Antecedentes: Se ha demostrado que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son eficaces y seguras para prevenir el tromboembolismo venoso (TEV). También pueden ser eficaces para el tratamiento inicial de TEV. OBJETIVOS: Evaluar la eficacia y la seguridad de la heparina subcutánea de bajo peso molecular subcutánea de dosis fija en comparación con la dosis ajustada de heparina no fraccionada (intravenosa o subcutánea) para el tratamiento inicial de las personas con tromboembolismo venoso (Trombosis venosa profunda aguda o embolia pulmonar). MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Para esta actualización, el especialista en información vascular Cochrane (CIS) registró el Registro Especializado de Vasculares Cochrane (15 de septiembre de 2016). Además, el CIS realizó una búsqueda en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL, 2016, Número 8) en la Biblioteca Cochrane (en la búsqueda: 15 de septiembre de 2016) y registros de ensayos. Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios que comparan la HBPM subcutánea de dosis fija con la dosis ajustada de heparina no fraccionada intravenosa o subcutánea (HNF) en personas con TEV. Dos revisores seleccionaron de forma independiente los ensayos para su inclusión, evaluaron la calidad y extrajeron los datos. Se agregaron seis estudios a esta actualización, resultando en un total de 29 estudios incluidos (n = 10.390). La calidad de los estudios se degradó, ya que hubo un riesgo de sesgo en algunos estudios individuales relacionados con el riesgo de desgaste y el sesgo de notificación; Durante el tratamiento inicial, la incidencia de eventos tromboembólicos venosos recurrentes fue menor en los participantes tratados con HBPM que en los participantes tratados con UFH (Peto Odds ratio (OR) 0,69, intervalos de confianza del 95% (IC) 0,49 a 0,98, 6238 participantes, 18 estudios, P = 0,04, pruebas de calidad moderada). Después de un seguimiento de tres meses, en la mayoría de los estudios para los que se administró tratamiento anticoagulante oral, la incidencia de TEV recurrente fue menor en los participantes tratados con HBPM que en los participantes con HNF (Peto OR 0,71, IC del 95%: 0,56 A 0,90, 6661 participantes, 16 estudios, P = 0,005, evidencia de calidad moderada). Además, al final del seguimiento, la HBPM se asoció con una menor tasa de TEV recurrente que la UFH (Peto OR 0,72, IC del 95%: 0,59 a 0,88, 9489 participantes, 22 estudios, P = 0,001, evidencia de calidad moderada). La HBPM también se asoció con una reducción en el tamaño del trombo en comparación con la HNF (Peto OR 0,71; IC del 95%: 0,61 a 0,82; 2909 participantes; 16 estudios; P <0,00001), pero hubo heterogeneidad moderada (I² = 56 %). Las hemorragias mayores ocurrieron menos frecuentemente en los participantes tratados con HBPM que en los tratados con HNF (Peto OR 0,69, IC del 95%: 0,50 a 0,95, 8780 participantes, 25 estudios, P = 0,02, evidencia de calidad moderada). No hubo diferencias en la mortalidad global entre los participantes tratados con HBPM y los tratados con HNF (Peto OR 0,84, IC del 95%: 0,70 a 1,01, 9663 participantes, 24 estudios, P = 0,07, evidencia de calidad moderada). Conclusiones de los autores Esta revisión presenta una evidencia de calidad moderada de que la dosis fija de HBPM redujo la incidencia de complicaciones trombóticas recurrentes y la aparición de hemorragia mayor durante el tratamiento inicial; Y evidencia de baja calidad de que la dosis fija de HBPM redujo el tamaño del trombo en comparación con la HNF para el tratamiento inicial de TEV. No hubo diferencias en la mortalidad global entre los participantes tratados con HBPM y los tratados con HNF (evidencia de calidad moderada). La calidad de la evidencia se evaluó utilizando los criterios GRADE y se degradó debido a las preocupaciones sobre el riesgo de sesgo en los ensayos individuales, junto con la falta de informes sobre la asignación al azar y la ocultación de los métodos de asignación de tratamiento utilizados. La calidad de la evidencia para la reducción del tamaño del trombo se degradó aún más debido a la heterogeneidad entre los estudios.
ANTECEDENTES: El ajuste de dosis o un control de laboratorio de bajo peso molecular (HBPM) es comúnmente recomendada para pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <o = 30 ml / min), pero la base de esta recomendación es clara.
Objetivo: comparar los niveles de anti-Xa de heparina y el riesgo de sangrado mayor en pacientes tratados con HBPM, con un aclaramiento de creatinina de 30 mL / min o menos en comparación con aquellos con un aclaramiento de creatinina mayor de 30 mL / min utilizando norma terapéutica ajustada al peso dosis, las dosis ajustadas empíricamente, o las dosis profilácticas de HBPM.
FUENTES DE INFORMACIÓN: bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE y la Cochrane Library) buscaron a diciembre de 2005 sin restricciones de idioma. Los autores también las listas de referencias y el contacto con los expertos.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Estudio observacional o de subgrupos de estudios aleatorizados que incluían no dependientes de diálisis los pacientes con diversos grados de función renal que fueron tratados con HBPM y reportó el aclaramiento de creatinina y los niveles de anti-Xa o sangrado importante.
EXTRACCIÓN DE DATOS: Dos revisores de forma independiente seleccionaron los estudios y extrajeron los datos sobre las características del paciente, la función renal, el tratamiento con HBPM, los niveles de anti-Xa y hemorragias graves. El odds-ratio combinado de hemorragia mayor en pacientes con un aclaramiento de creatinina de 30 mL / min o menos se calcula utilizando el método de Peto.
SÍNTESIS DE DATOS: Dieciocho estudios con 3 preparaciones de HBPM (15 estudios que utilizaron enoxaparina, 2 con tinzaparina y dalteparina utilizando una) fueron incluidos. Pico anti-Xa los niveles medidos 4 horas después de una inyección subcutánea fueron estadística y significativamente mayor en pacientes con un aclaramiento de creatinina de 30 mL / min o menos en comparación con aquellos con un aclaramiento de creatinina mayor de 30 mL / min en los estudios que utilizaron una dosis terapéutica estándar de enoxaparina (4 estudios), pero no en los estudios de forma empírica con ajuste de dosis de enoxaparina (3 estudios). Los datos fueron insuficientes para evaluar la relación entre los anti-Xa y la función renal de dosis profilácticas de enoxaparina de dosis terapéuticas y de tinzaparina y dalteparina. En 12 estudios con 4971 pacientes, la HBPM se asoció con un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de hemorragia mayor en pacientes con un aclaramiento de creatinina de 30 mL / min o menos en comparación con aquellos con un aclaramiento de creatinina mayor de 30 ml / min (5,0% vs 2,4%; odds ratio, 2,25 [IC del 95%, 1,19 a 4,27], p = 0,013). Cuando se analizó de acuerdo a la preparación de HBPM, sangrado importante aumentó cuando una dosis terapéutica estándar de enoxaparina fue utilizada (8,3% vs 2,4%, odds ratio, 3,88 [IC, 1,78 a 8,45]), pero no puede aumentar cuando un empíricamente ajustada la dosis de la enoxaparina se usa (0,9% vs 1,9%, odds ratio, 0,58 [IC, 0,09 a 3,78], p = 0,23 para la heterogeneidad). No hubo estudios suficientes para evaluar el riesgo de sangrado mayor con tinzaparina, dalteparina y dosis profilácticas de enoxaparina.
LIMITACIONES: Los datos de tinzaparina y dalteparina eran limitadas. Los datos se basan en observaciones, y la posibilidad de confusión no puede excluirse.
CONCLUSIONES: no dependientes de diálisis en pacientes con un aclaramiento de creatinina de 30 mL / min o menos que son tratados con dosis terapéuticas estándar de enoxaparina tienen niveles elevados de anti-Xa y un mayor riesgo de hemorragia grave. Ajuste de la dosis empírica de la enoxaparina puede reducir el riesgo de sangrado y el fondo de una evaluación adicional. No se pueden establecer conclusiones con respecto a otras HBPM.
ANTECEDENTES: Los 2 métodos fundamentales en el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) son el restablecimiento y el mantenimiento del ritmo sinusal (control del ritmo) y la frecuencia ventricular de control con agentes bloqueantes del nodo auriculoventricular (control de la frecuencia). Se realizó un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios que comparan estas estrategias en los pacientes con FA para añadir precisión a los méritos relativos de las dos estrategias sobre el riesgo de mortalidad por cualquier causa y evaluar la consistencia de los resultados entre los ensayos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE (1966 hasta mayo de 2003), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (primer trimestre de 2003), y el International Pharmaceutical Abstracts (1970 a mayo de 2003). Los ensayos elegibles fueron ensayos controlados aleatorios que compararon el ritmo farmacológico y las estrategias de control del ritmo como terapia de primera línea en pacientes con FA. RESULTADOS: Se identificaron cinco ensayos que incluyeron un total de 5.239 pacientes con FA persistente o AF que se consideró probable que sea recurrente. No se observaron diferencias significativas entre la tasa y los grupos de control de ritmo con respecto a mortalidad por cualquier causa, a pesar de una fuerte tendencia a favor de un enfoque de control de la frecuencia se observó (13,0% vs 14,6%, odds ratio, 0,87; 95% intervalo de confianza, 0,74 -1.02, p = .09). No se encontró heterogeneidad aparente entre los ensayos (valor de Q = 2,97, p = 0,56). CONCLUSIONES: En pacientes con FA persistente o con AF que es probable que sea recurrente, una estrategia de control de la frecuencia ventricular, en combinación con la anticoagulación en los pacientes adecuados, que parece ser al menos equivalente a una estrategia de mantener el ritmo sinusal mediante el uso de antiarrítmicos disponibles en la actualidad fármacos en la prevención de los resultados clínicos.
Antecedentes: Se ha demostrado que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son eficaces y seguras para prevenir el tromboembolismo venoso (TEV). También pueden ser eficaces para el tratamiento inicial de TEV.
OBJETIVOS:
Evaluar la eficacia y la seguridad de la heparina subcutánea de bajo peso molecular subcutánea de dosis fija en comparación con la dosis ajustada de heparina no fraccionada (intravenosa o subcutánea) para el tratamiento inicial de las personas con tromboembolismo venoso (Trombosis venosa profunda aguda o embolia pulmonar).
MÉTODOS DE BÚSQUEDA:
Para esta actualización, el especialista en información vascular Cochrane (CIS) registró el Registro Especializado de Vasculares Cochrane (15 de septiembre de 2016). Además, el CIS realizó una búsqueda en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL, 2016, Número 8) en la Biblioteca Cochrane (en la búsqueda: 15 de septiembre de 2016) y registros de ensayos. Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios que comparan la HBPM subcutánea de dosis fija con la dosis ajustada de heparina no fraccionada intravenosa o subcutánea (HNF) en personas con TEV. Dos revisores seleccionaron de forma independiente los ensayos para su inclusión, evaluaron la calidad y extrajeron los datos. Se agregaron seis estudios a esta actualización, resultando en un total de 29 estudios incluidos (n = 10.390). La calidad de los estudios se degradó, ya que hubo un riesgo de sesgo en algunos estudios individuales relacionados con el riesgo de desgaste y el sesgo de notificación; Durante el tratamiento inicial, la incidencia de eventos tromboembólicos venosos recurrentes fue menor en los participantes tratados con HBPM que en los participantes tratados con UFH (Peto Odds ratio (OR) 0,69, intervalos de confianza del 95% (IC) 0,49 a 0,98, 6238 participantes, 18 estudios, P = 0,04, pruebas de calidad moderada). Después de un seguimiento de tres meses, en la mayoría de los estudios para los que se administró tratamiento anticoagulante oral, la incidencia de TEV recurrente fue menor en los participantes tratados con HBPM que en los participantes con HNF (Peto OR 0,71, IC del 95%: 0,56 A 0,90, 6661 participantes, 16 estudios, P = 0,005, evidencia de calidad moderada). Además, al final del seguimiento, la HBPM se asoció con una menor tasa de TEV recurrente que la UFH (Peto OR 0,72, IC del 95%: 0,59 a 0,88, 9489 participantes, 22 estudios, P = 0,001, evidencia de calidad moderada). La HBPM también se asoció con una reducción en el tamaño del trombo en comparación con la HNF (Peto OR 0,71; IC del 95%: 0,61 a 0,82; 2909 participantes; 16 estudios; P <0,00001), pero hubo heterogeneidad moderada (I² = 56 %). Las hemorragias mayores ocurrieron menos frecuentemente en los participantes tratados con HBPM que en los tratados con HNF (Peto OR 0,69, IC del 95%: 0,50 a 0,95, 8780 participantes, 25 estudios, P = 0,02, evidencia de calidad moderada). No hubo diferencias en la mortalidad global entre los participantes tratados con HBPM y los tratados con HNF (Peto OR 0,84, IC del 95%: 0,70 a 1,01, 9663 participantes, 24 estudios, P = 0,07, evidencia de calidad moderada). Conclusiones de los autores Esta revisión presenta una evidencia de calidad moderada de que la dosis fija de HBPM redujo la incidencia de complicaciones trombóticas recurrentes y la aparición de hemorragia mayor durante el tratamiento inicial; Y evidencia de baja calidad de que la dosis fija de HBPM redujo el tamaño del trombo en comparación con la HNF para el tratamiento inicial de TEV. No hubo diferencias en la mortalidad global entre los participantes tratados con HBPM y los tratados con HNF (evidencia de calidad moderada). La calidad de la evidencia se evaluó utilizando los criterios GRADE y se degradó debido a las preocupaciones sobre el riesgo de sesgo en los ensayos individuales, junto con la falta de informes sobre la asignación al azar y la ocultación de los métodos de asignación de tratamiento utilizados. La calidad de la evidencia para la reducción del tamaño del trombo se degradó aún más debido a la heterogeneidad entre los estudios.
