Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer.

ANTECEDENTES:

El cáncer de mama es el cáncer más común y la segunda causa más común de muerte por cáncer entre las mujeres europeas en América del Norte y del Oeste. Los recientes avances en la comprensión de la base genética del cáncer de mama, junto con el aumento de las tasas de incidencia, han dado lugar a un mayor interés en la mastectomía profiláctica como un método de prevención del cáncer de mama, particularmente en aquellos con susceptibilidad familiar.

OBJETIVOS:

El objetivo principal fue determinar si la mastectomía profiláctica reduce la muerte por cualquier causa en las mujeres que nunca han tenido cáncer de mama y en mujeres con antecedentes de cáncer de mama en una mama. El objetivo secundario fue examinar el efecto de la mastectomía profiláctica en otros parámetros, incluyendo la incidencia de cáncer de mama, la mortalidad por cáncer de mama, la supervivencia libre de enfermedad, la morbilidad física y los resultados psicosociales.
Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas electrónicas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Cancerlit y en el Science Citation Index.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Los criterios de inclusión fueron estudios en Inglés de cualquier tipo, incluido ensayos aleatorizados o no aleatorizados controlados, estudios de cohortes, estudios de casos y controles, y series de casos con al menos diez participantes. Los participantes incluyeron a mujeres con riesgo de cáncer de mama en al menos uno de sus pechos. Las intervenciones incluyeron todos los tipos de mastectomía realizado con la finalidad de prevenir el cáncer de mama, incluyendo mastectomía subcutánea, mastectomía total o simple, mastectomía radical modificada, y la mastectomía radical.
Recopilación y análisis de datos: información sobre pacientes, intervenciones, métodos y resultados se obtuvo, al menos dos revisores independientes. La calidad metodológica se evaluó sobre la base de qué tan bien cada estudio minimiza el potencial sesgo de selección, el sesgo de realización, sesgo de detección y sesgo de deserción. Los datos de cada estudio se resumieron en forma descriptiva; metanálisis cuantitativo no fue factible debido a la heterogeneidad de los diseños de los estudios y la información insuficiente. Los datos se analizaron por separado para la mastectomía bilateral profiláctica (BPM) y la mastectomía profiláctica contralateral (CPM).
Resultados principales Veintitrés estudios, entre ellos más de 4.000 pacientes, cumplieron los criterios de inclusión. No se encontraron ensayos aleatorios o no aleatorios controlados. La mayoría de los estudios eran o series de casos o estudios de cohortes. Todos los estudios tuvieron limitaciones metodológicas, con la fuente más común de sesgo potencial de ser diferencias sistemáticas entre los grupos de intervención y de comparación que podrían estar asociados con un resultado en particular. Trece estudios evaluaron la efectividad de las BPM. Ningún estudio evaluó la mortalidad por cualquier causa después de BPM. Todos los estudios que informaron sobre la incidencia de cáncer de mama y la mortalidad específica de la enfermedad informaron reducciones después de BPM. Nueve estudios evaluaron las medidas psicosociales; la mayoría informó altos niveles de satisfacción con la decisión de tener una mastectomía profiláctica (PM), pero la satisfacción más variable con resultados cosméticos. Sólo un estudio evaluó la satisfacción con el apoyo psicológico proporcionado por el personal de salud durante el asesoramiento de riesgos y demostró que más mujeres se mostraron insatisfechos que satisfechos con el apoyo que recibieron en el entorno médico. La preocupación sobre el cáncer de mama se redujo significativamente después de la BPM en comparación con los niveles de preocupación iniciales y para los grupos que optaron por reconocimiento en lugar de BPM. Tres estudios informaron la imagen corporal / sentimientos de los resultados de feminidad, y todos reportaron que una minoría importante (alrededor del 20%) informaron BPM tuvo efectos adversos en esos dominios. Seis estudios evaluaron la mastectomía profiláctica contralateral. Los estudios informaron consistentemente reducciones en la incidencia de cáncer de mama contralateral, pero fueron inconsistentes acerca de las mejoras en la supervivencia específica de la enfermedad. Sólo un estudio intentó controlar varias diferencias entre los grupos de intervención, y este estudio no mostró ninguna ventaja de supervivencia global de CPM a los 15 años. Dos series de casos se centraron exclusivamente en los eventos adversos de la mastectomía profiláctica con reconstrucción y ambas informaron tasas de nuevas operaciones imprevistas del 30% al 49%.
Conclusiones de los revisores: Aunque los estudios observacionales publicados demostraron que la BPM fue eficaz en la reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer de mama, se necesitan estudios prospectivos más rigurosos (idealmente, ensayos aleatorios). Los estudios deben tener una duración suficiente y tomar mejores intentos de controlar los sesgos de selección para llegar a una mejor estimación de la reducción de riesgos. El estado de la ciencia está lejos de ser exacta para predecir quién tendrá o que morirán de cáncer de mama. Según una estimación, la mayoría de las mujeres consideradas de alto riesgo por antecedentes familiares (pero no necesariamente BRCA 1 o 2 portadores de mutaciones) que se sometieron a estos procedimientos no habría muerto por cáncer de mama, incluso sin cirugía profiláctica. Por lo tanto, las mujeres tienen que entender que este procedimiento debe ser considerado sólo entre aquellas con alto riesgo de la enfermedad. Para las mujeres que ya habían sido diagnosticados con un tumor primario, los datos fueron particularmente escasos para las indicaciones de la mastectomía profiláctica contralateral. Si bien parecía que la mastectomía contralateral puede reducir la incidencia de cáncer en la mama contralateral, no había pruebas suficientes acerca de si, y para los que, CPM realmente mejoró la supervivencia. Morbilidad física no es raro que después de PM, y muchas mujeres se sometieron a nuevas operaciones imprevistas (por lo general debido a problemas con la reconstrucción); Sin embargo, es necesario actualizar estos datos para reflejar los cambios en los procedimientos quirúrgicos y la reconstrucción. En cuanto a los resultados psicosociales, las mujeres generalmente reportaron satisfacción con su decisión de tener PM pero reportaron menos satisfacción constante de los resultados cosméticos, con menor satisfacción con frecuencia debido a complicaciones quirúrgicas. Por lo tanto, la morbilidad física y complicaciones quirúrgicas postoperatorias eran áreas que deben ser considerados al momento de decidir sobre PM. En relación con el bienestar emocional, la mayoría de las mujeres se recuperaron bien después de la operación, información reducidas preocupación por el cáncer y mostrando reducción de la morbilidad psicológica de sus medidas de referencia; excepciones también se han observado. De los resultados psicosociales medidos, la imagen corporal y sentimientos de feminidad fueron los más afectados.