Los tratamientos que reducen la mortalidad y la morbilidad en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA), β-bloqueantes (BB), antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) Inhibidores del receptor de la angiotensina-neprilisina (ARNI), no se han estudiado de manera directa. Este meta-análisis de la red tuvo como objetivo comparar la eficacia de estos fármacos y sus combinaciones en relación con la mortalidad por todas las causas en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. MÉTODOS Y RESULTADOS: Una revisión sistemática de la literatura identificó 57 ensayos controlados aleatorios publicados entre 1987 y 2015, que se compararon en términos de estudio y características del paciente, riesgo basal, definiciones de resultados y efectos observados del tratamiento. A pesar de las diferencias identificadas en cuanto a la duración del estudio, la clase de la Asociación del Corazón de Nueva York, la fracción de eyección y el uso de digoxina de fondo, se consideró factible un metaanálisis de la red y todos los ensayos se analizaron simultáneamente. El metanálisis de la red de efectos aleatorios sugirió que la combinación de ACEI + BB + ARM se asoció con una reducción del 56% en la mortalidad versus placebo (hazard ratio 0,44, intervalo creíble del 95% 0,26-0,66); ARNI + BB + MRA se asoció con la mayor reducción en la mortalidad por todas las causas versus placebo (hazard ratio 0,37, intervalo creíble del 95% 0,19-0,65). Un análisis de sensibilidad que no dio cuenta de la terapia de fondo sugirió que ARNI monoterapia es más eficaz que el IECA o monoterapia ARB. El metanálisis de la red mostró que el tratamiento con IECA, ARB, BB, MRA y ARNI y sus combinaciones fueron mejores que el tratamiento con placebo en la reducción de la mortalidad por todas las causas, con la excepción de ARB monoterapia y ARB más ACEI. La combinación de ARNI + BB + MRA resultó en la mayor reducción de la mortalidad.
ANTECEDENTES: La insuficiencia cardíaca crónica (IC) es un prevalente en todo el mundo. Bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) son ampliamente prescritos para la insuficiencia cardiaca crónica, aunque su papel es controvertido.
OBJETIVOS: Evaluar el beneficio y el daño de los ARA II en comparación con los inhibidores de la ECA (IECA) o placebo en la mortalidad, la morbilidad y abandonos por efectos adversos en pacientes con IC sintomática y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o de la función sistólica conservada.
MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Los ensayos clínicos se identificaron mediante búsquedas en CENTRAL, HTA, y DARE, (The Cochrane Library 2010, número 3), así como en MEDLINE (2002 a julio de 2010) y EMBASE (2002 a julio de 2010). Las listas de referencias de artículos recuperados y las revisiones sistemáticas en busca de estudios adicionales no identificados por las búsquedas electrónicas.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: doble ciego ensayos controlados aleatorios en los hombres y mujeres de todas las edades que tienen sintomática (NYHA clase II-IV) y HF: 1) la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, que se define como la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤ 40% o 2) la fracción de eyección conservada, definida como FEVI> 40%.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los estudios incluidos.
RESULTADOS PRINCIPALES: Veinte dos estudios evaluaron los efectos de los ARA II en 17.900 pacientes con FEVI ≤ 40% (promedio 2.2 años). ARA-II no redujo la mortalidad total (RR 0,87 [IC 95% 0,76, 1,00]) o la morbilidad total, medido por el total de hospitalizaciones (RR 0,94 [IC 95% 0,88, 1,01]) en comparación con el placebo.
La mortalidad total (RR 1,05 [IC 95% 0,91, 1,22]), el total de hospitalizaciones (RR 1,00 [IC 95% 0,92, 1,08]), IM (RR 1,00 [IC 95%: 0,62 a 1,63]), y el accidente cerebrovascular (RR 1,63 [ 0,77, 3,44]) no difirió entre los ARA II y los IECA, pero los retiros debidos a efectos adversos fueron menores con los ARA II (RR 0,63 [IC 95% 0,52, 0,76]). Las combinaciones de los ARA II más IECA aumenta el riesgo de retiros debidos a efectos adversos (RR 1,34 [IC 95%: 1,19 a 1,51]) pero no redujo la mortalidad total o los ingresos totales del hospital en comparación con IECA solo.
Dos estudios controlados con placebo evaluó los ARA II en 7151 pacientes con FEVI> 40% (media 3,7 años). ARA-II no redujo la mortalidad total (RR 1,02 [IC 95% 0,93, 1,12]) o la morbilidad total medido por el total de hospitalizaciones (RR 1,00 [IC 95% 0,97, 1,05]) en comparación con el placebo. Las retiradas por efectos adversos fueron mayores con los ARA II en comparación con el placebo cuando todos los pacientes fueron agrupados independientemente de la FEVI (RR 1,06 [IC 95% 1,01, 1,12]).
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: En los pacientes con IC sintomática y la disfunción sistólica o con fracción de eyección conservada, los ARA II frente a placebo o IECA no reducen la mortalidad total o la morbilidad. ARA se toleran mejor que IECA, pero no parece ser tan seguro y bien tolerado como el placebo en términos de los retiros debido a efectos adversos. Adición de un ARA-II en combinación con un IECA no reduce la mortalidad total o la hospitalización total, pero aumenta la retirada debido a efectos adversos en comparación con IECA solo.
ANTECEDENTES: El papel de los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA II) en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y con infarto agudo al miocardio (IAM) de alto riesgo ha sido motivo de controversia, y los ensayos clínicos recientes ofrecen más información sobre este tema.
OBJETIVO: Cuantificar el efecto de los ARA II en comparación con placebo (con y sin terapia de fondo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA]) y los inhibidores de la ECA en la mortalidad por cualquier causa y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica e IAM de alto riesgo.
FUENTES DE DATOS: Los datos de investigaciones originales publicadas hasta el 13 de noviembre de 2003.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Criterios predefinidos se utilizaron para identificar 24 ensayos.
EXTRACCIÓN DE DATOS: 2 revisores de forma independiente recopilaron información sobre las características del estudio y los datos sobre mortalidad por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardíaca.
SÍNTESIS DE DATOS: 24 ensayos que incluían a 38.080 pacientes fueron incluidos. El análisis de los ensayos de insuficiencia cardiaca crónica reveló que 1) los ARA II se asociaron con la reducción de la mortalidad por cualquier causa (odds ratio [OR] 0,83 [IC 95% 0,69 a 1,00]) y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (OR = 0,64 [IC 0,53 a 0,78]) en comparación con placebo, 2) para los ARA II frente a los inhibidores de la ECA, la mortalidad por cualquier causa (OR 1,06 [IC 0,90 a 1,26]) y hospitalización por insuficiencia cardiaca (OR = 0,95 [IC 0,80 a 1,13]) no difieren, 3) y para las combinaciones de ARA II más inhibidores de la ECA frente a los inhibidores de la ECA solamente, la mortalidad por cualquier causa no se redujo (OR 0,97 [IC 0,87 a 1,08]), pero las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca se redujeron (OR 0,77 [IC 0,69 a 0,87]). Para los pacientes con IAM de alto riesgo, 2 ensayos aleatorizados compararon los ARA II con inhibidores de la ECA, pero no revelaron diferencias en la mortalidad por cualquier causa o la hospitalización por insuficiencia cardíaca.
LIMITACIONES: Los datos comparativos económicos entre los ARA II y los inhibidores de la ECA son insuficientes.
CONCLUSIONES: Debido a que los inhibidores de la ECA y los ARA II no difieren en la eficacia para reducir la mortalidad por cualquier causa y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y en pacientes con IAM de alto riesgo, los ARA II deben ser considerados como una alternativa adecuada a los inhibidores de la ECA.
Los tratamientos que reducen la mortalidad y la morbilidad en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA), β-bloqueantes (BB), antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) Inhibidores del receptor de la angiotensina-neprilisina (ARNI), no se han estudiado de manera directa. Este meta-análisis de la red tuvo como objetivo comparar la eficacia de estos fármacos y sus combinaciones en relación con la mortalidad por todas las causas en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
MÉTODOS Y RESULTADOS:
Una revisión sistemática de la literatura identificó 57 ensayos controlados aleatorios publicados entre 1987 y 2015, que se compararon en términos de estudio y características del paciente, riesgo basal, definiciones de resultados y efectos observados del tratamiento. A pesar de las diferencias identificadas en cuanto a la duración del estudio, la clase de la Asociación del Corazón de Nueva York, la fracción de eyección y el uso de digoxina de fondo, se consideró factible un metaanálisis de la red y todos los ensayos se analizaron simultáneamente. El metanálisis de la red de efectos aleatorios sugirió que la combinación de ACEI + BB + ARM se asoció con una reducción del 56% en la mortalidad versus placebo (hazard ratio 0,44, intervalo creíble del 95% 0,26-0,66); ARNI + BB + MRA se asoció con la mayor reducción en la mortalidad por todas las causas versus placebo (hazard ratio 0,37, intervalo creíble del 95% 0,19-0,65). Un análisis de sensibilidad que no dio cuenta de la terapia de fondo sugirió que ARNI monoterapia es más eficaz que el IECA o monoterapia ARB. El metanálisis de la red mostró que el tratamiento con IECA, ARB, BB, MRA y ARNI y sus combinaciones fueron mejores que el tratamiento con placebo en la reducción de la mortalidad por todas las causas, con la excepción de ARB monoterapia y ARB más ACEI. La combinación de ARNI + BB + MRA resultó en la mayor reducción de la mortalidad.
