This article describes the pharmacology of approved parenteral anticoagulants. These include the indirect anticoagulants, unfractionated heparin (UFH), low-molecular-weight heparins (LMWHs), fondaparinux, and danaparoid, as well as the direct thrombin inhibitors hirudin, bivalirudin, and argatroban. UFH is a heterogeneous mixture of glycosaminoglycans that bind to antithrombin via a unique pentasaccharide sequence and catalyze the inactivation of thrombin, factor Xa, and other clotting enzymes. Heparin also binds to cells and plasma proteins other than antithrombin causing unpredictable pharmacokinetic and pharmacodynamic properties and triggering nonhemorrhagic side effects, such as heparin-induced thrombocytopenia (HIT) and osteoporosis. LMWHs have greater inhibitory activity against factor Xa than thrombin and exhibit less binding to cells and plasma proteins than heparin. Consequently, LMWH preparations have more predictable pharmacokinetic and pharmacodynamic properties, have a longer half-life than heparin, and are associated with a lower risk of nonhemorrhagic side effects. LMWHs can be administered once daily or bid by subcutaneous injection, without coagulation monitoring. Based on their greater convenience, LMWHs have replaced UFH for many clinical indications. Fondaparinux, a synthetic pentasaccharide, catalyzes the inhibition of factor Xa, but not thrombin, in an antithrombin-dependent fashion. Fondaparinux binds only to antithrombin. Therefore, fondaparinux-associated HIT or osteoporosis is unlikely to occur. Fondaparinux exhibits complete bioavailability when administered subcutaneously, has a longer half-life than LMWHs, and is given once daily by subcutaneous injection in fixed doses, without coagulation monitoring. Three additional parenteral direct thrombin inhibitors and danaparoid are approved as alternatives to heparin in patients with HIT.
Venous thromboembolism (VTE) is a condition in which a blood clot (a thrombus) forms in a vein and then dislodges to travel in the blood (an embolus). A venous thrombus most commonly occurs in the deep veins of the legs or pelvis; this is then called a deep vein thrombosis (DVT). Blood flow through the affected vein can be limited by the clot, and it can cause swelling and pain in the leg. If it dislodges and travels to the lungs, to the pulmonary arteries, it is called a pulmonary embolism (PE), which in some cases may be fatal. VTE as a term includes both DVT and PE. Major risk factors for VTE include a prior history of DVT, age over 60 years, surgery, obesity, prolonged travel, acute medical illness, cancer, immobility, thrombophilia (an abnormal tendency for the blood to clot) and pregnancy. The diagnosis of VTE is not always straightforward as other conditions may have similar symptoms, thus highlighting the need for guidance on the diagnostic pathways used for the assessment of possible DVT and PE. Failure to diagnose a case of VTE correctly may result in a patient not receiving the correct treatment and potentially suffering a fatal PE as a result. This guideline includes advice on the Wells score, D-dimer measurement, ultrasound and radiological imaging. We have looked at the diagnostic pathways for PE and DVT separately but this guideline did not consider PE risk stratification or the outpatient management of PE as these were beyond our scope. We have focussed on proximal DVT rather than isolated calf vein DVT as the latter is less likely to cause PTS than proximal DVT and also less likely to embolise to the lungs. The current standard practice for the treatment of VTE is anticoagulation. These drugs “thin” the blood and prevent further clotting. There is a wide variation in practice, but patients are usually given a brief course of heparin treatment initially while they start on a 3–6 month course of warfarin. Patients who have had recurrent VTE or who are at high risk of recurrence may be given indefinite treatment with anticoagulants to prevent further VTE episodes. However, anticoagulation treatment is not without risk, for example, the risk of bleeding, and requires the patient to have regular monitoring blood tests. There is a need for guidance about which patients should have such prolonged treatment and how the monitoring should be performed. In addition, there is a wide variation in practice regarding when to test for thrombophilia after VTE and controversy as to how thrombophilia should be managed if it is found on testing. There is also the potential to dissolve the clots using drugs termed thrombolytics which can be achieved both for DVT and PE. Dissolving the clots in the pulmonary arteries may reduce the risk of fatal PE and longer term problems with CTEPH. In the case of DVT, thrombolysis may reduce the risk of fatal PE and PTS. However, the use of thrombolytics may cause side-effects such as bleeding and guidance is needed as to which patients may benefit from their use. This guideline considers the aforementioned in adults (18 years and older) with a suspected or confirmed DVT or PE in primary, secondary and tertiary health-care settings. Within this guideline the following will be considered as special risk groups; people with cancer, people who misuse intravenous drugs, residents of nursing homes, people with physical disabilities who have restricted movement following a VTE and those with learning disabilities who require long-term medication to be taken at home. In particular, people with cancer are at higher risk of developing VTE and may need special advice on how it should be managed, as they may not respond as well when treated with warfarin. Children, people younger than 18 years and pregnant women will not be considered. Prophylaxis against VTE is not addressed as it is already the subject of a NICE clinical guideline (CG92).
ANTECEDENTES: En este artículo se aborda el tratamiento de la enfermedad de TEV.
MÉTODOS: Hemos generado fuertes (grado 1) y las recomendaciones débiles (grado 2) en base a, y pruebas de alta calidad (Grado A) de calidad moderada (Grado B) de baja calidad (grado C).
RESULTADOS: Para la TVP aguda o embolia pulmonar (EP), se recomienda el tratamiento anticoagulante parenteral inicial (Grado 1B) o anticoagulación con rivaroxaban. Sugerimos heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux durante IV heparina no fraccionada (Grado 2C) o subcutánea de heparina no fraccionada (Grado 2B). Sugerimos tratamiento trombolítico para el PE con hipotensión (Grado 2C). Para TVP proximal o PE, se recomienda tratamiento de 3 meses en períodos más cortos (1B Grado). Para una primera TVP proximal o PE que está provocada por cirugía o por un factor de riesgo transitorio no quirúrgico, se recomienda 3 meses de tratamiento (Grado 1B, 2B Grado si es provocado por un factor de riesgo no quirúrgico y el riesgo de sangrado bajo o moderado); que está sin provocación , se sugiere el tratamiento prolongado si el riesgo de sangrado es baja o moderada (Grado 2B) y recomienda 3 meses de tratamiento si el riesgo de sangrado es alto (Grado 1B), y que se asocia con cáncer activo, se recomienda la terapia extendida (Grado 1B, 2B Grado si alto riesgo de hemorragia) y sugieren HBPM más antagonistas de la vitamina K (Grado 2B). Sugerimos antagonistas de la vitamina K o HBPM sobre dabigatrán o rivaroxaban (Grado 2B). Sugerimos las medias de compresión para prevenir este síndrome postrombótico (Grado 2B). Para extensa trombosis venosa superficial, le sugerimos fondaparinux a dosis profiláctica o HBPM durante ninguna anticoagulación (Grado 2B), y sugerimos fondaparinux sobre HBPM (Grado 2C).
CONCLUSIÓN: recomendaciones fuertes se aplican a la mayoría de los pacientes, mientras que las recomendaciones débiles son sensibles a las diferencias entre los pacientes, incluyendo sus preferencias.
INTRODUCCIÓN: Trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar pueden ocurrir en casi 2 de cada 1.000 personas cada año, con un máximo de 25% de los que tienen una recurrencia. Alrededor del 5% al 15% de las personas con TVP no tratada puede morir a causa de una embolia pulmonar. Los factores de riesgo para la TVP incluyen la inmovilidad, la cirugía (especialmente ortopédica), malignidad, el embarazo, la edad avanzada, y los trastornos de la coagulación protrombóticos hereditarios o adquiridos.
MÉTODOS Y RESULTADOS: Se realizó una revisión sistemática y tuvo como objetivo responder a las siguientes preguntas clínicas: ¿Cuáles son los efectos de los tratamientos para la TVP proximal? ¿Cuáles son los efectos de los tratamientos para la TVP aislada de ternera? ¿Cuáles son los efectos de los tratamientos para la embolia pulmonar? ¿Cuáles son los efectos de las intervenciones sobre la gestión de la anticoagulación oral en personas con tromboembolismo? Se hicieron búsquedas en Medline, Embase, la Biblioteca Cochrane, y otras bases de datos importantes hasta junio de 2010 (comentarios evidencia clínica son actualizados periódicamente, por favor visite nuestro sitio web para la versión más actualizada de esta revisión). Se incluyeron daña alertas de organizaciones pertinentes tales como la Food and Drug Administration (FDA) y el Reino Unido de Medicamentos y la Agencia Reguladora de Productos Sanitarios (MHRA).
Resultados: Se encontraron 45 opiniones, ensayos clínicos o estudios de observación sistemática que cumplieron los criterios de inclusión. Se realizó una evaluación de grado de la calidad de las pruebas para las intervenciones.
CONCLUSIONES: En esta revisión sistemática se presenta información relativa a la efectividad y seguridad de las siguientes intervenciones: anticoagulación; medias de compresión; heparina de bajo peso molecular (a corto y largo plazo, una vez o dos veces al día, y el tratamiento en el hogar); anticoagulantes orales (a corto y largo plazo, de alta intensidad, la interrupción brusca, y apoyo a las decisiones computarizado); duración prolongada de la anticoagulación; trombolisis; filtros de vena cava; y warfarina.
ANTECEDENTES: Los nuevos tratamientos están disponibles para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa. OBJETIVO: Revisar la evidencia sobre la eficacia de las intervenciones para el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar. FUENTES DE INFORMACIÓN: MEDLINE, MICROMEDEX, el Cochrane Controlled Trials Register, y Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas de la década de 1950 hasta junio de 2006. Selección de estudios, ensayos controlados aleatorios; revisiones sistemáticas de ensayos; y estudios de observación; todas restringidas a los artículos en idioma Inglés. EXTRACCIÓN DE DATOS: los colaboradores apareadas evaluaron su calidad y extrajeron los datos. Los autores combinaron los resultados sobre la duración óptima de la anticoagulación. SÍNTESIS: Esta revisión incluye 101 artículos. heparina de bajo peso molecular (HBPM) es moderadamente superior a la heparina no fraccionada en la prevención de la trombosis venosa profunda recurrente y es al menos tan eficaz como la heparina no fraccionada para el tratamiento de la embolia pulmonar. es probable que sea eficaz y seguro en pacientes cuidadosamente seleccionados, con servicios adecuados disponibles el tratamiento ambulatorio de la enfermedad tromboembólica venosa. el uso paciente interno o externo de la HBPM es de ahorro de costes o rentable en comparación con la heparina no fraccionada. En los estudios observacionales, la trombólisis dirigida por catéter restaurado con seguridad la permeabilidad venosa en pacientes seleccionados. Moderadamente fuerte evidencia apoya el uso temprano de las medias de compresión para reducir el síndrome postrombótico. La evidencia limitada sugiere que los filtros de vena cava son sólo moderadamente eficaz para la prevención de la embolia pulmonar. Convencional intensidad anticoagulación oral durante más de 12 meses puede ser óptimo para los pacientes con tromboembolismo venoso no provocado, aunque los pacientes con factores de riesgo transitorios benefician poco de más de 3 meses de tratamiento. Ensayos de alta calidad apoyan el uso de la HBPM en lugar de la anticoagulación oral, particularmente en pacientes con cáncer. No existe mucha evidencia para guiar el tratamiento del tromboembolismo venoso durante el embarazo. Limitaciones: Los autores no pudieron hacer frente a todas las cuestiones de gestión, excluida la literatura no-Inglés-idioma. CONCLUSIONES: La fuerza de la evidencia varía a través de las preguntas del estudio, pero en general es fuerte.
This article describes the pharmacology of approved parenteral anticoagulants. These include the indirect anticoagulants, unfractionated heparin (UFH), low-molecular-weight heparins (LMWHs), fondaparinux, and danaparoid, as well as the direct thrombin inhibitors hirudin, bivalirudin, and argatroban. UFH is a heterogeneous mixture of glycosaminoglycans that bind to antithrombin via a unique pentasaccharide sequence and catalyze the inactivation of thrombin, factor Xa, and other clotting enzymes. Heparin also binds to cells and plasma proteins other than antithrombin causing unpredictable pharmacokinetic and pharmacodynamic properties and triggering nonhemorrhagic side effects, such as heparin-induced thrombocytopenia (HIT) and osteoporosis. LMWHs have greater inhibitory activity against factor Xa than thrombin and exhibit less binding to cells and plasma proteins than heparin. Consequently, LMWH preparations have more predictable pharmacokinetic and pharmacodynamic properties, have a longer half-life than heparin, and are associated with a lower risk of nonhemorrhagic side effects. LMWHs can be administered once daily or bid by subcutaneous injection, without coagulation monitoring. Based on their greater convenience, LMWHs have replaced UFH for many clinical indications. Fondaparinux, a synthetic pentasaccharide, catalyzes the inhibition of factor Xa, but not thrombin, in an antithrombin-dependent fashion. Fondaparinux binds only to antithrombin. Therefore, fondaparinux-associated HIT or osteoporosis is unlikely to occur. Fondaparinux exhibits complete bioavailability when administered subcutaneously, has a longer half-life than LMWHs, and is given once daily by subcutaneous injection in fixed doses, without coagulation monitoring. Three additional parenteral direct thrombin inhibitors and danaparoid are approved as alternatives to heparin in patients with HIT.
