Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age

ANTECEDENTES:

La evidencia de revisiones sistemáticas demuestra que la rehabilitación multidisciplinaria es eficaz en la población de ictus, en la que predominan los adultos mayores. Sin embargo, no se ha establecido la base de la evidencia para la efectividad de la rehabilitación después de una lesión cerebral adquirida (ABI) en adultos jóvenes, tal vez porque este escenario presenta diferentes retos metodológicos en la investigación.

OBJETIVOS:

Evaluar los efectos de la rehabilitación multidisciplinaria después de ABI en adultos de 16 a 65 años de edad.

MÉTODOS DE BÚSQUEDA:

Se realizó la búsqueda más reciente el 14 de septiembre de 2015. Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Cochrane, la Biblioteca Cochrane, Ovid MEDLINE (R), Ovide MEDLINE (R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE (R) Daily y Ovid OLDMEDLINE (R), Embase Classic + Embase (OvidSP), bases de datos de la Web of Science (ISI WOS), registros de ensayos clínicos y rastreamos listas de referencia.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan la rehabilitación multidisciplinaria versus los servicios locales disponibles rutinariamente o los niveles de intervención más bajos; O ensayos que comparan una intervención en diferentes contextos, de diferentes intensidades o de diferentes tiempos de inicio. Se incluyeron ensayos clínicos controlados, siempre que cumplieran criterios metodológicos predefinidos. Recopilación y análisis de datos: Tres autores de revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos y calificaron su calidad metodológica. Un autor de la cuarta revisión habría arbitrado si el consenso no podía ser alcanzado por la discusión, pero de hecho, esto no ocurrió. Como en versiones anteriores de esta revisión, utilizamos el método descrito por Van Tulder 1997 para calificar la calidad de los ensayos y para realizar una síntesis de "mejor evidencia" atribuyendo niveles de evidencia sobre la base de la calidad metodológica. El riesgo de las evaluaciones de sesgo se realizaron en paralelo utilizando la metodología Cochrane estándar. Sin embargo, el sistema Van Tulder proporcionó una evaluación más discriminativa de los ensayos de rehabilitación, por lo que hemos seguido utilizándolo para nuestra síntesis primaria de pruebas. Subdividimos los ensayos en términos de gravedad de la lesión cerebral, configuración y tipo y el momento de la rehabilitación ofrecida.

RESULTADOS PRINCIPALES:

Se identificaron un total de 19 estudios con 3480 personas. Doce estudios fueron de buena calidad metodológica y siete de menor calidad, según el sistema de puntuación de van Tulder. Dentro del subgrupo de lesiones cerebrales predominantemente leves, la "evidencia fuerte" sugirió que la mayoría de los individuos realizaron una buena recuperación cuando se proporcionó la información adecuada, sin necesidad de intervenciones específicas adicionales. Para las lesiones moderadas a graves, las "pruebas sólidas" mostraron beneficios de la intervención formal, y "pruebas limitadas" indicaron que comenzar la rehabilitación temprano después de la lesión resulta en mejores resultados. Para los participantes con ABI de moderada a severa ya en rehabilitación, "pruebas sólidas" revelaron que los programas más intensivos están asociados con ganancias funcionales anteriores, y la "evidencia moderada" sugirió que el tratamiento ambulatorio continuo podría ayudar a sostener las ganancias obtenidas en la rehabilitación post-aguda temprana. El contexto de la rehabilitación multidisciplinaria parece influir en los resultados. La "evidencia fuerte" apoya el uso de un modelo orientado al medio para pacientes con lesión cerebral grave, en el cual la rehabilitación cognitiva integral se lleva a cabo en un entorno terapéutico e involucra a un grupo de pacientes. La «evidencia limitada» demuestra que la rehabilitación especializada de los pacientes internados y la rehabilitación especializada multidisciplinaria de la comunidad pueden proporcionar ganancias funcionales adicionales, pero los estudios sirven para resaltar las restricciones prácticas y éticas particulares impuestas a la asignación al azar de personas gravemente afectadas para las que no existen alternativas realistas a la intervención especializada están disponibles.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:

Los problemas que siguen al ABI varían. En consecuencia, se requieren diferentes intervenciones y combinaciones de intervenciones para satisfacer las necesidades de pacientes con diferentes problemas. Los pacientes que se presentan agudamente al hospital con lesión cerebral leve se benefician del seguimiento y de la información y el asesoramiento adecuados. Aquellos con lesión cerebral moderada a grave se benefician del seguimiento de rutina para poder evaluar sus necesidades de rehabilitación. La intervención intensiva parece conducir a ganancias anteriores, y la intervención anterior mientras todavía en emergencias y cuidados agudos ha sido apoyada por pruebas limitadas. El equilibrio entre intensidad y costo-efectividad aún no se ha determinado. Los pacientes que reciben el alta de rehabilitación en pacientes de rehabilitación se benefician del acceso a servicios ambulatorios o basados ​​en la comunidad apropiados a sus necesidades. La rehabilitación grupal en un entorno terapéutico (donde los pacientes se someten a rehabilitación neuropsicológica en un entorno terapéutico con un grupo de pares de individuos que enfrentan desafíos similares) representa un enfoque eficaz para pacientes que requieren rehabilitación neuropsicológica después de una lesión cerebral grave. No todas las preguntas en la rehabilitación pueden abordarse mediante ensayos controlados aleatorios u otros enfoques experimentales. Por ejemplo, la literatura basada en ensayos no nos dice qué tratamientos funcionan mejor para qué pacientes a largo plazo, y qué modelos de servicio representan una buena relación calidad-precio en el contexto de la atención de toda la vida. En el futuro, estas preguntas deberán ser consideradas junto con la evidencia basada en la práctica recogida a partir de grandes estudios de cohorte longitudinal sistemáticos realizados en el contexto de la práctica clínica habitual.