OBJECTIVE: To assess the effectiveness and safety of different preparations and doses of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), opioids, and paracetamol for knee and hip osteoarthritis pain and physical function to enable effective and safe use of these drugs at their lowest possible dose.
DESIGN: Systematic review and network meta-analysis of randomised trials.
DATA SOURCES: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Medline, Embase, regulatory agency websites, and ClinicalTrials.gov from inception to 28 June 2021.
ELIGIBILITY CRITERIA FOR SELECTING STUDIES: Randomised trials published in English with ≥100 patients per group that evaluated NSAIDs, opioids, or paracetamol (acetaminophen) to treat osteoarthritis.
OUTCOMES AND MEASURES: The prespecified primary outcome was pain. Physical function and safety outcomes were also assessed.
REVIEW METHODS: Two reviewers independently extracted outcomes data and evaluated the risk of bias of included trials. Bayesian random effects models were used for network meta-analysis of all analyses. Effect estimates are comparisons between active treatments and oral placebo.
RESULTS: 192 trials comprising 102 829 participants examined 90 different active preparations or doses (68 for NSAIDs, 19 for opioids, and three for paracetamol). Five oral preparations (diclofenac 150 mg/day, etoricoxib 60 and 90 mg/day, and rofecoxib 25 and 50 mg/day) had ≥99% probability of more pronounced treatment effects than the minimal clinically relevant reduction in pain. Topical diclofenac (70-81 and 140-160 mg/day) had ≥92.3% probability, and all opioids had ≤53% probability of more pronounced treatment effects than the minimal clinically relevant reduction in pain. 18.5%, 0%, and 83.3% of the oral NSAIDs, topical NSAIDs, and opioids, respectively, had an increased risk of dropouts due to adverse events. 29.8%, 0%, and 89.5% of oral NSAIDs, topical NSAIDs, and opioids, respectively, had an increased risk of any adverse event. Oxymorphone 80 mg/day had the highest risk of dropouts due to adverse events (51%) and any adverse event (88%).
CONCLUSIONS: Etoricoxib 60 mg/day and diclofenac 150 mg/day seem to be the most effective oral NSAIDs for pain and function in patients with osteoarthritis. However, these treatments are probably not appropriate for patients with comorbidities or for long term use because of the slight increase in the risk of adverse events. Additionally, an increased risk of dropping out due to adverse events was found for diclofenac 150 mg/day. Topical diclofenac 70-81 mg/day seems to be effective and generally safer because of reduced systemic exposure and lower dose, and should be considered as first line pharmacological treatment for knee osteoarthritis. The clinical benefit of opioid treatment, regardless of preparation or dose, does not outweigh the harm it might cause in patients with osteoarthritis.
SYSTEMATIC REVIEW REGISTRATION: PROSPERO number CRD42020213656.
OBJETIVOS: Evaluar la efectividad clínica y el coste-efectividad de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) fármacos selectivos no esteroides antiinflamatorios (AINE) (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib y lumiracoxib) para la osteoartritis (OA ) y la artritis reumatoide (AR).
FUENTES DE INFORMACIÓN: Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas hasta noviembre de 2003. También se revisaron las propuestas de la industria para el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) en 2003.
Se llevaron a cabo revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios (ECA) y una evaluación económica basado en modelos: Métodos de revisión. Se realizaron metanálisis para cada AINE COX-2 selectivo en comparación con el placebo y los AINE no selectivos. El modelo fue diseñado para funcionar en dos formas: la 'plena Evaluación del Grupo Modelo (AGM)', que incluye un ciclo inicial de conmutación de drogas, y la 'AGM simple', donde no hay ciclo inicial y no hay oportunidad para el paciente para cambiar AINE.
RESULTADOS: En comparación con los AINE no selectivos, se encontró que los COX-2 selectivos ser igualmente tan eficaz como los AINE no selectivos (aunque meloxicam se encontró que era de una eficacia inferior o equivalente) y también a estar asociados con un número significativamente menor clínica gastrointestinal superior (UGI) eventos (aunque un número relativamente pequeño de productos gastrointestinales clínicos (GI) y el infarto de miocardio (MI eventos) fueron reportados entre los ensayos). Los análisis de subgrupos de los acontecimientos de UGI clínicos y complicados y acontecimientos de IM en relación con el uso de aspirina, el uso de esteroides, la historia GI previa y diagnóstico de Helicobacter pylori se basa en un número relativamente pequeño y no fueron concluyentes. En los ECA que incluyeron directos COX-2 comparaciones, los fármacos fueron igualmente toleradas y de igual eficacia. Los ensayos eran de tamaño y duración suficiente para permitir la comparación de riesgo de eventos clínicos, eventos UGI UGI complicados y MI. Un ECA comparó la COX-2 (celecoxib) con un AINE no selectivo en combinación con un agente gastroprotector (diclofenaco en combinación con omeprazol), lo que incluyó a pacientes con artritis que habían sufrido recientemente una hemorragia GI. Aunque no se informaron diferencias significativas en los eventos gastrointestinales clínicos, el número de eventos fue pequeño y se necesitan más de estos estudios, en los pacientes que realmente necesitan los AINE, para confirmar estos datos. Un segundo ensayo mostró que el rofecoxib se asoció con menos eventos de diarrea que una combinación de diclofenaco y misoprostol (Arthrotec). Publicado anteriormente rentabilidad análisis indicaron una amplia de gama de posible costo incremental por año de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado estimaciones. Uso de la AGM más simple, con ibuprofeno o diclofenaco solo como comparador, todos los COX-2 los productos están asociados con mayores costos (es decir, los costos incrementales positivos) y pequeños aumentos en la eficacia (es decir, efectividad incremental positiva), medidos en términos de AVAC. La magnitud de los costos incrementales y los efectos incrementales, y por lo tanto la relación costo-efectividad incremental, varían considerablemente en todos los COX-2 selectivos. El costo adicional del caso base por AVAC se traduce por la COX-2 selectivos en comparación con diclofenac para el modelo más simple son: celecoxib (dosis baja) 68,400 libras; celecoxib (dosis alta) £ 151.000; etodolaco (marca) 42,400 libras; etodolac (genéricos ) 17.700 libras; etoricoxib 31.300 libras; lumiracoxib 70.400 libras; meloxicam (dosis baja) £ 10.300; meloxicam (dosis alta) 17,800 libras; rofecoxib £ 97,400, y valdecoxib 35.500 libras. Cuando la Junta General más simple se ha ejecutado utilizando ibuprofeno o diclofenaco en combinación con inhibidores de la bomba de protones (IBP) como comparador, los resultados cambian sustancialmente, con los COX-2 selectivos buscando generalmente poco atractivo desde el punto de vista (COX-2 selectivo rentabilidad AINE fueron dominados por el ibuprofeno o el diclofenac combinados con IBP en la mayoría de los casos). Esto se aplica tanto a los pacientes con artritis de "alto riesgo" se definen en términos de las úlceras gastrointestinales previos "estándar" y. El pleno del AGM producido resultados ampliamente en línea con el modelo más simple.
CONCLUSIONES: Los COX-2 selectivos examinados resultaron ser similares a los AINE no selectivos para el alivio sintomático de la AR y OA y para proporcionar la tolerabilidad GI superiores (la mayoría de la evidencia está en los pacientes con OA). Aunque la COX-2 selectivos ofrecen protección contra eventos gastrointestinales graves, la cantidad de evidencia de este efecto protector varió considerablemente entre los fármacos individuales. El volumen de las pruebas de los ensayos con respecto a la seguridad cardiovascular también varió sustancialmente entre la COX-2 selectivos. Aumento del riesgo de infarto de miocardio en comparación con los AINE no selectivos se observó entre aquellos fármacos con mayor volumen de pruebas en términos de exposición en pacientes-año. El modelo económico muestra una amplia gama de posibles costes por AVAC ganado en pacientes con artrosis y artritis reumatoide. Los costes por AVAC también variaron si se utilizaran fármacos individuales o en los pacientes "estándar" high' riesgo, la elección del comparador AINE no selectivo y si esa AINE se combinó con un IBP. Con los costos reducidos de los IBP, la futura investigación primaria tiene que comparar la efectividad y el costo-efectividad de la COX-2 selectivos relativos a los AINE no selectivos con un IBP. Se necesitan comparaciones directas de diferentes COX-2 selectivos, utilizando dosis equivalentes, que comparan GI y el riesgo de infarto de miocardio. Estudios pragmáticos que incluyen una amplia gama de personas, incluyendo a los grupos de mayor edad, con una mayor carga de la artritis, también son necesarias para informar a la práctica clínica.
Revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECA) del tratamiento farmacológico en la artrosis de rodilla (OA), publicados entre 1966 y agosto de 1994. Los ECAs fueron identificados a través de MEDLINE, complementado con una búsqueda manual de las listas de referencias. Evaluación cualitativa de la ECA se realizó mediante el método de Gotzsche, características de diseño y análisis se clasificaron en una escala de 0 (peor) a 8 (el mejor). Método de Heller et al se utilizó para comparar la eficacia de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en ensayos comparativos. Un total de 80 ECA fueron analizados (45 AINE implicados, 3, 5 analgésicos intraarticulares [IA] esteroides, 9 agentes biológicos, incluyendo IA ácido hialurónico, y 18 modalidades mixtas, incluyendo la capsaicina tópica). Las puntuaciones medias de diseño y análisis de todos los 80 ECA fueron de 2 y 5, respectivamente. AINE fueron superiores al placebo en todos los ensayos a corto plazo, pero en los 32 ensayos de AINE comparativos, sólo cinco (16%) se encontraron diferencias significativas en la eficacia. Método de Heller et al 14 identificaron diferencias en las comparaciones de AINEs, etodolac (600 mg / día) fue superior en cinco de sus nueve comparaciones. La indometacina y la aspirina son los AINEs más tóxicos. IA esteroides fueron superiores al placebo en la eficacia a corto plazo (<1 mes). Los agentes biológicos fueron superiores al placebo y, en general bien tolerado durante un seguimiento medio de 48 semanas. El acetaminofeno fue superior al placebo y fue comparativamente eficaz a dosis bajas de naproxeno y el ibuprofeno (<2.400 mg / día). Los datos apoyan el uso de acetaminofeno, la capsaicina tópica, los esteroides IA, el ácido hialurónico IA, y los AINEs en el tratamiento de pacientes con OA de rodilla.
To assess the effectiveness and safety of different preparations and doses of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), opioids, and paracetamol for knee and hip osteoarthritis pain and physical function to enable effective and safe use of these drugs at their lowest possible dose.
DESIGN:
Systematic review and network meta-analysis of randomised trials.
DATA SOURCES:
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Medline, Embase, regulatory agency websites, and ClinicalTrials.gov from inception to 28 June 2021.
ELIGIBILITY CRITERIA FOR SELECTING STUDIES:
Randomised trials published in English with ≥100 patients per group that evaluated NSAIDs, opioids, or paracetamol (acetaminophen) to treat osteoarthritis.
OUTCOMES AND MEASURES:
The prespecified primary outcome was pain. Physical function and safety outcomes were also assessed.
REVIEW METHODS:
Two reviewers independently extracted outcomes data and evaluated the risk of bias of included trials. Bayesian random effects models were used for network meta-analysis of all analyses. Effect estimates are comparisons between active treatments and oral placebo.
RESULTS:
192 trials comprising 102 829 participants examined 90 different active preparations or doses (68 for NSAIDs, 19 for opioids, and three for paracetamol). Five oral preparations (diclofenac 150 mg/day, etoricoxib 60 and 90 mg/day, and rofecoxib 25 and 50 mg/day) had ≥99% probability of more pronounced treatment effects than the minimal clinically relevant reduction in pain. Topical diclofenac (70-81 and 140-160 mg/day) had ≥92.3% probability, and all opioids had ≤53% probability of more pronounced treatment effects than the minimal clinically relevant reduction in pain. 18.5%, 0%, and 83.3% of the oral NSAIDs, topical NSAIDs, and opioids, respectively, had an increased risk of dropouts due to adverse events. 29.8%, 0%, and 89.5% of oral NSAIDs, topical NSAIDs, and opioids, respectively, had an increased risk of any adverse event. Oxymorphone 80 mg/day had the highest risk of dropouts due to adverse events (51%) and any adverse event (88%).
CONCLUSIONS:
Etoricoxib 60 mg/day and diclofenac 150 mg/day seem to be the most effective oral NSAIDs for pain and function in patients with osteoarthritis. However, these treatments are probably not appropriate for patients with comorbidities or for long term use because of the slight increase in the risk of adverse events. Additionally, an increased risk of dropping out due to adverse events was found for diclofenac 150 mg/day. Topical diclofenac 70-81 mg/day seems to be effective and generally safer because of reduced systemic exposure and lower dose, and should be considered as first line pharmacological treatment for knee osteoarthritis. The clinical benefit of opioid treatment, regardless of preparation or dose, does not outweigh the harm it might cause in patients with osteoarthritis.
SYSTEMATIC REVIEW REGISTRATION:
PROSPERO number CRD42020213656.
Pregunta de la revisión sistemática»Revisión sistemática de intervenciones
