CONTEXTE: Les personnes développant des thromboembolies veineuses (TEV) sont généralement traitées pendant cinq jours par héparine non fractionnée intraveineuse ou par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) par voie sous-cutanée, puis au moyen d'antagonistes de la vitamine K (AVK) pendant trois mois. Le traitement aux AVK nécessite des examens de laboratoire réguliers et comporte un risque de saignement ; certaines personnes présentent des contre-indications pour ce type de traitement. Le traitement par HBPM a été proposé comme option pour minimiser le risque de complications hémorragiques. Cet article est la deuxième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2001.
OBJECTIFS: L'objectif de cette revue était d'évaluer l'efficacité et l'innocuité du traitement à long terme (trois mois) au moyen d'HBPM par rapport à un traitement à long terme (trois mois) avec des AVK pour les TEV symptomatiques.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Pour cette mise à jour, le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a réalisé des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche en novembre 2016) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2016, numéro 10), le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a également réalisé des recherches dans des registres d'essais cliniques pour identifier des études en cours.
CRITÈRES DE SÉLECTION: Les essais contrôlés randomisés comparant l'HBPM par rapport aux AVK pour le traitement à long-terme (trois mois) des TEV symptomatiques. Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure ainsi que leur qualité méthodologique.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Les auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons résolu les désaccords par la discussion et effectué une méta-analyse en utilisant des modèles à effets fixes avec des rapports de cotes de Peto (RC de Peto) et des intervalles de confiance à 95 % (IC). Les critères de jugement d'intérêt étaient les récurrences des TEV, les hémorragies majeures, et la mortalité. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité globale des preuves étayant ces critères de jugement.
RÉSULTATS PRINCIPAUX: Seize essais, avec un total combiné de 3299 participants ont rempli nos critères d'inclusion. Conformément à l'approche GRADE, la qualité des preuves était modérée pour les récurrences des TEV, faible pour les hémorragies majeures, et modérée pour la mortalité. Nous avons rabaissé la qualité des preuves en raison des imprécisions (récurrences des TEV, mortalité) et du risque de biais et du manque de cohérence (hémorragies majeures).Nous n'avons trouvé aucune différence claire au niveau des récurrences des TEV entre l'HBPM et les AVK (RC de Peto 0,83, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,60 à 1,15 ; P = 0,27 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de qualité modérée). Nous avons trouvé moins de saignements avec l'HBPM par rapport aux AVK (RC de Peto 0,51, IC à 95 % 0,32 à 0,80 ; P = 0,004 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de faible qualité). Toutefois, dans la comparaison portant seulement sur les études de haute qualité, nous n'avons observé aucune différence claire au niveau des saignements entre l'HBPM et les AVK (RC de Peto 0,62, IC à 95 % 0,36 à 1,07 ; P = 0,08 ; 1872 participants ; sept études). Nous n'avons identifié aucune différence notable entre l'HBPM et les AVK en termes de mortalité (RC de Peto 1,08, IC à 95 % 0,75 à 1,56 ; P = 0,68 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de qualité modérée).
CONCLUSIONS DES AUTEURS: Des données de qualité modérée ne montrent aucune différence claire entre l'HBPM et les AVK dans la prévention des TEV symptomatiques et des décès après un épisode de TVP symptomatique. Des preuves de faible qualité suggèrent moins de cas d'hémorragies majeures avec l'HBPM par rapport aux AVK. Cependant, dans la comparaison portant seulement sur les études de haute qualité il n'y avait aucune différence claire entre l'HBPM et les AVK au niveau des saignements. Les HBPM peuvent faire office d'alternative pour certaines personnes, par exemple, celles résidant dans des zones géographiquement inaccessibles, celles qui ne sont pas en mesure de se rendre régulièrement dans des services ou ne souhaitent pas le faire, et celles ayant des contre-indications à la prise d'un AVK.
NOTES DE TRADUCTION: Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France
Depuis début des années nonante, il a été montré que les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) présente des avantages significatifs par rapport à l'héparine non fractionnée et les anticoagulants oraux à la fois pour le traitement et la prévention de la thrombose, non seulement chez les adultes, mais aussi chez les enfants. La présente revue a été fondée sur une «EMBASE», «Medline» et recherche 'PubMed », y compris la littérature publiée dans n'importe quelle langue depuis 1980 sur les HBPM dans les nouveau-nés, les nourrissons et les enfants. Elle comprenait des études pharmacocinétiques pédiatriques, l'utilisation des HBPM chez les enfants atteints de thrombose veineuse, l'administration HBPM chez les patients pédiatriques ayant subi un AVC ischémique, et son utilisation afin de prévenir la thromboembolie symptomatique chez les enfants à risque. Une augmentation du taux de l'utilisation hors AMM des HBPM chez les enfants a été signalée, en montrant que les HBPM offrent des avantages importants pour les enfants ayant des symptômes d'événements thromboemboliques veineux et l'accès des pauvres. Deux bien menées des études pharmacocinétiques dans ce groupe d'âge a montré que les nouveau-nés et les jeunes nourrissons ont besoin d'HBPM doses plus élevées que les enfants plus âgés pour atteindre les cibles anti-Xa, en raison d'une augmentation de la clairance vasculaire supplémentaire. Récurrentes thromboses symptomatiques sous HBPM surviennent chez environ 4% des enfants traités pour une thrombose veineuse, et dans 7% des enfants traités pour un AVC; saignement majeur a été documentée dans 3% des enfants atteints de thérapeutiques ciblées HBPM anti-Xa, tandis que les saignements mineurs a été signalé dans environ 23% des enfants recevant des doses soit thérapeutiques ou prophylactiques, respectivement. D'autres essais contrôlés randomisés sont recommandés pour évaluer la durée optimale et l'application des indications différentes HBPM chez les enfants.
Les personnes développant des thromboembolies veineuses (TEV) sont généralement traitées pendant cinq jours par héparine non fractionnée intraveineuse ou par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) par voie sous-cutanée, puis au moyen d'antagonistes de la vitamine K (AVK) pendant trois mois. Le traitement aux AVK nécessite des examens de laboratoire réguliers et comporte un risque de saignement ; certaines personnes présentent des contre-indications pour ce type de traitement. Le traitement par HBPM a été proposé comme option pour minimiser le risque de complications hémorragiques. Cet article est la deuxième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2001.
OBJECTIFS:
L'objectif de cette revue était d'évaluer l'efficacité et l'innocuité du traitement à long terme (trois mois) au moyen d'HBPM par rapport à un traitement à long terme (trois mois) avec des AVK pour les TEV symptomatiques.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE:
Pour cette mise à jour, le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a réalisé des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche en novembre 2016) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2016, numéro 10), le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a également réalisé des recherches dans des registres d'essais cliniques pour identifier des études en cours.
CRITÈRES DE SÉLECTION:
Les essais contrôlés randomisés comparant l'HBPM par rapport aux AVK pour le traitement à long-terme (trois mois) des TEV symptomatiques. Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure ainsi que leur qualité méthodologique.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES:
Les auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons résolu les désaccords par la discussion et effectué une méta-analyse en utilisant des modèles à effets fixes avec des rapports de cotes de Peto (RC de Peto) et des intervalles de confiance à 95 % (IC). Les critères de jugement d'intérêt étaient les récurrences des TEV, les hémorragies majeures, et la mortalité. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité globale des preuves étayant ces critères de jugement.
RÉSULTATS PRINCIPAUX:
Seize essais, avec un total combiné de 3299 participants ont rempli nos critères d'inclusion. Conformément à l'approche GRADE, la qualité des preuves était modérée pour les récurrences des TEV, faible pour les hémorragies majeures, et modérée pour la mortalité. Nous avons rabaissé la qualité des preuves en raison des imprécisions (récurrences des TEV, mortalité) et du risque de biais et du manque de cohérence (hémorragies majeures).Nous n'avons trouvé aucune différence claire au niveau des récurrences des TEV entre l'HBPM et les AVK (RC de Peto 0,83, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,60 à 1,15 ; P = 0,27 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de qualité modérée). Nous avons trouvé moins de saignements avec l'HBPM par rapport aux AVK (RC de Peto 0,51, IC à 95 % 0,32 à 0,80 ; P = 0,004 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de faible qualité). Toutefois, dans la comparaison portant seulement sur les études de haute qualité, nous n'avons observé aucune différence claire au niveau des saignements entre l'HBPM et les AVK (RC de Peto 0,62, IC à 95 % 0,36 à 1,07 ; P = 0,08 ; 1872 participants ; sept études). Nous n'avons identifié aucune différence notable entre l'HBPM et les AVK en termes de mortalité (RC de Peto 1,08, IC à 95 % 0,75 à 1,56 ; P = 0,68 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de qualité modérée).
CONCLUSIONS DES AUTEURS:
Des données de qualité modérée ne montrent aucune différence claire entre l'HBPM et les AVK dans la prévention des TEV symptomatiques et des décès après un épisode de TVP symptomatique. Des preuves de faible qualité suggèrent moins de cas d'hémorragies majeures avec l'HBPM par rapport aux AVK. Cependant, dans la comparaison portant seulement sur les études de haute qualité il n'y avait aucune différence claire entre l'HBPM et les AVK au niveau des saignements. Les HBPM peuvent faire office d'alternative pour certaines personnes, par exemple, celles résidant dans des zones géographiquement inaccessibles, celles qui ne sont pas en mesure de se rendre régulièrement dans des services ou ne souhaitent pas le faire, et celles ayant des contre-indications à la prise d'un AVK.
NOTES DE TRADUCTION:
Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France
