IMPORTANCIA: Las guías actuales recomiendan una dosis intravenosa en bolo de un inhibidor de la bomba de protones (IBP), seguido de infusión continua de IBP después de la terapia endoscópica en pacientes con úlceras sangrantes de alto riesgo. La sustitución de la terapia con IBP intermitente, si es igualmente eficaz que la terapia de bolo más infusión continua de IBP, disminuiría la dosis de IBP, los costos y el uso de recursos.
OBJETIVO: Comparar la terapia con IBP intermitente con la actualmente recomendada de bolo más infusión continua de IBP para la reducción de resangrado de la úlcera.
FUENTES DE DATOS: Las búsquedas incluyeron MEDLINE, EMBASE y el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados a través de bases de datos de diciembre de 2013; resúmenes de reuniones estadounidenses y europeas de gastroenterología desde 2009 a 2013; y bibliografías de las revisiones sistemáticas.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: estudios aleatorios de pacientes con úlceras hemorrágicas de alto riesgo (sangrado activo, vasos visibles no sangrantes y coágulos adherentes) tratados endoscópicamente, que compararon dosis intermitentes de IBP y el régimen actualmente recomendado (dosis en bolo intravenoso de 80 mg de un IBP seguido de una infusión de 8 mg/h durante 72 horas).
EXTRACCIÓN DE DATOS Y SÍNTESIS: Se realizaron la extracción de datos duplicados independiente y la evaluación de riesgo de sesgo. Los datos se agruparon mediante un modelo de efectos fijos o un modelo de efectos aleatorios si la heterogeneidad estadística estaba presente.
PRINCIPALES RESULTADOS Y MEDIDAS: El resultado primario fue el resangrado dentro de 7 días plazo; resultados adicionales predefinidos incluyen resangrado dentro de los 3 y 30 días siguientes, la necesidad de una intervención urgente, mortalidad, transfusión de glóbulos rojos, y la duración de la estancia hospitalaria. La hipótesis principal, definida antes de iniciar la revisión de la literatura, era que el uso intermitente de IBP no fuera inferior al régimen bolo más infusión continua de IBP, con un margen de no inferioridad predefinido como una diferencia de riesgo absoluto del 3%.
RESULTADOS: La tasa de riesgo de resangrado dentro de 7 días plazo para IBP intermitente vs IBP en bolo más infusión continua fue de 0,72 (límite superior de 1-sided 95% IC, 0,97) y la diferencia de riesgo absoluto fue -2,64% (límite superior de 1-sided, IC del 95%, -0,28%, lo cual está muy por debajo del margen de no inferioridad predefinido de 3%). Los cocientes de riesgo para resangrado dentro de los 30 días y 3 días, la mortalidad y las intervenciones urgentes eran menos de 1 y diferencias de medias para la transfusión de sangre y la duración de la estancia hospitalaria fueron de menos de 0, lo que indica que ningún resumen mostró un aumento del riesgo con la terapia intermitente. Los límites superiores del intervalo de confianza del 95% para las diferencias de riesgo absoluto fueron menos de 1,50% para todos los resultados de resangrado predefinidos.
CONCLUSIONES Y RELEVANCIA: La terapia con IBP intermitente es comparable con el régimen recomendado actualmente de bolo intravenoso más infusión continua de IBP en pacientes con úlceras hemorrágicas de alto riesgo tratados endoscópicamente. Las guías actuales debieran ser revisadas para recomendar el tratamiento con IBP intermitente.
ANTECEDENTES: El resangrado por úlcera péptica (RUP) por lo general ocurre dentro de los tres días siguientes a la hemostasia endoscópica. Sin embargo, datos recientes sugieren cada vez más la aparición de resangrado tardío.
OBJETIVO: Caracterizar mejor el calendario de RUP (Forrest Ia a IIb) tras una hemostasia endoscópica inicial exitosa.
MÉTODOS: Una búsqueda exhaustiva de la literatura (1989 a 2013), con referencias cruzadas, se llevó a cabo para identificar ensayos controlados aleatorios (ECA) pertinentes. Se incluyeron pacientes que reciben altas dosis de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en infusión luego de una exitosa hemostasia endoscópica moderna. Un análisis de sensibilidad incluyó a todo paciente que recibiera dosis de IBP >40 mg al día. El resultado principal fue el resangrado a 30 días, sin embargo también se reportan promedios ponderados en t = tres, siete, 14 y 28 a 30 días.
RESULTADOS: De 756 citas, se incluyeron seis ECA (561 pacientes; 58,5% a 89,5% hombres; 55,3 a 67,5 años). Entre los pacientes que recibieron dosis altas de IBP (cinco ECA [393 pacientes]), 11,5% (IC del 95%: 8,4% a 14,7%) experimentaron resangrado, el 55,6% (IC del 95%: 41,1% a 70,1%) resangró en un plazo de tres días, el 20% (IC del 95%: 8,3% a 31,7%) entre cuatro y siete días, el 17,8% (IC del 95%: 6,6% a 28,9%) entre ocho a 14 días, y el 6,7% (IC del 95%: 0% a 14%) entre 15 a 28 a 30 días. Utilizando el umbral inferior de la dosificación PPI, las tasas respectivas similares fueron 14,4% (IC del 95%: 11,5% a 17,3%) global, con tasas de intervalo de 39,5% (IC del 95%: 28,9% a 50,15%), 34,6% (IC del 95%: 24,2 % a 44,9%), 19,7% (IC del 95% 11% a 28,4%) y 6,2% (IC del 95%: 0,95% a 11,5%). Una revisión cualitativa de las características de los pacientes, limitada por el pequeño tamaño de la muestra, el posible sesgo y el estudio de la heterogeneidad, sugirió que aumentó la comorbilidad del paciente, y el uso post-endoscópico de una menor dosis de PPI podría predecir un resangrado tardío.
CONCLUSIÓN: En pacientes con RUP de alto riesgo sometidos a una hemostasia endoscópica exitosa, la mayoría presenta resangrado dentro de tres días, y muchos presentan resangrado tardío. Se necesita investigación adicional para predecir mejor ese resultado.
ANTECEDENTES: El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) mejora los resultados clínicos en pacientes con hemorragia por úlcera péptica. Sin embargo, la dosis óptima y la vía de administración de los IBP sigue siendo controvertido.
OBJETIVOS: Evaluar la eficacia de los diferentes regímenes de los IBP en el tratamiento de la úlcera péptica aguda sangrado utilizando pruebas de comparación directa ensayos controlados aleatorios (ECA).
Nuestra intención era específicamente para evaluar el efecto diferencial de la dosis y vía de administración de los IBP sobre la mortalidad, las nuevas hemorragias, la intervención quirúrgica, el tratamiento adicional hemostático endoscópico (EHT), duración de la estancia hospitalaria, necesidad de transfusión y los eventos adversos.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library 2010, número 3), MEDLINE y EMBASE (desde su inicio hasta septiembre de 2010) y resúmenes de los principales congresos de gastroenterología (enero 2000 hasta septiembre 2010), sin restricciones de idioma. Se estableció contacto con los investigadores originales para solicitar los datos faltantes.
Criterios de selección ECA que compararon al menos dos regímenes diferentes de la misma o un IBP diferente en los pacientes con hemorragia por úlcera péptica aguda, diagnosticados por endoscopia.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores seleccionaron los estudios de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se sintetizaron los datos mediante el método de efectos aleatorios de Mantel-Haenszel y realizamos meta-regresión multivariante con permutaciones aleatorios basados en la simulación de Monte Carlo. Medimos la heterogeneidad con la estadística I² y la prueba Cochrane Q y evaluó el sesgo de publicación con gráficos en embudo y la prueba de Egger. Se calificó la calidad general de las pruebas utilizando el enfoque GRADE.
Resultados principales: Veintidós ECA se incluyeron; riesgo de sesgo fue alto en 17 y poco clara en 5. El análisis principal incluyó 13 estudios (1.716 pacientes) que compararon los regímenes de "altas" de dosis (72 horas de dosis acumulativa> 600 mg de IBP por vía intravenosa) a otras dosis; no hubo heterogeneidad significativa para cualquier resultado clínico. Encontramos evidencia de baja calidad que no excluye una posible reducción o aumento de la mortalidad, las nuevas hemorragias, intervenciones quirúrgicas o tratamiento hemostático endoscópico (EHT) con regímenes de dosis "altas". Para la mortalidad, riesgo relativo combinado (RR) fue de 0,85 (95% intervalo de confianza (IC) 0,47 a 1,54); diferencia de riesgo agrupada (RD) fue 0 más muertes por cada 100 pacientes tratados con dosis de "alto" (IC del 95% desde el 1 de menos a 2 más muertes por cada 100 tratados). Para resangrado, RR combinado fue (IC del 95%: 0,96 a 1,67) 1,27; agrupada RD era 2 más eventos de nuevas hemorragias por cada 100 pacientes tratados con dosis de "alto" (IC del 95% a partir de 0 a menos 5 más eventos de nuevas hemorragias por 100 tratados). Para las intervenciones quirúrgicas, RR combinado fue (IC del 95%: 0,63 a 2,77) 1,33; agrupada RD fue de 1 intervención quirúrgica más por cada 100 pacientes tratados con dosis de "alto" (IC del 95% desde el 1 de menos de 2 más intervenciones quirúrgicas por 100 tratados). Para más EHT, RR combinado fue 1,39 (IC del 95%: 0,88 a 2.18), agrupado RD era 2 más eventos por 100 pacientes tratados con dosis de "alto" PPI (IC del 95% desde el 1 de menos a 5 más eventos por cada 100 tratados). Encontramos pruebas de calidad moderada sugiere ninguna diferencia importante entre los dos regímenes en cuanto a duración de la estancia hospitalaria (diferencia de medias (DM) 0,26 días; IC del 95%: -0,08 a 0,6 días), o la necesidad de transfusión de sangre (DM 0,05 unidades; IC del 95% -0,21-,3 unidades). No había evidencia visual y estadístico de "inversa" sesgo de publicación para la mortalidad (falta estudios pequeños con resultados favorables para la dosis "alta"), pero no para cualquier otro resultado. Los resultados fueron similares para todos los análisis de subgrupos (de acuerdo con el riesgo de sesgo, la ubicación geográfica, la vía de administración de regímenes de dosis no "altos", infusión continua versus la administración en bolo para el grupo no "alta" regímenes que intravenosa), análisis de sensibilidad ( restricción a los pacientes que tenían EHT para estigmas de alto riesgo, el uso de diferentes umbrales de dosis para los regímenes comparativos) y análisis post hoc (inclusión de todos los estudios (N = 22) que comparó al menos dos PPI regímenes con diferentes dosis acumulativas 72 horas; la restricción de el análisis previo de los pacientes que tenían EHT para alta estigmas de riesgo). Análisis de metarregresión no mostró asociación estadísticamente significativa entre el efecto del tratamiento (para los resultados de mortalidad, nuevas hemorragias e intervención quirúrgica) y los tres factores a nivel de estudio que fueron evaluados (ubicación geográfica (Asia frente no Asia), la vía de administración de los IBP (intravenosa versus oral), la relación dentro del estudio entre las 72-horas dosis acumuladas de los dos regímenes PPI).
Conclusiones de los revisores: No hay pruebas suficientes para concluir la superioridad, inferioridad o equivalencia de tratamiento con IBP alta dosis en dosis más bajas de hemorragia por úlcera péptica.
Las guías actuales recomiendan una dosis intravenosa en bolo de un inhibidor de la bomba de protones (IBP), seguido de infusión continua de IBP después de la terapia endoscópica en pacientes con úlceras sangrantes de alto riesgo. La sustitución de la terapia con IBP intermitente, si es igualmente eficaz que la terapia de bolo más infusión continua de IBP, disminuiría la dosis de IBP, los costos y el uso de recursos.
OBJETIVO:
Comparar la terapia con IBP intermitente con la actualmente recomendada de bolo más infusión continua de IBP para la reducción de resangrado de la úlcera.
FUENTES DE DATOS:
Las búsquedas incluyeron MEDLINE, EMBASE y el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados a través de bases de datos de diciembre de 2013; resúmenes de reuniones estadounidenses y europeas de gastroenterología desde 2009 a 2013; y bibliografías de las revisiones sistemáticas.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS:
estudios aleatorios de pacientes con úlceras hemorrágicas de alto riesgo (sangrado activo, vasos visibles no sangrantes y coágulos adherentes) tratados endoscópicamente, que compararon dosis intermitentes de IBP y el régimen actualmente recomendado (dosis en bolo intravenoso de 80 mg de un IBP seguido de una infusión de 8 mg/h durante 72 horas).
EXTRACCIÓN DE DATOS Y SÍNTESIS:
Se realizaron la extracción de datos duplicados independiente y la evaluación de riesgo de sesgo. Los datos se agruparon mediante un modelo de efectos fijos o un modelo de efectos aleatorios si la heterogeneidad estadística estaba presente.
PRINCIPALES RESULTADOS Y MEDIDAS:
El resultado primario fue el resangrado dentro de 7 días plazo; resultados adicionales predefinidos incluyen resangrado dentro de los 3 y 30 días siguientes, la necesidad de una intervención urgente, mortalidad, transfusión de glóbulos rojos, y la duración de la estancia hospitalaria. La hipótesis principal, definida antes de iniciar la revisión de la literatura, era que el uso intermitente de IBP no fuera inferior al régimen bolo más infusión continua de IBP, con un margen de no inferioridad predefinido como una diferencia de riesgo absoluto del 3%.
RESULTADOS:
La tasa de riesgo de resangrado dentro de 7 días plazo para IBP intermitente vs IBP en bolo más infusión continua fue de 0,72 (límite superior de 1-sided 95% IC, 0,97) y la diferencia de riesgo absoluto fue -2,64% (límite superior de 1-sided, IC del 95%, -0,28%, lo cual está muy por debajo del margen de no inferioridad predefinido de 3%). Los cocientes de riesgo para resangrado dentro de los 30 días y 3 días, la mortalidad y las intervenciones urgentes eran menos de 1 y diferencias de medias para la transfusión de sangre y la duración de la estancia hospitalaria fueron de menos de 0, lo que indica que ningún resumen mostró un aumento del riesgo con la terapia intermitente. Los límites superiores del intervalo de confianza del 95% para las diferencias de riesgo absoluto fueron menos de 1,50% para todos los resultados de resangrado predefinidos.
CONCLUSIONES Y RELEVANCIA:
La terapia con IBP intermitente es comparable con el régimen recomendado actualmente de bolo intravenoso más infusión continua de IBP en pacientes con úlceras hemorrágicas de alto riesgo tratados endoscópicamente. Las guías actuales debieran ser revisadas para recomendar el tratamiento con IBP intermitente.
