Community‐based intervention packages for reducing maternal and neonatal morbidity and mortality and improving neonatal outcomes

ANTECEDENTES:

Aunque las tasas de mortalidad materna, infantil e infantil por debajo de cinco años en los países en desarrollo han disminuido significativamente en las últimas dos o tres décadas, las tasas de mortalidad neonatal han disminuido mucho más lentamente. Aunque se reconoce que casi la mitad de las muertes neonatales se pueden evitar con el incremento de la implementación de las intervenciones disponibles basadas en la evidencia como la inmunización con toxoide tetánico a las madres; la atención limpia y capacitada del parto; la reanimación neonatal; lactancia materna exclusiva; la atención limpia del cordón umbilical; el tratamiento de las infecciones en los recién nacidos, muchos requieren servicios institucionales y de extensión. También se ha señalado que una proporción significativa de esta mortalidad y morbilidad se podría abordar con el desarrollo de paquetes de intervenciones comunitarias que al mismo tiempo se complementen con el desarrollo y el fortalecimiento de los vínculos con los sistemas locales de salud. Algunos de los estudios comunitarios recientes de intervenciones dirigidas a las mujeres en edad reproductiva han mostrado repercusiones variables sobre los resultados maternos, por lo que es incierto si estas estrategias tienen beneficios consistentes a través del proceso continuo de la atención materna y neonatal.

OBJETIVOS:

Evaluar la efectividad de los paquetes de intervención comunitaria para reducir la morbilidad y la mortalidad materna y neonatal; y mejorar los resultados neonatales.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (enero 2010), World Bank's JOLIS (12 enero 2010), BLDS at IDS and IDEAS database of unpublished working papers (12 enero 2010), Google y Google Scholar (12 enero 2010).

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Todos los ensayos prospectivos aleatorios y cuasiexperimentales que evalúan la efectividad de los paquetes de intervención comunitaria para reducir la mortalidad y la morbilidad materna y neonatal; y mejorar los resultados neonatales.

OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.

RESULTADOS PRINCIPALES:

La revisión incluyó 18 ensayos grupales aleatorios/cuasialeatorios, lo que abarca una amplia variedad de paquetes de intervención, incluidos dos subconjuntos de un ensayo. Los datos de estos ensayos se incorporaron mediante el método de la varianza inversa genérica, en el que se utilizaron los logaritmos de las estimaciones del cociente de riesgos junto con el error estándar de los logaritmos de las estimaciones del cociente de riesgos. La presente revisión no mostró una reducción de la mortalidad materna (cociente de riesgos [CR] 0,77; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,59 a 1,02; efectos aleatorios [diez estudios, n = 144 956]; I² = 39%; valor de p = 0,10). Sin embargo, se observó una reducción significativa en la morbilidad materna (CR 0,75; IC del 95%: 0,61 a 0,92; efectos aleatorios [cuatro estudios, n = 138 290]; I² = 28%); la mortalidad neonatal (CR 0,76; IC del 95%: 0,68 a 0,84; efectos aleatorios [12 estudios, n = 136 425]; I² = 69%; valor de p < 0,001); los mortinatos (CR 0,84; IC del 95%: 0,74 a 0,97; efectos aleatorios [11 estudios, n = 113 821]; I² = 66%; valor de p = 0,001) y la mortalidad perinatal (CR 0,80; IC del 95%: 0,71 a 0,91; efectos aleatorios [diez estudios, n = 110 291]; I² = 82%; valor de p < 0,001) como consecuencia de la implementación de los paquetes de atención de intervención comunitaria. También aumentaron en un 40% las referencias a instituciones de salud por complicaciones relacionadas con el embarazo (CR 1,40; IC del 95%: 1,19 a 1,65; efectos fijos [dos estudios, n = 22 800]; I² = 0%; valor de p = 0,76) y mejoraron en 94% las tasas de lactancia materna temprana (CR 1,94; IC del 95%: 1,56 a 2,42; efectos aleatorios [seis estudios, n = 20 627]; I² = 97%; valor de p < 0,001). Los resultados primarios se evaluaron en busca de sesgo de publicación, pero no se observó asimetría en el gráfico en embudo (funnel plot).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:

La presente revisión ofrece pruebas alentadoras del valor de integrar la atención materna y neonatal en ámbitos comunitarios mediante varias intervenciones que se pueden agrupar de forma efectiva para su administración a través de una variedad de trabajadores de salud comunitarios y grupos de promoción de salud. Aunque no se puede negar la importancia de la administración capacitada y de los servicios institucionales para la atención materna y neonatal, hay pruebas suficientes para aumentar la atención comunitaria a través de paquetes que puedan ser administrados por una variedad de trabajadores comunitarios.