Factor Xa inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in patients with atrial fibrillation

CONTEXTE:

Le traitement anticoagulant avec antivitamines K (AVK) vise à prévenir les complications thromboemboliques et a été le traitement de choix pour la plupart des personnes souffrant de fibrillation auriculaire non valvulaire (AF) pendant de nombreuses décennies. Une nouvelle classe d'anticoagulants, les inhibiteurs du facteur Xa, semblent avoir plusieurs avantages pharmacologiques et pratique plus AVK.

OBJECTIFS:

Évaluer l'efficacité et l'innocuité du traitement par inhibiteurs contre AVK facteur Xa pour la prévention des événements emboliques cérébrales ou systémiques chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire.
Les méthodes de recherche: Nous avons cherché les essais registres du groupe Cochrane Stroke et le Heart Group Cochrane (Juin 2012), le Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, numéro 10), MEDLINE (de 1950 à Avril 2013) et EMBASE (1980 à Avril 2013). Dans un effort pour mieux identifier publiés, les essais non publiés et en cours, nous avons cherché les registres des essais et Google Scholar (Juillet 2012). Nous avons également projeté des listes de référence et contacté les sociétés pharmaceutiques, les auteurs et les commanditaires des essais publiés pertinents.

CRITÈRES DE SÉLECTION:

Les essais comparatifs randomisés qui ont comparé directement les effets du traitement à long terme (plus de quatre semaines) avec des inhibiteurs du facteur Xa et AVK pour la prévention de l'embolie cérébrale et systémique chez les patients atteints de FA. Nous avons inclus des patients avec ou sans antécédents d'AVC ou d'AIT.

COLLECTE ET ANALYSE DE DONNÉES:

Le critère principal d'efficacité était le critère composite de tous les AVC et d'autres événements emboliques systémiques. Deux auteurs ont évalué indépendamment la qualité des essais et le risque de partialité, et les données extraites. Nous avons calculé une estimation pondérée de l'effet du traitement typique à travers les essais utilisant l'odds ratio (OR) avec un intervalle de confiance de 95% (IC) au moyen d'un modèle à effets fixes. Toutefois, dans le cas d'hétérogénéité modérée ou élevée des effets du traitement, nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires de comparer les effets globaux de traitement et effectué une analyse de sensibilité prédéfinie à l'exclusion des études entièrement ouvert.

PRINCIPAUX RÉSULTATS:

Nous avons inclus les données de 42 084 participants randomisés dans 10 essais. Tous les participants avaient un diagnostic confirmé de la FA (ou de flutter auriculaire) et ont été jugés par le médecin de randomisation pour être admissibles à un traitement anticoagulant à long terme avec un AVK (warfarine), avec un objectif International Normalized Ratio (INR) de 2,0 à 3,0 dans la plupart les patients. Les essais inclus directement comparés warfarine à dose ajustée soit avec l'apixaban, betrixaban, darexaban, edoxaban, idraparinux ou rivaroxaban. Quatre essais étaient à double insu, cinq partiellement masqué (c'est-à différentes doses d'inhibiteur du facteur Xa administré en double aveugle et de la warfarine administrées open-label) et un était ouvert. La durée médiane de suivi était de 12 semaines à 1,9 années.
Le critère d'efficacité primaire composite de tous les AVC (ischémique et hémorragique fois) et des événements emboliques systémiques nerveux non centrales a été signalé dans neuf des études incluses (40 777 participants). Le traitement par un inhibiteur du facteur Xa a diminué de manière significative le nombre de courses et des événements emboliques systémiques par rapport à la warfarine à dose ajustée (OR 0,81, IC 95 de 0,72 à 0,91%). Nous avons également analysé les deux composantes de ce critère composite séparément: traitement avec un inhibiteur du facteur Xa a diminué significativement le nombre d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragiques (OR 0,78, IC 0,69 à 0,89 95%) et le nombre d'événements emboliques systémiques (OR 0,53, 95 % IC de 0,32 à 0,87).
Toutes les études incluses (42 078 participants) ont signalé le nombre de saignements majeurs. Le traitement par un inhibiteur du facteur Xa réduit de manière significative le nombre de saignements majeurs par rapport à la warfarine (OR 0,89, IC 95 0,81 au 0,98%). Il y avait, cependant, l'hétérogénéité statistiquement significatif et élevé (I ² = 81%) et une analyse en utilisant un modèle à effets aléatoires n'a pas montré une diminution statistiquement significative du nombre de saignements majeurs (OR 0,92, IC 95 de 0,63 à 1,34%). L'analyse de sensibilité prédéfinie à l'exclusion des études ouvertes ont montré que le traitement par un inhibiteur du facteur Xa réduit de manière significative le nombre de saignements majeurs par rapport à la warfarine (OR 0,84, IC 0,76 à 0,92 95%), mais l'hétérogénéité modérée a été encore observée (I ² = 65 %). Une analyse de sensibilité similaire en utilisant un modèle à effets aléatoires n'a pas montré une diminution statistiquement significative du nombre de saignements majeurs chez les patients traités avec des inhibiteurs de facteur Xa (OR 0,78, IC 95% 0,57 à 1,05). Une partie de l'hétérogénéité observée peut donc s'expliquer par le risque accru de saignements majeurs dans le groupe de traitement Xa de facteur dans l'étude ouverte de l'étiquette incluse unique, qui a étudié idraparinux. Autre hétérogénéité peut s'expliquer par des différences dans les risques de saignement de base dans les deux plus grandes épreuves de l'apixaban et le rivaroxaban que nous avons inclus dans cette revue.
Les données sur les hémorragies intracrâniennes (ICH) ont été signalés dans huit études (39 638 participants). Le traitement par un inhibiteur du facteur Xa réduit significativement le risque d'HIC par rapport à la warfarine (OR 0,56, IC 95% 0,45 à 0,70). Encore une fois, nous avons observé hétérogénéité statistiquement significative (I ² = 60%). L'analyse de sensibilité prédéfinie hors étude ouverte a montré que le traitement par un inhibiteur du facteur Xa réduit de manière significative le nombre de ICH par rapport à la warfarine (OR 0,51, IC 95 0,41 à 0,64%), sans aucun signe d'hétérogénéité statistique (I ² = 0%).
Le nombre de patients décédés de toute cause a été signalée dans six études (38 924 participants). Le traitement par un inhibiteur du facteur Xa réduit considérablement le nombre de décès toutes causes confondues par rapport à la warfarine (OR 0,88, IC 95% 0,81 à 0,97).
Conclusions des auteurs: Xa inhibiteurs du facteur réduit considérablement le nombre d'accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques par rapport à la warfarine chez les patients atteints de FA. Inhibiteurs du facteur Xa semblent aussi réduire le nombre de saignements majeurs et CISH par rapport à la warfarine, si la preuve d'une réduction des saignements majeurs est un peu moins robuste. Il n'existe actuellement pas de preuve concluante pour déterminer quel facteur inhibiteur de Xa est plus efficace et plus sûr pour le traitement anticoagulant à long terme des patients atteints de FA que des études tête-à-tête des différents inhibiteurs du facteur Xa n'ont pas encore été réalisées.