ANTECEDENTES: El metotrexato es un antagonista del ácido fólico ampliamente utilizado para el tratamiento de trastornos neoplásicos. El metotrexato inhibe la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN), ácido ribonucleico (ARN) y proteínas mediante la unión a la dihidrofolato reductasa. Actualmente, el metotrexato es uno de los fármacos más utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR). Esta es una actualización de la revisión sistemática Cochrane anterior publicado en 1997.
OBJETIVOS: Evaluar los beneficios y los daños de metotrexato a corto plazo para el tratamiento de la AR en comparación con el placebo.
BUSCAR MÉTODOS: Los ensayos Cochrane Musculoskeletal Group Register, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE y EMBASE desde 1966 hasta 1997 y luego se actualizan a noviembre de 2013. La búsqueda se complementó con una búsqueda bibliográfica de las listas de referencias de los estudios identificados por la búsqueda electrónica.
Ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos controlados que compararon metotrexato (MTX) en monoterapia frente a placebo solo en las personas con AR. Se incluyeron Cualquier duración del ensayo y dosis de MTX.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores de forma independiente determinó que los estudios fueron elegibles para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los resultados se agruparon mediante las diferencias de medias (MD) para las variables continuas o las diferencias de medias estandarizadas (DME) cuando se utilizaron diferentes escalas para medir el mismo resultado. Razón de riesgo (RR) se utilizó para las variables dicotómicas. Se utilizaron modelos de efectos fijos en todo, aunque se utilizaron modelos de efectos aleatorios para los resultados que muestran la heterogeneidad.
Resultados principales: Cinco ensayos con 300 pacientes fueron incluidos en la versión original de la revisión. Se añadieron dos ensayos adicionales con 432 pacientes a la actualización 2013 de la revisión para un total de 732 participantes. Los ensayos fueron en general de claro en bajo riesgo de sesgo con una duración de seguimiento de 12 a 52 semanas. Todos los ensayos incluyeron pacientes que han fracasado el tratamiento previo (por ejemplo, la terapia de oro, D-penicilamina, la azatioprina o antipalúdicos); la duración media de la enfermedad que osciló entre 1 y 14 años con seis ensayos que informaron más de 4 años; y dosis semanales que oscilaron entre 5 mg y 25 mg.
Se observaron diferencias estadísticamente significativas y clínicamente importantes para la mayoría de los resultados de eficacia. MTX en monoterapia mostró una mejoría clínicamente importante y estadísticamente significativa en el Colegio Americano de Reumatología (ACR) 50 la tasa de respuesta en comparación con el placebo a las 52 semanas (RR 3,0; intervalo de confianza del 95% (IC) 1,5-6,0; número necesario a tratar (NNT ) 7, 95% CI 4-22). Quince pacientes más de 100 tuvieron una importante mejora en el resultado ACR 50, en comparación con el placebo (beneficio absoluto del tratamiento (ATB) 15%, IC del 95% al 8% a 23%).
Mejoría estadísticamente significativa en la función física (escala de 0 a 3) también se observó en los pacientes que recibieron MTX solo en comparación con el placebo a las 12 a 52 semanas (DM -0,27; IC del 95%: -0,39 a -0,16; odds ratio (OR) de 2,8, IC del 95% 0,23 a 32,2; NNT 4; IC del 95%: 3 a 7). Nueve pacientes más de 100 mejora de la función física en comparación con el placebo (ATB -9%, IC del 95% -13% a -5,3%). Del mismo modo, la proporción de pacientes que mejoraron al menos 20% en el Short Form-36 (SF-36) componente físico fue mayor en el grupo tratado con MTX en comparación con el placebo a las 52 semanas (RR 1,5, 95% CI 1,0 a 2,1; NNT 9; IC del 95%: 4 a 539). Doce pacientes más de 100 mostraron una mejora de al menos el 20% en el componente físico de la medida de calidad de vida en comparación con placebo (ATB 12%, IC 95% 1% a 24%). No se observaron diferencias clínicamente importantes o estadísticamente significativas en el componente mental del SF-36.
Aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones radiográficas (es decir, la puntuación total de Sharp, la puntuación de la erosión, la disminución del espacio articular), las tasas de progresión radiográfica (medida por un incremento en las puntuaciones de erosión de más de 3 unidades en una escala que va desde 0 hasta 448 ) fueron estadísticamente significativamente menor para los pacientes en el grupo de MTX en comparación con los pacientes tratados con placebo (RR 0,31; IC del 95%: 0,11 a 0,86; NNT 13; IC del 95%: 10 a 60). Ocho pacientes más de 100 mostraron menos daño a las articulaciones medido por un aumento en los puntajes de erosión en comparación con el placebo (ATB -8%; IC del 95% -16% a -1%). En la remisión medir un estudio, no hay participantes de ambos grupos se reunieron los criterios de remisión. Estos se definen por lo menos cinco de (≥ 2 meses): rigidez matutina de <15 minutos, sin fatiga, sin dolor en las articulaciones por la historia, sin dolor articular, sin hinchazón de las articulaciones, y Westergren velocidad de sedimentación globular (VSG) de <20 mm / hora en los varones y <30 mm / hora en las mujeres.
Los pacientes en el grupo de monoterapia con MTX tenían el doble de probabilidad de interrumpir el estudio debido a eventos adversos en comparación con los pacientes en el grupo de placebo, a las 12 a 52 semanas (16% frente al 8%; RR 2,1; IC del 95%: 1.3 a 3.3; NNT 13, 95% IC: 6 a 44). En comparación con el placebo, nueve personas más de las 100 que tomaron MTX se retiraron de los estudios debido a los efectos secundarios (ATB 9%; IC del 95%: 3% a 14%). Tasas de eventos adversos totales a las 12 semanas fueron mayores en el grupo de monoterapia con MTX en comparación con el grupo placebo (45% versus 15%; RR 3,0; IC del 95% 01/04 a 06/04; NNT 4; IC del 95%: 2 a 17). Treinta personas más de las 100 que tomaron MTX en comparación con aquellos que tomaron placebo experimentaron ningún tipo de efecto secundario (comunes o raros) (ATB 30; IC del 95%: 13% a 47%). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número total de eventos adversos graves entre el grupo de MTX y el grupo placebo a las 27 y 52 semanas. Tres personas de las 100 que tomaron MTX solo experimentaron efectos secundarios poco comunes pero graves en comparación con 2 de cada 100 personas que tomaron un placebo (un 3% frente al 2%, respectivamente).
Conclusiones de los revisores: En base principalmente moderada a pruebas de alta calidad, el metotrexato (dosis semanales entre 5 mg y 25 mg) mostraron un beneficio clínico y estadísticamente significativo sustancial en comparación con el placebo en el tratamiento a corto plazo (12 a 52 semanas) de las personas con AR, aunque su uso se asoció con una tasa de abandono del 16% debido a eventos adversos.
ANTECEDENTES: El metotrexato se utiliza rutinariamente en el tratamiento de la artritis inflamatoria. Ha habido dudas sobre la seguridad de la utilización de concurrentes no esteroides anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo la aspirina o el paracetamol (acetaminofeno), o ambos, en estas personas.
OBJETIVOS: Analizar sistemáticamente y resumir la evidencia científica sobre la seguridad del uso de los AINE, como la aspirina o el paracetamol, o ambos, con el metotrexato en la artritis inflamatoria, y para identificar las brechas en la evidencia actual, evaluar las consecuencias de estas deficiencias y hacer recomendaciones para la investigación futura para hacer frente a estas deficiencias.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library, segundo trimestre de 2010), MEDLINE (desde 1950), EMBASE (desde 1980), la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (CDSR) y la Base de Datos Resúmenes de Revisiones de Efectos (DARE). También se realizaron búsquedas manuales en las actas del congreso de la American College of Rheumatology (ACR) y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) (2008 a 2009) y se verificaron las páginas web de las agencias reguladoras de los eventos adversos, etiquetas y advertencias.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios y estudios no aleatorios que comparaban la seguridad de metotrexato en monoterapia con metotrexato con AINEs concurrentes, como la aspirina o el paracetamol, o ambos, en las personas con artritis inflamatoria.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos revisores evaluaron de forma independiente los resultados de la búsqueda, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos.
RESULTADOS PRINCIPALES: Diecisiete publicaciones fuera de los 8681 estudios identificados se incluyeron en la revisión, todos los cuales incluyen las personas con artritis reumatoide con diversos AINE, incluyendo la aspirina. No hubo estudios identificados en busca de otras formas de artritis inflamatoria.Para los AINE, 13 se incluyeron estudios que utilizan AINEs concurrentes, de los cuales nueve estudios examinaron los AINE no especificados. El número medio de participantes fue de 150,4 (rango 19 a 315), la duración media de 2.182,9 (rango de 183 a 5.490) días, a pesar de la duración del estudio no fue siempre claramente definida, y los estudios eran sobre todo de baja a moderada calidad. Dos de estos estudios informaron no hay evidencia de mayor riesgo de metotrexato inducida por la enfermedad pulmonar, un estudio evaluó el efecto de los AINE concurrentes en la función renal y no encontró ningún efecto adverso, un estudio ha identificado ningún efecto adverso sobre la función del hígado, tres estudios demostraron ningún aumento en retirada de metotrexato, y un estudio no mostró ningún aumento en todos los eventos adversos, incluidas las principales reacciones tóxicas. Sin embargo, trombocitopenia transitoria se demostró en un estudio, especialmente cuando los AINE fueron tomadas en el día de la semana lo mismo que el metotrexato. Este estudio fue un estudio retrospectivo que involucró a un número reducido y sólo fue de calidad moderada, estos hallazgos no se han reproducido desde entonces.Cuatro estudios observaron que determinados AINE (etodolac, piroxicam, celecoxib y etoricoxib), con un número medio de participantes de 25,8 (rango 14 a 50) y la media de duración del estudio de 16,8 (rango 14 a 23) días. Estos estudios fueron principalmente de calidad moderada. Los estudios fueron principalmente los estudios de farmacocinética, sino también de los efectos adversos como resultados secundarios. No se observaron efectos adversos clínicamente significativos de forma concomitante con piroxicam o etodolac, y sólo eventos adversos leves con celecoxib o etoricoxib, tales como náuseas y vómitos, y dolores de cabeza.Para la aspirina, los siete estudios proporcionaron datos sobre eventos adversos con el uso de la aspirina y el metotrexato. Estos estudios incluyeron un número medio de participantes de 100 (rango de 11 a 232), tuvo una duración media de 1325 (rango de 8 a 2928) día y eran principalmente de baja a moderada calidad. Dos de los estudios informó que no hubo evidencia de aumento del riesgo de metotrexato inducida por la enfermedad pulmonar y dos estudios no mostraron un aumento en todos los eventos adversos, incluyendo las principales reacciones tóxicas, sin embargo, ninguno de estos estudios se especifica la dosis de aspirina que se utilizó. Un estudio demostró que la aspirina concurrente afectada la función del hígado en una dosis media de 6,84 comprimidos de aspirina al día, que es una dosis diaria posible de 2,1 g suponiendo que 300 tabletas de aspirina mg se les dio. Otro estudio describe un descenso parcialmente reversibles en la función renal con 2 g diarios de aspirina. Un estudio informó que no hubo aumento de los eventos adversos con 975 aspirinas g al día, sin embargo, la duración del estudio fue tan sólo una semana.Para el paracetamol, no se identificaron estudios para la inclusión.
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: En el tratamiento de la artritis reumatoide, el uso concomitante de AINE con metotrexato parece ser seguro proporcionado un adecuado seguimiento se lleva a cabo. El uso de anticuerpos anti-inflamatorios dosis de aspirina debe ser evitado.
El metotrexato es un antagonista del ácido fólico ampliamente utilizado para el tratamiento de trastornos neoplásicos. El metotrexato inhibe la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN), ácido ribonucleico (ARN) y proteínas mediante la unión a la dihidrofolato reductasa. Actualmente, el metotrexato es uno de los fármacos más utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR). Esta es una actualización de la revisión sistemática Cochrane anterior publicado en 1997.
OBJETIVOS:
Evaluar los beneficios y los daños de metotrexato a corto plazo para el tratamiento de la AR en comparación con el placebo.
BUSCAR MÉTODOS:
Los ensayos Cochrane Musculoskeletal Group Register, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE y EMBASE desde 1966 hasta 1997 y luego se actualizan a noviembre de 2013. La búsqueda se complementó con una búsqueda bibliográfica de las listas de referencias de los estudios identificados por la búsqueda electrónica. Ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos controlados que compararon metotrexato (MTX) en monoterapia frente a placebo solo en las personas con AR. Se incluyeron Cualquier duración del ensayo y dosis de MTX. Recopilación y análisis de datos: Dos revisores de forma independiente determinó que los estudios fueron elegibles para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los resultados se agruparon mediante las diferencias de medias (MD) para las variables continuas o las diferencias de medias estandarizadas (DME) cuando se utilizaron diferentes escalas para medir el mismo resultado. Razón de riesgo (RR) se utilizó para las variables dicotómicas. Se utilizaron modelos de efectos fijos en todo, aunque se utilizaron modelos de efectos aleatorios para los resultados que muestran la heterogeneidad. Resultados principales: Cinco ensayos con 300 pacientes fueron incluidos en la versión original de la revisión. Se añadieron dos ensayos adicionales con 432 pacientes a la actualización 2013 de la revisión para un total de 732 participantes. Los ensayos fueron en general de claro en bajo riesgo de sesgo con una duración de seguimiento de 12 a 52 semanas. Todos los ensayos incluyeron pacientes que han fracasado el tratamiento previo (por ejemplo, la terapia de oro, D-penicilamina, la azatioprina o antipalúdicos); la duración media de la enfermedad que osciló entre 1 y 14 años con seis ensayos que informaron más de 4 años; y dosis semanales que oscilaron entre 5 mg y 25 mg. Se observaron diferencias estadísticamente significativas y clínicamente importantes para la mayoría de los resultados de eficacia. MTX en monoterapia mostró una mejoría clínicamente importante y estadísticamente significativa en el Colegio Americano de Reumatología (ACR) 50 la tasa de respuesta en comparación con el placebo a las 52 semanas (RR 3,0; intervalo de confianza del 95% (IC) 1,5-6,0; número necesario a tratar (NNT ) 7, 95% CI 4-22). Quince pacientes más de 100 tuvieron una importante mejora en el resultado ACR 50, en comparación con el placebo (beneficio absoluto del tratamiento (ATB) 15%, IC del 95% al 8% a 23%). Mejoría estadísticamente significativa en la función física (escala de 0 a 3) también se observó en los pacientes que recibieron MTX solo en comparación con el placebo a las 12 a 52 semanas (DM -0,27; IC del 95%: -0,39 a -0,16; odds ratio (OR) de 2,8, IC del 95% 0,23 a 32,2; NNT 4; IC del 95%: 3 a 7). Nueve pacientes más de 100 mejora de la función física en comparación con el placebo (ATB -9%, IC del 95% -13% a -5,3%). Del mismo modo, la proporción de pacientes que mejoraron al menos 20% en el Short Form-36 (SF-36) componente físico fue mayor en el grupo tratado con MTX en comparación con el placebo a las 52 semanas (RR 1,5, 95% CI 1,0 a 2,1; NNT 9; IC del 95%: 4 a 539). Doce pacientes más de 100 mostraron una mejora de al menos el 20% en el componente físico de la medida de calidad de vida en comparación con placebo (ATB 12%, IC 95% 1% a 24%). No se observaron diferencias clínicamente importantes o estadísticamente significativas en el componente mental del SF-36. Aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones radiográficas (es decir, la puntuación total de Sharp, la puntuación de la erosión, la disminución del espacio articular), las tasas de progresión radiográfica (medida por un incremento en las puntuaciones de erosión de más de 3 unidades en una escala que va desde 0 hasta 448 ) fueron estadísticamente significativamente menor para los pacientes en el grupo de MTX en comparación con los pacientes tratados con placebo (RR 0,31; IC del 95%: 0,11 a 0,86; NNT 13; IC del 95%: 10 a 60). Ocho pacientes más de 100 mostraron menos daño a las articulaciones medido por un aumento en los puntajes de erosión en comparación con el placebo (ATB -8%; IC del 95% -16% a -1%). En la remisión medir un estudio, no hay participantes de ambos grupos se reunieron los criterios de remisión. Estos se definen por lo menos cinco de (≥ 2 meses): rigidez matutina de <15 minutos, sin fatiga, sin dolor en las articulaciones por la historia, sin dolor articular, sin hinchazón de las articulaciones, y Westergren velocidad de sedimentación globular (VSG) de <20 mm / hora en los varones y <30 mm / hora en las mujeres. Los pacientes en el grupo de monoterapia con MTX tenían el doble de probabilidad de interrumpir el estudio debido a eventos adversos en comparación con los pacientes en el grupo de placebo, a las 12 a 52 semanas (16% frente al 8%; RR 2,1; IC del 95%: 1.3 a 3.3; NNT 13, 95% IC.: 6 a 44). En comparación con el placebo, nueve personas más de las 100 que tomaron MTX se retiraron de los estudios debido a los efectos secundarios (ATB 9%; IC del 95%: 3% a 14%). Tasas de eventos adversos totales a las 12 semanas fueron mayores en el grupo de monoterapia con MTX en comparación con el grupo placebo (45% versus 15%; RR 3,0; IC del 95% 01/04 a 06/04; NNT 4; IC del 95%: 2 a 17). Treinta personas más de las 100 que tomaron MTX en comparación con aquellos que tomaron placebo experimentaron ningún tipo de efecto secundario (comunes o raros) (ATB 30; IC del 95%: 13% a 47%). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número total de eventos adversos graves entre el grupo de MTX y el grupo placebo a las 27 y 52 semanas. Tres personas de las 100 que tomaron MTX solo experimentaron efectos secundarios poco comunes pero graves en comparación con 2 de cada 100 personas que tomaron un placebo (un 3% frente al 2%, respectivamente). Conclusiones de los revisores: En base principalmente moderada a pruebas de alta calidad, el metotrexato (dosis semanales entre 5 mg y 25 mg) mostraron un beneficio clínico y estadísticamente significativo sustancial en comparación con el placebo en el tratamiento a corto plazo (12 a 52 semanas) de las personas con AR, aunque su uso se asoció con una tasa de abandono del 16% debido a eventos adversos.
Pregunta de la revisión sistemática»Revisión sistemática de intervenciones
