Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis

ANTECEDENTES:

Óptimo tratamiento con antibióticos para la sepsis es imprescindible. La combinación de un antibiótico betalactámico con un antibiótico aminoglucósido puede proporcionar ciertas ventajas sobre la monoterapia con betalactámicos.

OBJETIVOS:

Los objetivos fueron comparar la monoterapia con beta lactámicos versus tratamiento de combinación de betalactámico aminoglucósido en pacientes con sepsis y para estimar la tasa de efectos adversos con cada régimen de tratamiento, incluyendo el desarrollo de la resistencia bacteriana a los antibióticos.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

En esta revisión actualizada, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (2013, Número 11), MEDLINE (1966 al 4 de noviembre de 2013); EMBASE (1980 a noviembre de 2013); LILACS (1982 hasta noviembre 2013 ), y las actas de congresos de la Conferencia Interciencia de Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia (1995 a 2013). Se examinaron las citas de todos los estudios identificados y se estableció contacto con todos los autores correspondientes. En la revisión anterior, se realizaron búsquedas en las bases de datos a julio de 2004.
Criterios de selección: Se incluyeron ensayos aleatorios y cuasialeatorios que comparaban cualquier monoterapia con betalactámicos versus cualquier combinación de un betalactámico con un aminoglucósido para la sepsis.
Recopilación y análisis de datos: El resultado primario fue la mortalidad por cualquier causa. Los resultados secundarios incluyeron el fracaso del tratamiento, sobreinfecciones y los eventos adversos. Dos revisores de forma independiente los datos recogidos. Se agruparon los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza del 95%) (IC mediante el modelo de efectos fijos. Se extrajeron los resultados mediante análisis por intención de tratar, siempre que sea posible.
Resultados principales: Se incluyeron 69 ensayos que asignaron al azar 7863 participantes. Veintidós ensayos compararon el mismo betalactámico en ambos brazos del estudio, mientras que los ensayos restantes compararon diferentes betalactámicos utilizando un betalactámico más amplio espectro en el brazo de monoterapia. En los ensayos que compararon el mismo betalactámico, se observó ninguna diferencia entre los grupos de estudio con respecto a la mortalidad por todas las causas (RR 0,97, IC del 95%: 0,73 a 1,30) y el fracaso clínico (RR 1,11, IC del 95%: 0,95 a 1,29). En los estudios que comparaban diferentes betalactámicos, se observó una tendencia de beneficio con la monoterapia para la mortalidad por todas las causas (RR 0,85, IC del 95%: 0,71 a 1,01) y una ventaja significativa para el fracaso clínico (RR 0,75, IC del 95%: 0,67 a 0,84). No surgió una disparidad significativa de subgrupos y análisis de sensibilidad, incluida la evaluación de los participantes con infección por Gram-negativos. El subgrupo de infecciones por Pseudomonas aeruginosa fue el poder suficiente para examinar los efectos. Resultados para la mortalidad fueron clasificados como de baja calidad de la evidencia principalmente como resultado de imprecisión. Resultados para el fracaso fueron clasificados como de muy baja calidad de las pruebas debido a lo indirecto de los resultados y posible sesgo de detección en los ensayos no cegados. No se detectaron diferencias en la tasa de desarrollo de resistencia. La nefrotoxicidad fue significativamente menos frecuente con la monoterapia (RR 0,30, IC del 95%: 0,23 a 0,39). No se encontró heterogeneidad para todas las comparaciones.
Se incluyeron un pequeño subconjunto de los estudios que abordan los participantes con infección por grampositivos, principalmente endocarditis. No se identificaron diferencias entre la monoterapia y el tratamiento combinado en estos estudios.
Conclusiones de los revisores: La adición de un aminoglucósido a betalactámicos para la sepsis debe desalentarse. Las tasas de mortalidad por todas las causas no se han modificado. El tratamiento de combinación conlleva un riesgo significativo de nefrotoxicidad.