Mastectomía profiláctica para la prevención del cáncer de mama

CONTEXTE:

Les récentes avancées des connaissances concernant la base génétique du cancer du sein ont suscité un intérêt accru envers la mastectomie prophylactique (MP) en tant que méthode de prévention du cancer du sein.

OBJECTIFS:

(i) Déterminer si la mastectomie prophylactique réduit le taux de mortalité toutes causes confondues chez les femmes qui n'ont jamais eu de cancer du sein auparavant et chez les femmes qui présentent des antécédents de cancer d'un seul sein et (ii) examiner l'effet de la mastectomie prophylactique sur d'autres critères de jugement, notamment l'incidence du cancer du sein, la mortalité par cancer du sein, la survie sans maladie, la morbidité physique et les résultats psychosociaux.

STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE:

Nous avons consulté le registre Cochrane central des essais contrôlés (CENTRAL, 2002), MEDLINE et Cancerlit (1966 à juin 2006), EMBASE (1974 à juin 2006), ainsi que le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP) (jusqu'en juin 2006). Les études en anglais ont été incluses.

CRITÈRES DE SÉLECTION:

Les participantes étaient des femmes présentant un risque de cancer d'au moins un sein. Les interventions incluaient toutes les catégories de mastectomies pratiquées dans le but de prévenir le cancer du sein.

RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES:

Au moins deux auteurs ont résumé les données de manière indépendante. Les données ont été résumées de manière descriptive ; aucune méta-analyse quantitative n'a pu être réalisée en raison de l'hétérogénéité des plans d'étude et de l'insuffisance de la notification. Les données ont été analysées séparément pour la mastectomie bilatérale prophylactique (MBP) et la mastectomie controlatérale prophylactique (MCP).

RÉSULTATS PRINCIPAUX:

Les 39 études incluses étaient des études observationnelles qui présentaient certaines limitations méthodologiques ; aucun essai randomisé n'a été identifié. Les études rapportaient les données de 7 384 femmes présentant un large éventail de facteurs de risque de cancer du sein et ayant subi une MP.Les études évaluant l'incidence du cancer du sein et/ou la mortalité spécifique à la maladie rapportaient des réductions après une MBP, en particulier chez les patientes présentant des mutations des gènes BRCA1/2. Pour la MCP, les études rapportaient toutes une réduction de l'incidence du cancer du sein controlatéral, mais des résultats divergents concernant l'amélioration de la survie spécifique à la maladie. Une seule étude avait tenté de contrôler l'effet des multiples différences entre les groupes expérimentaux et ne rapportait aucun avantage associé à la MCP en matière de survie globale à 15 ans. Une autre étude rapportait une amélioration significative de la survie après la MCP, mais l'effet de la MCP sur la mortalité toutes causes confondues n'était plus significatif après un ajustement tenant compte de l'ovariectomie bilatérale prophylactique.Seize études évaluaient des mesures psychosociales ; la plupart rapportaient des niveaux de satisfaction élevés chez les femmes ayant décidé de se soumettre à une MP, mais une satisfaction plus variable concernant les résultats esthétiques. L'inquiétude relative au cancer présentait une diminution significative après la MBP par rapport au niveau d'inquiétude à l'inclusion et à celui des groupes qui optaient pour une surveillance plutôt que pour une MBP.Des séries de cas documentant les événements indésirables associés à une MP avec ou sans reconstruction rapportaient des taux de nouvelles opérations non planifiées allant de 4 % chez les femmes n'ayant pas fait l'objet d'une reconstruction à 49 % chez les femmes ayant subi une reconstruction.

CONCLUSIONS DES AUTEURS:

Seize études ont été publiées depuis la dernière version de la revue sans toutefois modifier nos conclusions. Bien que les études observationnelles publiées aient démontré l'efficacité de la MBP pour réduire l'incidence du cancer du sein et la mortalité associée, des études prospectives plus rigoureuses sont nécessaires (de préférence sous forme d'essais randomisés). La MBP devrait être uniquement envisagée chez les femmes présentant un risque très élevé de cancer du sein. Les preuves sont insuffisantes concernant l'efficacité de la MCP pour améliorer la survie, et des études contrôlant les multiples facteurs de confusion sont nécessaires.