Comparison of different regimens of proton pump inhibitors for acute peptic ulcer bleeding

ANTECEDENTES:

El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) mejora los resultados clínicos en pacientes con hemorragia por úlcera péptica. Sin embargo, la dosis óptima y la vía de administración de los IBP sigue siendo controvertido.

OBJETIVOS:

Evaluar la eficacia de los diferentes regímenes de los IBP en el tratamiento de la úlcera péptica aguda sangrado utilizando pruebas de comparación directa ensayos controlados aleatorios (ECA).
Nuestra intención era específicamente para evaluar el efecto diferencial de la dosis y vía de administración de los IBP sobre la mortalidad, las nuevas hemorragias, la intervención quirúrgica, el tratamiento adicional hemostático endoscópico (EHT), duración de la estancia hospitalaria, necesidad de transfusión y los eventos adversos.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

Se hicieron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library 2010, número 3), MEDLINE y EMBASE (desde su inicio hasta septiembre de 2010) y resúmenes de los principales congresos de gastroenterología (enero 2000 hasta septiembre 2010), sin restricciones de idioma. Se estableció contacto con los investigadores originales para solicitar los datos faltantes.
Criterios de selección ECA que compararon al menos dos regímenes diferentes de la misma o un IBP diferente en los pacientes con hemorragia por úlcera péptica aguda, diagnosticados por endoscopia.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores seleccionaron los estudios de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se sintetizaron los datos mediante el método de efectos aleatorios de Mantel-Haenszel y realizamos meta-regresión multivariante con permutaciones aleatorios basados ​​en la simulación de Monte Carlo. Medimos la heterogeneidad con la estadística I² y la prueba Cochrane Q y evaluó el sesgo de publicación con gráficos en embudo y la prueba de Egger. Se calificó la calidad general de las pruebas utilizando el enfoque GRADE.
Resultados principales: Veintidós ECA se incluyeron; riesgo de sesgo fue alto en 17 y poco clara en 5. El análisis principal incluyó 13 estudios (1.716 pacientes) que compararon los regímenes de "altas" de dosis (72 horas de dosis acumulativa> 600 mg de IBP por vía intravenosa) a otras dosis; no hubo heterogeneidad significativa para cualquier resultado clínico. Encontramos evidencia de baja calidad que no excluye una posible reducción o aumento de la mortalidad, las nuevas hemorragias, intervenciones quirúrgicas o tratamiento hemostático endoscópico (EHT) con regímenes de dosis "altas". Para la mortalidad, riesgo relativo combinado (RR) fue de 0,85 (95% intervalo de confianza (IC) 0,47 a 1,54); diferencia de riesgo agrupada (RD) fue 0 más muertes por cada 100 pacientes tratados con dosis de "alto" (IC del 95% desde el 1 de menos a 2 más muertes por cada 100 tratados). Para resangrado, RR combinado fue (IC del 95%: 0,96 a 1,67) 1,27; agrupada RD era 2 más eventos de nuevas hemorragias por cada 100 pacientes tratados con dosis de "alto" (IC del 95% a partir de 0 a menos 5 más eventos de nuevas hemorragias por 100 tratados). Para las intervenciones quirúrgicas, RR combinado fue (IC del 95%: 0,63 a 2,77) 1,33; agrupada RD fue de 1 intervención quirúrgica más por cada 100 pacientes tratados con dosis de "alto" (IC del 95% desde el 1 de menos de 2 más intervenciones quirúrgicas por 100 tratados). Para más EHT, RR combinado fue 1,39 (IC del 95%: 0,88 a 2.18), agrupado RD era 2 más eventos por 100 pacientes tratados con dosis de "alto" PPI (IC del 95% desde el 1 de menos a 5 más eventos por cada 100 tratados). Encontramos pruebas de calidad moderada sugiere ninguna diferencia importante entre los dos regímenes en cuanto a duración de la estancia hospitalaria (diferencia de medias (DM) 0,26 días; IC del 95%: -0,08 a 0,6 días), o la necesidad de transfusión de sangre (DM 0,05 unidades; IC del 95% -0,21-,3 unidades). No había evidencia visual y estadístico de "inversa" sesgo de publicación para la mortalidad (falta estudios pequeños con resultados favorables para la dosis "alta"), pero no para cualquier otro resultado. Los resultados fueron similares para todos los análisis de subgrupos (de acuerdo con el riesgo de sesgo, la ubicación geográfica, la vía de administración de regímenes de dosis no "altos", infusión continua versus la administración en bolo para el grupo no "alta" regímenes que intravenosa), análisis de sensibilidad ( restricción a los pacientes que tenían EHT para estigmas de alto riesgo, el uso de diferentes umbrales de dosis para los regímenes comparativos) y análisis post hoc (inclusión de todos los estudios (N = 22) que comparó al menos dos PPI regímenes con diferentes dosis acumulativas 72 horas; la restricción de el análisis previo de los pacientes que tenían EHT para alta estigmas de riesgo). Análisis de metarregresión no mostró asociación estadísticamente significativa entre el efecto del tratamiento (para los resultados de mortalidad, nuevas hemorragias e intervención quirúrgica) y los tres factores a nivel de estudio que fueron evaluados (ubicación geográfica (Asia frente no Asia), la vía de administración de los IBP (intravenosa versus oral), la relación dentro del estudio entre las 72-horas dosis acumuladas de los dos regímenes PPI).
Conclusiones de los revisores: No hay pruebas suficientes para concluir la superioridad, inferioridad o equivalencia de tratamiento con IBP alta dosis en dosis más bajas de hemorragia por úlcera péptica.