ANTECEDENTES: El metotrexato es un antagonista del ácido fólico ampliamente utilizado para el tratamiento de trastornos neoplásicos. El metotrexato inhibe la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN), ácido ribonucleico (ARN) y proteínas mediante la unión a la dihidrofolato reductasa. Actualmente, el metotrexato es uno de los fármacos más utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR). Esta es una actualización de la revisión sistemática Cochrane anterior publicado en 1997.
OBJETIVOS: Evaluar los beneficios y los daños de metotrexato a corto plazo para el tratamiento de la AR en comparación con el placebo.
BUSCAR MÉTODOS: Los ensayos Cochrane Musculoskeletal Group Register, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE y EMBASE desde 1966 hasta 1997 y luego se actualizan a noviembre de 2013. La búsqueda se complementó con una búsqueda bibliográfica de las listas de referencias de los estudios identificados por la búsqueda electrónica.
Ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos controlados que compararon metotrexato (MTX) en monoterapia frente a placebo solo en las personas con AR. Se incluyeron Cualquier duración del ensayo y dosis de MTX.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores de forma independiente determinó que los estudios fueron elegibles para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los resultados se agruparon mediante las diferencias de medias (MD) para las variables continuas o las diferencias de medias estandarizadas (DME) cuando se utilizaron diferentes escalas para medir el mismo resultado. Razón de riesgo (RR) se utilizó para las variables dicotómicas. Se utilizaron modelos de efectos fijos en todo, aunque se utilizaron modelos de efectos aleatorios para los resultados que muestran la heterogeneidad.
Resultados principales: Cinco ensayos con 300 pacientes fueron incluidos en la versión original de la revisión. Se añadieron dos ensayos adicionales con 432 pacientes a la actualización 2013 de la revisión para un total de 732 participantes. Los ensayos fueron en general de claro en bajo riesgo de sesgo con una duración de seguimiento de 12 a 52 semanas. Todos los ensayos incluyeron pacientes que han fracasado el tratamiento previo (por ejemplo, la terapia de oro, D-penicilamina, la azatioprina o antipalúdicos); la duración media de la enfermedad que osciló entre 1 y 14 años con seis ensayos que informaron más de 4 años; y dosis semanales que oscilaron entre 5 mg y 25 mg.
Se observaron diferencias estadísticamente significativas y clínicamente importantes para la mayoría de los resultados de eficacia. MTX en monoterapia mostró una mejoría clínicamente importante y estadísticamente significativa en el Colegio Americano de Reumatología (ACR) 50 la tasa de respuesta en comparación con el placebo a las 52 semanas (RR 3,0; intervalo de confianza del 95% (IC) 1,5-6,0; número necesario a tratar (NNT ) 7, 95% CI 4-22). Quince pacientes más de 100 tuvieron una importante mejora en el resultado ACR 50, en comparación con el placebo (beneficio absoluto del tratamiento (ATB) 15%, IC del 95% al 8% a 23%).
Mejoría estadísticamente significativa en la función física (escala de 0 a 3) también se observó en los pacientes que recibieron MTX solo en comparación con el placebo a las 12 a 52 semanas (DM -0,27; IC del 95%: -0,39 a -0,16; odds ratio (OR) de 2,8, IC del 95% 0,23 a 32,2; NNT 4; IC del 95%: 3 a 7). Nueve pacientes más de 100 mejora de la función física en comparación con el placebo (ATB -9%, IC del 95% -13% a -5,3%). Del mismo modo, la proporción de pacientes que mejoraron al menos 20% en el Short Form-36 (SF-36) componente físico fue mayor en el grupo tratado con MTX en comparación con el placebo a las 52 semanas (RR 1,5, 95% CI 1,0 a 2,1; NNT 9; IC del 95%: 4 a 539). Doce pacientes más de 100 mostraron una mejora de al menos el 20% en el componente físico de la medida de calidad de vida en comparación con placebo (ATB 12%, IC 95% 1% a 24%). No se observaron diferencias clínicamente importantes o estadísticamente significativas en el componente mental del SF-36.
Aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones radiográficas (es decir, la puntuación total de Sharp, la puntuación de la erosión, la disminución del espacio articular), las tasas de progresión radiográfica (medida por un incremento en las puntuaciones de erosión de más de 3 unidades en una escala que va desde 0 hasta 448 ) fueron estadísticamente significativamente menor para los pacientes en el grupo de MTX en comparación con los pacientes tratados con placebo (RR 0,31; IC del 95%: 0,11 a 0,86; NNT 13; IC del 95%: 10 a 60). Ocho pacientes más de 100 mostraron menos daño a las articulaciones medido por un aumento en los puntajes de erosión en comparación con el placebo (ATB -8%; IC del 95% -16% a -1%). En la remisión medir un estudio, no hay participantes de ambos grupos se reunieron los criterios de remisión. Estos se definen por lo menos cinco de (≥ 2 meses): rigidez matutina de <15 minutos, sin fatiga, sin dolor en las articulaciones por la historia, sin dolor articular, sin hinchazón de las articulaciones, y Westergren velocidad de sedimentación globular (VSG) de <20 mm / hora en los varones y <30 mm / hora en las mujeres.
Los pacientes en el grupo de monoterapia con MTX tenían el doble de probabilidad de interrumpir el estudio debido a eventos adversos en comparación con los pacientes en el grupo de placebo, a las 12 a 52 semanas (16% frente al 8%; RR 2,1; IC del 95%: 1.3 a 3.3; NNT 13, 95% IC: 6 a 44). En comparación con el placebo, nueve personas más de las 100 que tomaron MTX se retiraron de los estudios debido a los efectos secundarios (ATB 9%; IC del 95%: 3% a 14%). Tasas de eventos adversos totales a las 12 semanas fueron mayores en el grupo de monoterapia con MTX en comparación con el grupo placebo (45% versus 15%; RR 3,0; IC del 95% 01/04 a 06/04; NNT 4; IC del 95%: 2 a 17). Treinta personas más de las 100 que tomaron MTX en comparación con aquellos que tomaron placebo experimentaron ningún tipo de efecto secundario (comunes o raros) (ATB 30; IC del 95%: 13% a 47%). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número total de eventos adversos graves entre el grupo de MTX y el grupo placebo a las 27 y 52 semanas. Tres personas de las 100 que tomaron MTX solo experimentaron efectos secundarios poco comunes pero graves en comparación con 2 de cada 100 personas que tomaron un placebo (un 3% frente al 2%, respectivamente).
Conclusiones de los revisores: En base principalmente moderada a pruebas de alta calidad, el metotrexato (dosis semanales entre 5 mg y 25 mg) mostraron un beneficio clínico y estadísticamente significativo sustancial en comparación con el placebo en el tratamiento a corto plazo (12 a 52 semanas) de las personas con AR, aunque su uso se asoció con una tasa de abandono del 16% debido a eventos adversos.
Evaluar la eficacia y seguridad de las drogas sintéticas modificadores de la enfermedad antirreumáticos (DMARD) en adultos con artritis reumatoide (AR): un primer paso en una iniciativa de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) para producir recomendaciones para el tratamiento de la AR.
MÉTODOS: Una revisión sistemática de la literatura utilizando PubMed, Embase y la biblioteca Cochrane se llevó a cabo hasta enero de 2009. Se seleccionaron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que informaron la eficacia de los DMARD sintéticos (vs placebo u otros FARME sintéticos) en los signos y síntomas, la discapacidad y / o daños estructurales radiográfica en pacientes con AR. Se excluyeron los estudios de agentes biológicos o glucocorticoides. Un tamaño del efecto combinado (ES) se calculó mediante el metanálisis. También se evaluó la seguridad y la aparición de infecciones y neoplasias.
RESULTADOS: 97 ECAs (14 159 pacientes) fueron analizados para la eficacia. El análisis agrupado indicó que el metotrexato (MTX) fue más eficaz en la reducción de los signos y síntomas, la discapacidad y daño estructural radiográfica que los otros FARME sintéticos agruparon: ES para el recuento de articulaciones inflamadas (SJC) versus FARME combinado = 1,42 (95% CI 0,65 a 2,18) . Leflunomida parecía ser tan eficaz como MTX. La sulfasalazina y oro inyectable fueron eficaces en la reducción de los signos y síntomas y el daño estructural. Ciclosporina, minociclina, tacrolimus y la hidroxicloroquina mostró alguna eficacia en la reducción de SJC. Auranofina y D-penicilamina no mostraron superioridad significativa sobre el placebo. Los riesgos de cáncer y de infección se incrementaron con ciclofosfamida y azatioprina.
CONCLUSIONES: MTX fue bien tolerado y eficaz en la reducción de los signos y síntomas, la discapacidad y daño estructural. Una comparación con otros DMARDs sintéticos estaba a favor de MTX, aunque en dosis de MTX probado y leflunomida fueron igualmente eficaces.
ANTECEDENTES: La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad articular crónica e inflamatoria. La leflunomida, como agente inhibidor de la síntesis de pirimidina, tiene un mecanismo de acción diferente del de otras drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DARME).
OBJETIVOS: Determinar la eficacia y toxicidad de la leflunomida en comparación con el placebo u otras DARME para el tratamiento de la AR.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se efectuó una búsqueda de ensayos realizados hasta diciembre de 2001 en MEDLINE, EMBASE, el Current Contents y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register).También se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias y se consultaron expertos en contenido.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Dos revisores independientes seleccionaron los ensayos que cumplieron con los criterios de inclusión determinados previamente.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos revisores independientes obtuvieron los datos y evaluaron la calidad metodológica usando formularios estandarizados.
RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron seis ensayos en esta revisión.Al usar los criterios de mejoría ACR20, hubo una diferencia absoluta del 28% en la mejoría (intervalo de confianza del 95%: del 21% al 35%) apoyando a la leflunomida (cumplieron con los criterios 232 de 413 pacientes tratados con leflunomida en comparación con 89 de 311 pacientes tratados con placebo).A los seis y 12 meses no hubo diferencias en la tasa de respuesta según los ACR20 entre los pacientes tratados con leflunomida y SSZ o MTX.Otros resultados clínicos mejoraron significativamente en el grupo leflunomida en comparación con el grupo placebo pero no difirieron del SSZ o MTX.
Los retiros por efectos adversos de la leflunomida fueron 10% mayores que con el placebo (70 de 416 en comparación con 18 de 311 respectivamente).Los efectos adversos importantes incluyeron síntomas gastrointestinales, elevadas pruebas funcionales hepáticas, alopecia e infecciones. Los efectos adversos generales y los retiros en el grupo leflunomida no fueron significativamente diferentes de la SSZ o del MTX.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: En comparación con el placebo, la leflunomida parece mejorar todos los resultados clínicos y demorar la progresión radiológica a los seis y a los 12 meses de tratamiento. Su eficacia y los efectos adversos a los dos años de tratamiento se comparan con la SSZ y el MTX.La eficacia y toxicidad a largo plazo continúan sin establecerse.
OBJETIVO: Evaluar las implicaciones de la eficacia, la seguridad y el costo del tratamiento con leflunomida para la artritis reumatoide.
DISEÑO: Revisión sistemática.
AJUSTE: Cuatro ensayos recuperados de Medline, Embase, Cochrane Library, Econlit, Cuerpo de Inspectores (Dhdata), Cuerpo de Inspectores (Helmis), Cuerpo de Inspectores (Base de datos del Rey Fondo) y Mejor Evidence3.
Principales medidas de resultado: Las medidas de eficacia (incluyendo número de articulaciones dolorosas e inflamadas recuento de articulaciones, la evaluación del funcionamiento, el Cuestionario de Evaluación de Salud, Cuestionario Modificado evaluación de la salud, el dolor (escala analógica visual), velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva), la progresión radiológica y tratamiento los eventos adversos.
RESULTADOS: El tratamiento con leflunomida se demostró ser significativamente superior al placebo en relación con las medidas de resultados de eficacia y redujo la progresión radiológica de la enfermedad de los pacientes en tres estudios. El éxito del tratamiento y la duración de la respuesta sostenida fue también significativamente superior que con placebo, así como medidas de calidad de vida. Tratamiento con leflunomida fue comparable a la sulfasalazina y metotrexato con respecto a la eficacia, la progresión radiológica y de calidad de vida. Los efectos adversos más frecuentes que condujeron a la retirada del tratamiento con leflunomida fueron síntomas gastrointestinales (diarrea y náuseas), reacciones alérgicas (erupción y prurito), hipertensión alopecia, dispepsia, y niveles elevados de transaminasas. La pérdida de peso y mareos También se ha informado para el tratamiento con leflunomida. La leflunomida es más caro que la mayoría de los FAME, que cuesta alrededor de un año más de sulfasalazina pound400.
CONCLUSIÓN: A pesar del pequeño número de artículos publicados en relación con el tratamiento con leflunomida, la evidencia sugiere que la leflunomida es similar en eficacia a tanto la sulfasalazina y el metotrexato, aunque con un patrón diferencial de los efectos secundarios. Hay una necesidad de mayor investigación para evaluar los resultados a largo plazo del tratamiento con leflunomida.
El metotrexato es un antagonista del ácido fólico ampliamente utilizado para el tratamiento de trastornos neoplásicos. El metotrexato inhibe la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN), ácido ribonucleico (ARN) y proteínas mediante la unión a la dihidrofolato reductasa. Actualmente, el metotrexato es uno de los fármacos más utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR). Esta es una actualización de la revisión sistemática Cochrane anterior publicado en 1997.
OBJETIVOS:
Evaluar los beneficios y los daños de metotrexato a corto plazo para el tratamiento de la AR en comparación con el placebo.
BUSCAR MÉTODOS:
Los ensayos Cochrane Musculoskeletal Group Register, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE y EMBASE desde 1966 hasta 1997 y luego se actualizan a noviembre de 2013. La búsqueda se complementó con una búsqueda bibliográfica de las listas de referencias de los estudios identificados por la búsqueda electrónica. Ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos controlados que compararon metotrexato (MTX) en monoterapia frente a placebo solo en las personas con AR. Se incluyeron Cualquier duración del ensayo y dosis de MTX. Recopilación y análisis de datos: Dos revisores de forma independiente determinó que los estudios fueron elegibles para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los resultados se agruparon mediante las diferencias de medias (MD) para las variables continuas o las diferencias de medias estandarizadas (DME) cuando se utilizaron diferentes escalas para medir el mismo resultado. Razón de riesgo (RR) se utilizó para las variables dicotómicas. Se utilizaron modelos de efectos fijos en todo, aunque se utilizaron modelos de efectos aleatorios para los resultados que muestran la heterogeneidad. Resultados principales: Cinco ensayos con 300 pacientes fueron incluidos en la versión original de la revisión. Se añadieron dos ensayos adicionales con 432 pacientes a la actualización 2013 de la revisión para un total de 732 participantes. Los ensayos fueron en general de claro en bajo riesgo de sesgo con una duración de seguimiento de 12 a 52 semanas. Todos los ensayos incluyeron pacientes que han fracasado el tratamiento previo (por ejemplo, la terapia de oro, D-penicilamina, la azatioprina o antipalúdicos); la duración media de la enfermedad que osciló entre 1 y 14 años con seis ensayos que informaron más de 4 años; y dosis semanales que oscilaron entre 5 mg y 25 mg. Se observaron diferencias estadísticamente significativas y clínicamente importantes para la mayoría de los resultados de eficacia. MTX en monoterapia mostró una mejoría clínicamente importante y estadísticamente significativa en el Colegio Americano de Reumatología (ACR) 50 la tasa de respuesta en comparación con el placebo a las 52 semanas (RR 3,0; intervalo de confianza del 95% (IC) 1,5-6,0; número necesario a tratar (NNT ) 7, 95% CI 4-22). Quince pacientes más de 100 tuvieron una importante mejora en el resultado ACR 50, en comparación con el placebo (beneficio absoluto del tratamiento (ATB) 15%, IC del 95% al 8% a 23%). Mejoría estadísticamente significativa en la función física (escala de 0 a 3) también se observó en los pacientes que recibieron MTX solo en comparación con el placebo a las 12 a 52 semanas (DM -0,27; IC del 95%: -0,39 a -0,16; odds ratio (OR) de 2,8, IC del 95% 0,23 a 32,2; NNT 4; IC del 95%: 3 a 7). Nueve pacientes más de 100 mejora de la función física en comparación con el placebo (ATB -9%, IC del 95% -13% a -5,3%). Del mismo modo, la proporción de pacientes que mejoraron al menos 20% en el Short Form-36 (SF-36) componente físico fue mayor en el grupo tratado con MTX en comparación con el placebo a las 52 semanas (RR 1,5, 95% CI 1,0 a 2,1; NNT 9; IC del 95%: 4 a 539). Doce pacientes más de 100 mostraron una mejora de al menos el 20% en el componente físico de la medida de calidad de vida en comparación con placebo (ATB 12%, IC 95% 1% a 24%). No se observaron diferencias clínicamente importantes o estadísticamente significativas en el componente mental del SF-36. Aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones radiográficas (es decir, la puntuación total de Sharp, la puntuación de la erosión, la disminución del espacio articular), las tasas de progresión radiográfica (medida por un incremento en las puntuaciones de erosión de más de 3 unidades en una escala que va desde 0 hasta 448 ) fueron estadísticamente significativamente menor para los pacientes en el grupo de MTX en comparación con los pacientes tratados con placebo (RR 0,31; IC del 95%: 0,11 a 0,86; NNT 13; IC del 95%: 10 a 60). Ocho pacientes más de 100 mostraron menos daño a las articulaciones medido por un aumento en los puntajes de erosión en comparación con el placebo (ATB -8%; IC del 95% -16% a -1%). En la remisión medir un estudio, no hay participantes de ambos grupos se reunieron los criterios de remisión. Estos se definen por lo menos cinco de (≥ 2 meses): rigidez matutina de <15 minutos, sin fatiga, sin dolor en las articulaciones por la historia, sin dolor articular, sin hinchazón de las articulaciones, y Westergren velocidad de sedimentación globular (VSG) de <20 mm / hora en los varones y <30 mm / hora en las mujeres. Los pacientes en el grupo de monoterapia con MTX tenían el doble de probabilidad de interrumpir el estudio debido a eventos adversos en comparación con los pacientes en el grupo de placebo, a las 12 a 52 semanas (16% frente al 8%; RR 2,1; IC del 95%: 1.3 a 3.3; NNT 13, 95% IC.: 6 a 44). En comparación con el placebo, nueve personas más de las 100 que tomaron MTX se retiraron de los estudios debido a los efectos secundarios (ATB 9%; IC del 95%: 3% a 14%). Tasas de eventos adversos totales a las 12 semanas fueron mayores en el grupo de monoterapia con MTX en comparación con el grupo placebo (45% versus 15%; RR 3,0; IC del 95% 01/04 a 06/04; NNT 4; IC del 95%: 2 a 17). Treinta personas más de las 100 que tomaron MTX en comparación con aquellos que tomaron placebo experimentaron ningún tipo de efecto secundario (comunes o raros) (ATB 30; IC del 95%: 13% a 47%). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número total de eventos adversos graves entre el grupo de MTX y el grupo placebo a las 27 y 52 semanas. Tres personas de las 100 que tomaron MTX solo experimentaron efectos secundarios poco comunes pero graves en comparación con 2 de cada 100 personas que tomaron un placebo (un 3% frente al 2%, respectivamente). Conclusiones de los revisores: En base principalmente moderada a pruebas de alta calidad, el metotrexato (dosis semanales entre 5 mg y 25 mg) mostraron un beneficio clínico y estadísticamente significativo sustancial en comparación con el placebo en el tratamiento a corto plazo (12 a 52 semanas) de las personas con AR, aunque su uso se asoció con una tasa de abandono del 16% debido a eventos adversos.
