Current guidelines recommend anticoagulation (AC) for low and intermediate-risk pulmonary embolism (PE) and systemic thrombolysis (tPA) for high risk (massive) PE. How these treatment options compare with other modalities of treatment such as catheter directed thrombolysis (CDT), ultrasound assisted catheter thrombolysis (USAT), and administering lower dose of thrombolytics (LDT) is unclear. There is no study that has compared all these treatment options. We conducted a systematic review and Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials in patients with submassive (intermediate risk) PE. Fourteen randomized controlled trials were included, comprising 2132 patients. On Bayesian network meta-analysis, a significant decrease in mortality was noted in tPA versus AC. There was no significant difference between USAT versus CDT. For risk of major bleeding, there was no significant difference in relative risk of major bleeding between tPA versus AC and USAT versus CDT. tPA was found to have a significantly higher risk of minor bleeding and a lower risk of recurrent PE compared to AC. Systemic thrombolysis is associated with a significant reduction in mortality and recurrent PE compared to anticoagulation but an increased risk of minor bleeding. There was no difference in risk of major bleeding. Our study also shows that while the newer modalities of treatment for pulmonary embolism are promising, there is lack of data to comment on the purported advantages.
BACKGROUND: Thrombolytic therapy is usually reserved for people with clinically serious or massive pulmonary embolism (PE). Evidence suggests that thrombolytic agents may dissolve blood clots more rapidly than heparin and may reduce the death rate associated with PE. However, there are still concerns about the possible risk of adverse effects of thrombolytic therapy, such as major or minor haemorrhage. This is the fourth update of the Cochrane review first published in 2006.
OBJECTIVES: To assess the effects of thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism.
SEARCH METHODS: The Cochrane Vascular Information Specialist searched the Cochrane Vascular Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, and CINAHL databases and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform and ClinicalTrials.gov trials registers to 17 August 2020. We undertook reference checking to identify additional studies.
SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials (RCTs) that compared thrombolytic therapy followed by heparin versus heparin alone, heparin plus placebo, or surgical intervention for people with acute PE (massive/submassive). We did not include trials comparing two different thrombolytic agents or different doses of the same thrombolytic drug.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors (ZZ, QH) assessed the eligibility and risk of bias of trials and extracted data. We calculated effect estimates using the odds ratio (OR) with a 95% confidence interval (CI) or the mean difference (MD) with a 95% CI. The primary outcomes of interest were death, recurrence of PE and haemorrhagic events. We assessed the certainty of the evidence using GRADE criteria.
MAIN RESULTS: We identified three new studies for inclusion in this update. We included 21 trials in the review, with a total of 2401 participants. No studies compared thrombolytics versus surgical intervention. We were not able to include one study in the meta-analysis because it provided no extractable data. Most studies carried a high or unclear risk of bias related to randomisation and blinding. Meta-analysis showed that, compared to control (heparin alone or heparin plus placebo), thrombolytics plus heparin probably reduce both the odds of death (OR 0.58, 95% CI 0.38 to 0.88; 19 studies, 2319 participants; low-certainty evidence), and recurrence of PE (OR 0.54, 95% CI 0.32 to 0.91; 12 studies, 2050 participants; low-certainty evidence). Effects on mortality weakened when six studies at high risk of bias were excluded from analysis (OR 0.71, 95% CI 0.45 to 1.13; 13 studies, 2046 participants) and in the analysis of submassive PE participants (OR 0.61, 95% CI 0.37 to 1.02; 1993 participants). Effects on recurrence of PE also weakened after removing one study at high risk of bias for sensitivity analysis (OR 0.60, 95% CI 0.35 to 1.04; 11 studies, 1949 participants). We downgraded the certainty of evidence to low because of 'Risk of bias' concerns. Major haemorrhagic events were probably more common in the thrombolytics group than in the control group (OR 2.84, 95% CI 1.92 to 4.20; 15 studies, 2101 participants; moderate-certainty evidence), as were minor haemorrhagic events (OR 2.97, 95% CI 1.66 to 5.30; 13 studies,1757 participants; low-certainty evidence). We downgraded the certainty of the evidence to moderate or low because of 'Risk of bias' concerns and inconsistency. Haemorrhagic stroke may occur more often in the thrombolytics group than in the control group (OR 7.59, 95% CI 1.38 to 41.72; 2 studies, 1091 participants). Limited data indicated that thrombolytics may benefit haemodynamic outcomes, perfusion lung scanning, pulmonary angiogram assessment, echocardiograms, pulmonary hypertension, coagulation parameters, composite clinical outcomes, need for escalation and survival time to a greater extent than heparin alone. However, the heterogeneity of the studies and the small number of participants involved warrant caution when interpreting results. The length of hospital stay was shorter in the thrombolytics group than in the control group (mean difference (MD) -1.40 days, 95% CI -2.69 to -0.11; 5 studies, 368 participants). Haemodynamic decompensation may occur less in the thrombolytics group than in the control group (OR 0.36, 95% CI 0.20 to 0.66; 3 studies, 1157 participants). Quality of life was similar between the two treatment groups. None of the included studies provided data on post-thrombotic syndrome or on cost comparison.
AUTHORS' CONCLUSIONS: Low-certainty evidence suggests that thrombolytics may reduce death following acute pulmonary embolism compared with heparin (the effectiveness was mainly driven by one trial with massive PE). Thrombolytic therapy may be helpful in reducing the recurrence of pulmonary emboli but may cause more major and minor haemorrhagic events, including haemorrhagic stroke. More studies of high methodological quality are needed to assess safety and cost effectiveness of thrombolytic therapy for people with pulmonary embolism.
ANTECEDENTES: El uso de trombolisis en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo de riesgo intermedio sigue siendo controvertido. El presente metanálisis comparó la eficacia y seguridad de la trombolisis y la anticoagulación para el tratamiento del tromboembolismo pulmonar de riesgo intermedio. MÉTODOS: Dos investigadores revisaron de forma independiente la literatura y recolectaron los datos de los ensayos controlados aleatorizados (ECAs) sobre trombolisis en tromboembolismo pulmonar de riesgo intermedio en las bases de datos PubMed, MEDLINE, EMBASE, Biblioteca Cochrane, y las bases de datos de literatura biomédica china (Chinese Biomedical Literature Databases ([CBM]). RESULTADOS: Se incluyeron siete estudios con un total de 1.631 pacientes con TEP de riesgo intermedio. No se encontraron diferencias significativas con respecto a las tasas de mortalidad por cualquier causa a 30 días, entre los grupos de trombolisis y anticoagulantes [odds ratio (OR) 0,60; intervalo de confianza (IC) 95% de 0,34 a 1,06; P = 0,08]. La tasa de deterioro clínico en el grupo de trombolisis fue menor que en el grupo de anticoagulantes (OR 0,27; IC 95% de 0,18 a 0,41; P<0,01). El TEP recurrente en el grupo de trombolíticos fue también significativamente más bajo que en el grupo de anticoagulantes (OR 0,34; IC 95% de 0,15 a 0,77; P = 0,01). Al comparar los grupos de trombolíticos y anticoagulantes, la incidencia de sangrado menor fue significativamente mayor en el grupo de trombolíticos (OR 5,33; IC 95% de 2,85 a 9,97; P<0,00001), pero no hubo diferencia en la incidencia de eventos de sangrado mayor (OR 2,07; IC 95% de 0,60 a 7,16; P=0,25). CONCLUSIONES: El tratamiento trombolítico para pacientes con TEP de riesgo intermedio, si no se encuentra contraindicado, podría reducir el deterioro clínico y la recurrencia de TEP, y existiría una tendencia hacia una disminución en la mortalidad por todas las causas a los 30 días. A pesar de que el tratamiento trombolítico tuvo un mayor riesgo total de sangrado, no hubo diferencias en la incidencia de eventos hemorrágicos en comparación con los pacientes que recibieron tratamiento anticoagulante.
OBJETIVO: El tratamiento trombolítico induce más rápido disolución del coágulo de la anticoagulación en pacientes con embolia pulmonar aguda (PE), pero se asocia con un mayor riesgo de hemorragia. Se revisaron los riesgos y beneficios de la terapia trombolítica en el manejo de los pacientes con EP agudo.
MÉTODOS Y RESULTADOS: Se revisaron sistemáticamente estudios controlados aleatorios que compararon el tratamiento trombolítico sistémico más anticoagulación con anticoagulación sola en pacientes con TEP aguda. Quince ensayos que incluyeron a 2.057 pacientes fueron incluidos en el meta-análisis. En comparación con la heparina, el tratamiento trombolítico se asoció con una reducción significativa de la mortalidad global (OR; CI 0,59, 95%: 0,36 hasta 0,96). Esta reducción no fue estadísticamente significativa después de la exclusión de los estudios incluidos PE de alto riesgo (OR, IC 0.64, 95%: 0,35 a 1,17). El tratamiento trombolítico se asoció con una reducción significativa en la variable combinada de muerte o la escalada del tratamiento (OR: 0,34; IC 95%: 0,22-0,53), la mortalidad por TEP (OR: 0,29; IC del 95%: 0,14 a 0,60) y PE recurrencia (OR: 0,50; IC del 95%: 0,27-0,94). Hemorragia mayor (OR; 2,91; IC del 95%: 1,95 a 4,36) y la hemorragia fatal o intracraneal (OR: 3,18; IC 95%: 1.25 a 8.11) fueron significativamente más frecuentes entre los pacientes tratados con trombolisis.
CONCLUSIONES: La terapia trombolítica reduce la mortalidad total, la recurrencia de educación física, y la mortalidad por TEP en pacientes con TEP aguda. La disminución en la mortalidad general es, sin embargo, no significativo en pacientes hemodinámicamente estables con EP agudo. La terapia trombolítica se asocia con un aumento de la hemorragia importante y fatal o intracraneal.
BACKGROUND: The use of thrombolytic therapy in patients with intermediate-risk pulmonary embolism is controversial. To compare with anticoagulation alone, no analysis before has determined whether thrombolytic therapy is associated with improved survival or lower incidence of adverse clinical outcomes for intermediate-risk pulmonary embolism.
OBJECTIVE: This meta-analysis was performed to assess mortality benefits, bleeding and recurrent pulmonary embolism risks associated with thrombolytic therapy compared with anticoagulation in patients with intermediate-risk pulmonary embolism.
METHODS: The Web of Science, PubMed, Embase, EBSCO, and the Cochrane Library databases were searched for randomized clinical trials comparing thrombolytic therapy with anticoagulation in intermediate-risk pulmonary embolism patients (in which the mortality data were reported) from inception to August 5, 2014. Primary outcomes were all-cause mortality and major bleeding. Secondary outcomes were recurrent pulmonary embolism and minor bleeding. The pooled relative risk (RR), Mantel-Haenszel corresponding method and fixed-effect model were used to estimate the efficacy and safety of thrombolytic therapy with 95% confidence intervals.
RESULTS: Eight clinical randomized controlled trials involving 1755 patients with intermediate-risk pulmonary embolism were included. Patients treated with thrombolytics presented lower mortality than patients in the anticoagulation cohort (RR, 0.52; 95% CI, 0.28-0.97; 1.39% [12/866] vs. 2.92% [26/889]). Compared with anticoagulation, thrombolytic therapy was associated with a higher risk of major (RR, 3.35; 95% CI, 2.03-5.54; 7.80% [64/820] vs. 2.28% [19/834]) and minor (RR, 3.66; 95% CI, 2.77-4.84; 32.78% [197/601] vs. 8.94% [53/593]) bleeding. Furthermore, thrombolytic therapy was associated with a lower incidence of recurrent pulmonary embolism (RR, 0.33; 95% CI, 0.15-0.73; 0.73% [6/826] vs. 2.72% [23/846]).
CONCLUSION: Compared with anticoagulation, thrombolytic therapy in patients with intermediate-risk pulmonary embolism is associated with lower all-cause mortality and recurrent pulmonary embolism risk despite increased major and minor bleeding risks.
IMPORTANCIA: El tratamiento trombolítico puede ser beneficioso en el tratamiento de algunos pacientes con embolia pulmonar. Hasta la fecha, ningún análisis ha tenido suficiente poder estadístico para determinar si la terapia trombolítica se asocia con una mejor supervivencia, en comparación con la anticoagulación convencional.
OBJETIVO: Determinar los beneficios y los riesgos de mortalidad de sangrado asociados con la terapia trombolítica en comparación con la anticoagulación en la embolia pulmonar aguda, incluyendo el subgrupo de pacientes hemodinámicamente estables con disfunción ventricular derecha (embolia pulmonar de riesgo intermedio).
FUENTES DE INFORMACIÓN: PubMed, Cochrane Library, EMBASE, EBSCO, Web of Science, y bases de datos CINAHL desde su inicio hasta 10 de abril 2014.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Los estudios elegibles eran ensayos clínicos aleatorios que compararon el tratamiento trombolítico vs terapia anticoagulante en pacientes embolia pulmonar. Se identificaron quince ensayos con 2115 personas. Ocho ensayos con 1775 pacientes especifican inclusión de pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio.
EXTRACCIÓN DE DATOS Y SÍNTESIS: Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos de primera instancia, incluyendo el número de pacientes, las características del paciente, la duración del seguimiento y los resultados.
PRINCIPALES RESULTADOS Y MEDIDAS: Los resultados primarios fueron la mortalidad por todas las causas y la hemorragia mayor. Los resultados secundarios fueron el riesgo de embolia recurrente y hemorragia intracraneal (HIC). Peto odds ratio (OR) y las estimaciones correspondientes IC del 95% se calcularon mediante un modelo de efectos fijos.
RESULTADOS: El uso de trombolíticos se asoció con una menor mortalidad por cualquier causa (OR, 0,53; IC del 95%, desde 0,32 hasta 0,88; 2,17% [23/1061] frente a 3,89% [41/1054] con anticoagulantes; número necesario a tratar [NNT ] = 59) y un mayor riesgo de hemorragia mayor (OR, 2,73; IC del 95%, 1,91-3,91; 9,24% [98/1061] frente a 3,42% [36/1054]; número necesario para dañar [NND] = 18) y ICH (OR, 4,63; IC del 95%, 1,78-12,04; 1,46% [15/1024] frente a 0,19% [2/1019]; NND = 78). La hemorragia mayor no fue significativamente mayor en los pacientes de 65 años o más jóvenes (OR, 1,25; IC del 95%, 0,50-3,14). La trombólisis se asoció con un menor riesgo de embolia pulmonar recurrente (OR, 0,40; IC del 95%, 0,22-0,74; 1,17% [12/1024] frente a 3,04% [31/1019]; NNT = 54). En los ensayos embolia pulmonar con riesgo intermedio, la trombólisis se asoció con una menor mortalidad (OR, 0,48; IC del 95%, 0,25-,92) y los eventos más importantes de sangrado (OR, 3,19; IC del 95%, 2,07-4,92).
Conclusiones y relevancia: Entre los pacientes con embolia pulmonar, incluyendo los que estaban hemodinámicamente estables con disfunción ventricular derecha, el tratamiento trombolítico se asoció con menores tasas de mortalidad por cualquier causa y un mayor riesgo de hemorragia mayor y ICH. Sin embargo, los resultados no pueden aplicarse a los pacientes con embolia pulmonar hemodinámicamente estable sin disfunción ventricular derecha.
ANTECEDENTES: La eficacia del tratamiento trombolítico en pacientes con embolia pulmonar submasiva (PE) sigue siendo poco clara. Los metanálisis anteriores no han informado por separado la proporción de pacientes con EP submasiva.
OBJETIVO: Se evaluó el efecto de la terapia trombolítica en la mortalidad, EP recurrente, deterioro clínico que requiere escalada tratamiento y hemorragias en pacientes con submasiva PE.
MÉTODOS: El MEDLINE, EMBASE y estudios Cochrane para identificar todos los ensayos controlados aleatorios pertinentes que comparaban el tratamiento trombolítico adyuvante con heparina sola como tratamientos iniciales en pacientes con EP submasiva aguda, e informaron mortalidad a los 30 días o dentro del hospital los resultados clínicos.
RESULTADOS: Un total de 1.510 pacientes fueron incluidos en este meta-análisis. No hay diferencias significativas fueron evidentes en la variable combinada de muerte por cualquier causa o EP recurrente entre el brazo de tratamiento trombolítico adyuvante y el brazo-heparina sola (3,1% vs. 5,4%; RR, 0,64 [0,32-1,28]; p = 0,2) . Tratamiento trombolítico adyuvante reduce significativamente la incidencia de la variable combinada de muerte por cualquier causa o deterioro clínico (3,9% vs. 9,4%; RR, 0,44; P <0,001). No hubo asociación estadísticamente significativa para la hemorragia mayor cuando la terapia trombolítica adyuvante se comparó con el tratamiento con heparina sola (6,6% vs. 1,9%, p = 0,2).
CONCLUSIONES: Este meta-análisis muestra que el tratamiento trombolítico adyuvante no reduce significativamente el riesgo de mortalidad o EP recurrente en pacientes con EP submasiva aguda, pero que adyuvante terapia trombolítica evita el deterioro clínico que requiere la escalada del tratamiento en pacientes con EP submasiva aguda. Sangrado evaluación de riesgos podría ser el enfoque más exitoso para mejorar los resultados clínicos y beneficio específico del paciente.
INTRODUCCIÓN: El papel de la trombolisis en pacientes hemodinámicamente estables con embolia pulmonar aguda (PE) sigue siendo controvertido. Se realizó un meta-análisis de ensayos aleatorios para evaluar el efecto de la trombolisis en estos pacientes.
Material y métodos: Se realizaron búsquedas en MEDLINE y EMBASE para estudios aleatorios que comparaban la trombólisis y la heparina para el tratamiento inicial de los pacientes hemodinámicamente estables PE. Se calcularon los odds-ratios combinados (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC). NND para causar también se calcularon una hemorragia mayor (MB) o una hemorragia intracraneal (HIC) y el NNT para evitar una muerte.
RESULTADOS: Once estudios (1833 pacientes) se incluyeron siete con rt-PA, tres con tenecteplasa y una con uroquinasa. Los pacientes asignados al azar a la trombolisis tenían un riesgo significativo para MB (5,9% vs 1,9%; OR 2,83; IC del 95%: 1,68 a 4,76, I (2) 18,7%) y un mayor riesgo de ICH (1,74% frente a 0,6%; OR 2,36 , 95% IC 0,98-5,71, I (2) 0%) y de hemorragia fatal (1,3% frente a 0,54%; OR 1,84; IC del 95%: 0,73 a 4,61, I (2) 0%). Una reducción no significativa para todas las causas de muerte (1,74% vs 2,51%; OR 0,68; IC del 95%: 0,37 a 1,26, I (2) 0%) y una reducción significativa de EP recurrente (1,1% vs 2,5%; OR 0,44 , 95% IC 0,21 a 0,92, I (2) 0%) a favor de la trombolisis en comparación con la heparina fue encontrado. NND para causar un MB o un ICH fueron 27 y 91 pacientes, respectivamente. NNT para evitar una muerte fue de 125 pacientes.
CONCLUSIONES: Debido al aumento del riesgo de MB y ICH sin evidencia de reducción de la mortalidad, la trombolisis no se deben utilizar para la mayoría de los pacientes normotensos PE.
Current guidelines recommend anticoagulation (AC) for low and intermediate-risk pulmonary embolism (PE) and systemic thrombolysis (tPA) for high risk (massive) PE. How these treatment options compare with other modalities of treatment such as catheter directed thrombolysis (CDT), ultrasound assisted catheter thrombolysis (USAT), and administering lower dose of thrombolytics (LDT) is unclear. There is no study that has compared all these treatment options. We conducted a systematic review and Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials in patients with submassive (intermediate risk) PE. Fourteen randomized controlled trials were included, comprising 2132 patients. On Bayesian network meta-analysis, a significant decrease in mortality was noted in tPA versus AC. There was no significant difference between USAT versus CDT. For risk of major bleeding, there was no significant difference in relative risk of major bleeding between tPA versus AC and USAT versus CDT. tPA was found to have a significantly higher risk of minor bleeding and a lower risk of recurrent PE compared to AC. Systemic thrombolysis is associated with a significant reduction in mortality and recurrent PE compared to anticoagulation but an increased risk of minor bleeding. There was no difference in risk of major bleeding. Our study also shows that while the newer modalities of treatment for pulmonary embolism are promising, there is lack of data to comment on the purported advantages.
