Les inhibiteurs oraux directs de la thrombine ou les inhibiteurs oraux du facteur Xa pour le traitement de la thrombose veineuse profonde

CONTEXTE:

La thrombose veineuse profonde (TVP) est une affection dans laquelle un caillot se forme dans les veines profondes, le plus souvent de la jambe. Elle se produit chez environ 1 personne sur 1 000. Si elle n'est pas traitée, le caillot peut se déplacer jusqu'aux poumons et entraîner une embolie pulmonaire (EP) potentiellement mortelle. Auparavant, une TVP était traitée par des anticoagulants, l'héparine ou les antagonistes de la vitamine K. Cependant, deux formes de nouveaux anticoagulants oraux ont été développées : les inhibiteurs directs de la thrombine par voie orale (IDT) et les inhibiteurs du facteur Xa par voie orale. Les nouveaux médicaments ont des caractéristiques qui pourraient être plus favorables que le traitement conventionnel, notamment l'administration par voie orale, un effet prévisible, l'absence de surveillance régulière ou d'adaptation de dose et peu d'interactions médicamenteuses connues. À ce jour, aucune revue Cochrane n'a mesuré l'efficacité et l'innocuité de ces médicaments dans le traitement de la TVP.

OBJECTIFS:

Évaluer l'efficacité d'un traitement par IDT par voie orale et des inhibiteurs du facteur Xa par voie orale pour le traitement de la TVP.

STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE:

Le coordinateur des recherches d'essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière recherche en janvier 2015) et le registre Cochrane des essais (dernière recherche en janvier 2015). Nous avons effectué des recherches dans les bases de données d'essais cliniques pour obtenir des informations sur des études en cours ou non publiées et dans les références bibliographiques des articles pertinents trouvés par des recherches électroniques afin d'obtenir des références supplémentaires.

CRITÈRES DE SÉLECTION:

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés dans lesquels les patients présentant une TVP confirmée par des techniques d'imagerie standard, étaient assignés pour recevoir un IDT par voie orale ou un inhibiteur du facteur Xa par voie orale pour le traitement de la TVP.

RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES:

Deux auteurs de la revue (LR, JM) ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais dans les essais. Les désaccords ont été résolus par la discussion avec le troisième auteur de la revue (PK). Nous avons effectué des méta-analyses lorsque nous avons considéré que l'hétérogénéité était faible. Les deux critères de jugement principaux étaient la récidive de thromboembolisme veineux (TVE) et l'EP. Les autres critères de jugement incluaient la mortalité toutes causes et les saignements majeurs. Nous avons calculé tous les critères de jugement en utilisant le rapport des cotes (RC) avec un intervalle de confiance (IC) à 95 %.

RÉSULTATS PRINCIPAUX:

Nous avons inclus 11 essais contrôlés randomisés totalisant 27 945 participants. Trois études avaient testé des IDT oraux (deux le dabigatran et un le ximélagatran), tandis que huit avaient testé des inhibiteurs du facteur Xa oraux (quatre le rivaroxaban, deux l'apixaban et deux l'édoxaban). Nous avons considéré que toutes les études incluses étaient de bonne qualité méthodologique et généralement à faible risque de biais. La qualité des preuves a été généralement considérée comme élevée car les critères de jugement étaient appréciables directement et les estimations de l'effet étaient cohérentes et précises, comme les intervalles de confiance étroits autour des RC le reflètent. Une méta-analyse de trois études (7 596 participants) comparant les IDT par voie orale avec des groupes traités par anticoagulant standard n'a montré aucune différence dans les taux de récidive de TEV (RC 1,09 ; IC à 95 % 0,80 à 1,49), de récidive de TVP (RC 1,08 ; IC à 95 % 0,74 à 1,58), d'EP mortelle (RC 1,00 ; IC à 95 % 0,27 à 3,70), d'EP non mortelle (RC 1,12 ; IC à 95 % 0,66 à 1,90) ou de mortalité toutes causes (RC 0,84, IC à 95 % 0,62 à 1,15). Cependant, les IDT par voie orale étaient associés à une baisse des saignements (RC 0,68 ; IC à 95 % 0,47 à 0,98). Une méta-analyse de huit études (16 356 participants) comparant des inhibiteurs oraux du facteur Xa avec un traitement anticoagulant standard a montré un taux similaire de récidive de TEV entre les deux traitements (RC 0,89 ; IC à 95 % 0,73 à 1,07). Les inhibiteurs du facteur Xa oraux étaient associés à un taux plus faible de TVP récurrente (RC 0,75 ; IC à 95 % 0,57 à 0,98). Cependant, il s'agissait d'une association faible, fortement dépendante d'une étude. Les taux d'EP mortelle (RC 1,20 ; IC à 95 % 0,71 à 2,03), d'EP non mortelle (RC 0,94 ; IC à 95 % 0,68 à 1,28) et de mortalité toutes causes (RC 0,84, IC à 95 % de 0,64 à 1,11) étaient similaires entre les deux groupes de traitement. Les inhibiteurs du facteur Xa par voie orale étaient également associés à une diminution des saignements (RC 0,57 ; IC à 95 % 0,43 à 0,76). Aucune des études incluses ne mesurait le syndrome post-thrombotique ou la qualité de vie liée à la santé.

CONCLUSIONS DES AUTEURS:

Les nouveaux anticoagulants oraux tels que les IDT et les inhibiteurs du facteur Xa pourraient être une alternative efficace et sûre pour le traitement anticoagulant standard d'une TVP aiguë.

NOTES DE TRADUCTION:

Traduction réalisée par Cochrane France