Community-based care for the specialized management of heart failure: an evidence-based analysis.

SIN MARCAR:

En agosto de 2008, la Secretaría de Asesoría Médica (MAS) presentó una viñeta al Comité Consultivo de Tecnologías Sanitarias Ontario (OHTAC) en un modelo de entrega de propuesta dirigida atención de salud para la atención crónica. El modelo propuesto se definió como la atención multidisciplinaria, ambulatorio, basado en la comunidad que la brecha entre la atención primaria y terciaria, y fue dirigido a personas con una enfermedad crónica que estaban en riesgo de ingreso hospitalario o visita al departamento de emergencia. Se pensaba que los objetivos de este modelo de atención que incluyen: la prevención de las visitas al servicio de urgencias, una reducción de los ingresos hospitalarios y las readmisiones, la facilitación de alta del hospital antes, una reducción o retraso en los ingresos de cuidados a largo plazo y una mejora en la mortalidad y otros resultados específicos de la enfermedad del paciente.OHTAC aprobó la elaboración de una evaluación basada en la evidencia para determinar la efectividad de la atención basada en la comunidad especializada para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la diabetes tipo 2 y las heridas crónicas.VISITE EL SITIO WEB DE LA SECRETARÍA DE ASESORAMIENTO MÉDICO EN.: www.health.gov.on.ca / ohtas revisar los siguientes informes relacionados con el cuidado de la serie basada en la comunidad multidisciplinario especializado.Series atención comunitaria multidisciplinaria especializada: un resumen de la atención analysesCommunity basada basada en la evidencia para el manejo especializado de la insuficiencia cardiaca: un cuidado analysisCommunity basada en basada en la evidencia para el tratamiento de las heridas crónicas: una nota analysisPlease basada en la evidencia de que la basada en la evidencia el análisis de la atención especializada basada en la comunidad para el manejo de la diabetes titulado: "La atención de base comunitaria para la gestión de la diabetes tipo 2: un análisis basado en la evidencia", ha sido publicado como parte de la Estrategia de Plataforma de Pruebas de Diabetes en la siguiente dirección: VISITA LA ECONOMÍA DE LA SALUD Y DE TORONTO DEL SITIO WEB DE COLABORACIÓN EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN.: http://theta.utoronto.ca/papers/MAS_CHF_Clinics_Report.pdf para revisar el siguiente proyecto económico asociado a esta serie: Cuidado de base comunitaria para la gestión especializada de insuficiencia cardiaca : un análisis coste-efectividad e impacto presupuestario.

OBJETIVO:

El objetivo de este análisis basado en la evidencia fue determinar la eficacia de la atención multidisciplinar especializado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC).

NECESIDAD CLÍNICA:

POBLACIÓN OBJETIVO Y CONDICIONES HF es una enfermedad progresiva, crónica en la que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre a todo el cuerpo. Hay varios factores de riesgo para desarrollar la enfermedad, que incluyen la hipertensión, la diabetes, la obesidad, antecedentes de infarto de miocardio y enfermedad cardíaca valvular (.1) Basado en datos de un estudio de 2005 de la Encuesta de Salud de la Comunidad Canadiense (CCHS), la prevalencia de la insuficiencia cardíaca congestiva en Canadá es de aproximadamente 1% de la población mayor de 12 años (.2) Esta cifra aumenta considerablemente después de los 45 años, con los informes de prevalencia que van desde 2,2% a 12%. (3) Si extrapolamos esto a la población de Ontario, se cree que unos 98.000 residentes de Ontario tener HF. Programas de control de enfermedades son enfoques multidisciplinarios para la atención de enfermedades crónicas que se coordinan las estrategias de atención integral a lo largo del continuo de la enfermedad y en los sistemas de prestación de asistencia sanitaria (.4) La evidencia de la efectividad de los programas de control de enfermedades para HF ha sido proporcionada por siete revisiones sistemáticas realizadas entre 2004 y 2007 (Cuadro 1), con la consistencia de efecto demostrado en cuatro principales medidas de resultados: mortalidad por cualquier causa y hospitalización, y la insuficiencia cardíaca específica la mortalidad y hospitalización. (4-10) Sin embargo, mientras que los programas de control de enfermedades son multidisciplinarios, por definición, la evidencia publicada carece de coherencia y claridad en cuanto a la naturaleza exacta de cada programa y los comparadores de atención habituales son generalmente mal definidos. Por consiguiente, la eficacia de la atención multidisciplinaria para el tratamiento de personas con HF es todavía incierto. Por lo tanto, el MAS ha completado una revisión sistemática de los programas especializados y multidisciplinarios, en la comunidad de cuidado de la enfermedad de gestión en comparación con un grupo de atención habitual bien definido para las personas con HF.

PRUEBAS BASADAS EN LOS MÉTODOS DE ANÁLISIS:

Las preguntas de investigación: ¿Cuál es la eficacia de una asistencia especializada multidisciplinaria, basada en la comunidad (SMCCC) en comparación con la atención habitual para las personas con HF? LITERATURA Estrategia de búsqueda Una búsqueda exhaustiva de la literatura se terminó de bases de datos electrónicas como MEDLINE, MEDLINE In-Process y otras citas no indizadas, EMBASE, Cochrane Library y Cumulative Index de Enfermería y Salud Aliada Literatura. También se realizaron búsquedas en las referencias bibliográficas de los estudios seleccionados. Después de una revisión del título y los resúmenes, se obtuvieron los estudios pertinentes y los informes completos de evaluación. Se conservan todos los estudios que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión explícita. En su caso, se llevó a cabo un meta-análisis para determinar la estimación combinada del efecto de la atención comunitaria multidisciplinaria especializada para los resultados explícitos. La calidad del conjunto de pruebas, que se define como uno o más estudios pertinentes se determinó mediante los criterios del Grupo de Trabajo de GRADE. (11)
Criterios de inclusión: revisión Aleatorizado trialSystematic controlado con analysisPopulation meta incluye a las personas con New York Heart Association (NYHA) clasificación 1-IV intervención HFThe cuenta con un equipo formado por una enfermera y el médico uno de los cuales es un especialista en el manejo de la IC.El grupo de control recibe la atención de un solo médico (por ejemplo, médico de atención primaria (PCP) o cardiólogo) La intervención comienza tras el alta de los informes de los estudios hospitalThe resultados 1 año
Criterios de exclusión: La intervención se entrega principalmente a través caseros visitsStudies con poblaciones mixtas donde los datos discretos para HF no se informa los resultados de interés: todas las causas mortalityAll causa hospitalizationHF específica mortalityHF específica hospitalizationAll causa duración de la hospitalización stayHF duración específica de consultas hospitalarias stayEmergency visitsQuality de la Vida

RESUMEN DE RESULTADOS:

Uno ensayos controlados aleatorios pequeños, grandes y siete se obtuvieron a partir de la búsqueda bibliográfica. Un meta-análisis se completó en cuatro de los siete resultados entre ellos: todas las causas causa mortalityAll mortalityHF específica hospitalización hospitalizationHF específica.Cuando el análisis combinado se asoció con heterogeneidad significativa, los análisis de subgrupos se realizaron utilizando dos categorías principales: Modelo directos e indirectos de la atención; andtype del grupo de control (PCP o cardiólogo).El modelo directo de la atención fue un programa HF multidisciplinario basado en clínicas y el modelo indirecto de la atención fue un médico supervisado, dirigido por enfermeras programa HF telefónica. Todos los estudios, excepto uno, fueron terminados en jurisdicciones fuera de América del Norte. (12-19) Del mismo modo, todos menos un estudio tuvo un tamaño de muestra de menos de 250. La edad media en los estudios osciló entre 65 y 77 años. Seis de los estudios (12, 14-18) incluyó poblaciones con una clasificación de NYHA II-III. En dos estudios, el tratamiento de control fue un cardiólogo (12, 15) y dos estudios informaron la inclusión de un dietista, fisioterapeuta y psicólogo como miembros del equipo multidisciplinario (12, 19). Mortalidad por cualquier causa: Ocho estudios informaron mortalidad por cualquier causa (número de personas) a 1 año de seguimiento. (12-19) Cuando se combinaron los resultados de los ocho estudios, hubo una RRR estadísticamente significativa del 29% con heterogeneidad moderada (I (2) de 38%). Los resultados de los análisis de subgrupos indicaron una RRR significativa de 40% en la mortalidad por cualquier causa SMCCC cuando se entrega a través de un modelo de equipo directa (clínica) y una RRR 35% cuando se comparó SMCCC con un médico de atención primaria.

MORTALIDAD HF-ESPECÍFICA:

Tres estudios informaron la mortalidad por IC-específica (número de personas) a 1 año de seguimiento. (15; 18; 19) Cuando se combinaron los resultados de estos, hubo un RRR insignificante de 42% con una alta heterogeneidad estadística (I (2) de 60%). El grado de calidad de la evidencia es moderada para el análisis conjunto de todos los estudios. TODO HOSPITALIZACIÓN Causa: Siete estudios informaron todas las causas de la hospitalización al 1-año de seguimiento (13-15, 17-19). Cuando se agruparon, sus resultados mostraron un aumento estadísticamente insignificante 12% de las hospitalizaciones en el grupo SMCCC con alta heterogeneidad estadística (I (2) de 81%). Un RRR significativa de 12% en todas las causas de hospitalización en favor del grupo de atención SMCCC se logró cuando SMCCC fue entregado usando un modelo indirecto (telefónica) con un asociado (I (2) de 0%). Se encontró que la calidad del grado de evidencia es bajo para el análisis conjunto de todos los estudios y moderada para el análisis de subgrupos del modelo de atención del equipo indirecta.

HOSPITALIZACIÓN HF-ESPECÍFICA:

Seis estudios informaron hospitalización HF-específica al 1-año de seguimiento. (13-15; 17; 19) Cuando se agruparon, los resultados de estos estudios mostraron una RRR insignificante de 14% con una alta heterogeneidad estadística (I (2) de 60%), sin embargo, la calidad de las pruebas para el análisis agrupado de era bajo.

DURACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA:

Siete estudios informaron la duración de la estancia hospitalaria, cuatro en cuanto a la duración media de la estancia en días (14, 16, 17, 19) y tres en términos del total de días cama de hospital (12, 13, 18). La mayoría de los estudios informaron todas las causas duración de la estancia hospitalaria, mientras que dos también informó duración HF-específica de la estancia hospitalaria. Estos datos no eran susceptibles de meta-análisis como desviaciones estándar no se proporcionaron en los informes. Sin embargo, en general (y en todos los estudios excepto uno) se desprende que las personas que reciben SMCCC tuvieron estancias hospitalarias más cortas, tanto si se mide como la media de días de hospitalización o total de días cama de hospital. Visitas en urgencias: Sólo un estudio informó de visitas a la sala de emergencia. (14) Esto fue presentado como un compuesto de reingresos y visitas a urgencias, donde los autores informaron que el 77% (59/76) del grupo SMCCC y el 84% (63/75) del grupo de atención habitual o bien fueron readmitidos o ha tenido una visita a urgencias en el de 1 año de seguimiento (P = 0,029). (RESUMEN TRUNCADO)