BACKGROUND: A broad range of disease-modifying therapies (DMTs) for relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS) is available. However, the efficacy and safety of traditional DMTs compared with the recently developed DMTs remain unclear.
OBJECTIVE: Therefore, we have synthesised available evidence of clinical outcomes for DMTs in adults with RRMS.
METHODS: PubMed, Scopus and a manual search were performed. Bayesian network meta-analyses of randomised clinical trials assessing DMTs as monotherapies were conducted. SUCRA and GRADE were used to rank therapies and to assess quality of general evidence, respectively.
RESULTS: Thirty-three studies were included in the meta-analyses. The most effective therapies for the outcome of annualised relapse rate were alemtuzumab (96% probability), natalizumab (96%) and ocrelizumab (85%), compared with all other therapies (hazard ratio versus placebo, 0.31, 0.31 and 0.37, respectively; p < 0.05 for all comparisons) (high-quality evidence). However, no significant differences among these three therapies were found. Discontinuation due to adverse events revealed similarity across all therapies, except for alemtuzumab, which showed less discontinuation when compared with interferon-1a intramuscular (relative risk 0.37; p < 0.05).
CONCLUSION: High-quality evidence shows that alemtuzumab, natalizumab and ocrelizumab present the highest efficacy among DMTs, and other meta-analyses are required regarding adverse events frequency, to better understand the safety of therapies. Based on efficacy profile, guidelines should consider a three-category classification (i.e. high, intermediate and low efficacy).
ANTECEDENTES: El natalizumab (NTZ) (Tysabri ®) es un anticuerpo monoclonal que inhibe la migración de leucocitos a través de la barrera hematoencefálica, lo que reduce la inflamación en el sistema nervioso central, y ha sido aprobado en todo el mundo para el tratamiento de recaída-remisión de esclerosis múltiple (EMRR).
OBJETIVOS: Evaluar la eficacia, tolerabilidad y seguridad de NTZ en el tratamiento de pacientes con EMRR.
MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Esclerosis Múltiple Grupo de Registro de Ensayos, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL, The Cochrane Library 2010, Número 1), MEDLINE (PubMed) y EMBASE, todo hasta el 19 de febrero de 2010, y las bibliografías de documentos. Se llevó a cabo una búsqueda manual. Investigadores y compañías farmacéuticas fueron contactados. Además, los sitios web de los EE.UU. Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), el Comité de Evaluación de Medicamentos Agency (EMA) y el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) también se comprobaron.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Todos los estudios doble ciego, aleatorizados y controlados, el análisis de más de una sola infusión de NTZ (dosis> 3 mg / kg de infusión intravenosa cada 4 semanas), que también incluye su uso como complemento en el tratamiento, en comparación con placebo u otros fármacos en pacientes con EMRR. No hay restricciones sobre la base de la duración del tratamiento o la duración del seguimiento.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Tres revisores seleccionaron los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos y evaluó la calidad metodológica de cada ensayo. Los datos faltantes se solicitó poniéndose en contacto con los autores principales y Biogen Idec, a través de Biogen Dompé-Italia.
RESULTADOS PRINCIPALES: Tres estudios cumplieron los criterios de inclusión. Éstos incluyeron un ensayo controlado con placebo (942 pacientes) y dos add-on ensayos controlados con placebo, es decir, uno más acetato de glatiramer (110 pacientes) y el segundo más interferón beta-1a (1171 pacientes).
Esta revisión evaluó la eficacia, tolerabilidad y seguridad de la NTZ en los pacientes con EMRR. Los datos fueron concluyentes con respecto a la eficacia y la tolerancia, pero no la seguridad. En cuanto a la eficacia se refiere, los resultados mostraron la evidencia estadísticamente significativa a favor de NTZ para todas las medidas de resultado primarias y las secundarias, donde se disponía de datos. NTZ redujo el riesgo de experimentar al menos una exacerbación nuevo a los 2 años en un 40% y de experimentar la progresión a los 2 años aproximadamente en un 25% en comparación con un grupo de control. Parámetros de resonancia magnética mostraron evidencia estadística a favor de los participantes que recibieron NTZ. Reacciones a la perfusión, la ansiedad, la congestión nasal, inflamación de una extremidad inferior, rigidez, trastornos menstruales y vaginitis fueron reportados como eventos adversos (EA) con más frecuencia después del tratamiento con NTZ. EN ESTE NTZ REVISIÓN SE ENCONTRÓ QUE ERA BIEN TOLERADO DURANTE UN PERIODO DE SEGUIMIENTO DE DOS AÑOS: el número de pacientes que experimentaron al menos un EA (incluidos los graves y efectos secundarios graves) durante este período no fue diferente entre los pacientes tratados con NTZ y controles. Las preocupaciones de seguridad se han planteado sobre leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). En los ensayos incluidos en esta revisión, dos casos de LMP fueron encontrados, uno en un paciente que había recibido 29 dosis de la NTZ y un segundo caso mortal de LMP en otro paciente después de 37 dosis de la NTZ. El protocolo fue insuficiente para evaluar el riesgo de LMP, así como otros eventos adversos poco frecuentes y de largo plazo como el cáncer y otras infecciones oportunistas, que son cuestiones muy importantes al considerar la relación riesgo / beneficio de NTZ.
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: A pesar de un juicio no contribuyen a los resultados de eficacia debido a su duración, se encontró evidencia sólida a favor de una reducción en las recaídas y la discapacidad a los 2 años en pacientes con EMRR tratados con NTZ. El fármaco fue bien tolerado. No son actuales problemas de seguridad significativos debido a la presentación de informes de un número cada vez mayor de los casos LMP en pacientes tratados con NTZ. Esta revisión no pudo proporcionar una evaluación de seguimiento al día sistemática del riesgo debido a la máxima de 2 años de duración de los ensayos incluidos. Una revisión independiente sistemática del perfil de seguridad de NTZ está garantizado. NTZ debe ser utilizado sólo por neurólogos expertos en los centros de MS en los programas de vigilancia.
Todos los datos de esta revisión fueron los ensayos promovidos por la Industria Farmacéutica. De acuerdo con la política de la Colaboración Cochrane, que se puede considerar una fuente potencial de sesgo.
A broad range of disease-modifying therapies (DMTs) for relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS) is available. However, the efficacy and safety of traditional DMTs compared with the recently developed DMTs remain unclear.
OBJECTIVE:
Therefore, we have synthesised available evidence of clinical outcomes for DMTs in adults with RRMS.
METHODS:
PubMed, Scopus and a manual search were performed. Bayesian network meta-analyses of randomised clinical trials assessing DMTs as monotherapies were conducted. SUCRA and GRADE were used to rank therapies and to assess quality of general evidence, respectively.
RESULTS:
Thirty-three studies were included in the meta-analyses. The most effective therapies for the outcome of annualised relapse rate were alemtuzumab (96% probability), natalizumab (96%) and ocrelizumab (85%), compared with all other therapies (hazard ratio versus placebo, 0.31, 0.31 and 0.37, respectively; p < 0.05 for all comparisons) (high-quality evidence). However, no significant differences among these three therapies were found. Discontinuation due to adverse events revealed similarity across all therapies, except for alemtuzumab, which showed less discontinuation when compared with interferon-1a intramuscular (relative risk 0.37; p < 0.05).
CONCLUSION:
High-quality evidence shows that alemtuzumab, natalizumab and ocrelizumab present the highest efficacy among DMTs, and other meta-analyses are required regarding adverse events frequency, to better understand the safety of therapies. Based on efficacy profile, guidelines should consider a three-category classification (i.e. high, intermediate and low efficacy).
