AIM: Integrated care commonly involves provision of comprehensive community-based care for people with chronic conditions. It is anticipated that implementation of integrated care, with a proactive approach to management of chronic conditions, will reduce reliance on hospital and emergency department (ED) services. The aim of this rapid review was to summarize the best available evidence on the impact of integrated care for patients with chronic conditions on hospital and ED utilization and investigate trends in outcomes over time.
METHODS: Given the large body of literature available on this topic, this rapid review considered existing systematic reviews and meta-analyses that included adults with chronic conditions. Any model of integrated care that involved management of patients across the continuum of care, with the aim to provide more care in community settings, was considered for inclusion. A search of PubMed, CINAHL, Google Advanced, and websites of international healthcare provider organizations was conducted to locate relevant published and gray literature.
RESULTS: A total of 13 systematic reviews were included. Overall, evidence suggests that integrated care may reduce the risk of hospitalization, with reviews including patients with diverse chronic conditions showing a 19% reduction. Integrated care appears effective in reducing readmissions for patients with heart failure, with an absolute risk reduction of 8% for first and 19% for subsequent rehospitalization. For ED presentations, evidence indicates that integrated care has no effect overall but may reduce ED visits for patients aged 65 years or more. For patients with chronic obstructive pulmonary disease, integrated care was associated with reductions in length of stay ranging from 2.5 to 4 days. Studies with shorter follow-up, from 3 to 12 months, in general appeared to show a greater impact of integrated care than studies with longer follow-up of 18 months or more.
CONCLUSION: The evidence identified suggests integrated care generally reduces utilization of hospital services. In some instances, there were no differences observed between integrated care and usual care, but no included reviews reported increased utilization of these services. The impact of integrated care may be greater in the short-term, given the ultimate deterioration associated with advanced chronic disease which may negate any long-term benefits.
Se ha planteado que la pirfenidona, un agente antifibrótico, podría cambiar el curso de la fibrosis pulmonar idiopática, una enfermedad de pronóstico ominoso y para la cual prácticamente no existen terapias efectivas. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples bases de datos, identificamos trece revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen nueve estudios primarios, siete de los cuales son aleatorizados y cuyos resultados se analizaron en este resumen. Extrajimos los datos, realizamos un metanálisis y preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que la pirfenidona disminuye la progresión de la enfermedad y la mortalidad en la fibrosis pulmonar idiopática. Si bien se asocia a efectos adversos gastrointestinales y cutáneos frecuentes, estos en general no son severos.
BACKGROUND: Supported self-management has been recommended by asthma guidelines for three decades; improving current suboptimal implementation will require commitment from professionals, patients and healthcare organisations. The Practical Systematic Review of Self-Management Support (PRISMS) meta-review and Reducing Care Utilisation through Self-management Interventions (RECURSIVE) health economic review were commissioned to provide a systematic overview of supported self-management to inform implementation. We sought to investigate if supported asthma self-management reduces use of healthcare resources and improves asthma control; for which target groups it works; and which components and contextual factors contribute to effectiveness. Finally, we investigated the costs to healthcare services of providing supported self-management.
METHODS: We undertook a meta-review (systematic overview) of systematic reviews updated with randomised controlled trials (RCTs) published since the review search dates, and health economic meta-analysis of RCTs. Twelve electronic databases were searched in 2012 (updated in 2015; pre-publication update January 2017) for systematic reviews reporting RCTs (and update RCTs) evaluating supported asthma self-management. We assessed the quality of included studies and undertook a meta-analysis and narrative synthesis.
RESULTS: A total of 27 systematic reviews (n = 244 RCTs) and 13 update RCTs revealed that supported self-management can reduce hospitalisations, accident and emergency attendances and unscheduled consultations, and improve markers of control and quality of life for people with asthma across a range of cultural, demographic and healthcare settings. Core components are patient education, provision of an action plan and regular professional review. Self-management is most effective when delivered in the context of proactive long-term condition management. The total cost (n = 24 RCTs) of providing self-management support is offset by a reduction in hospitalisations and accident and emergency visits (standard mean difference 0.13, 95% confidence interval -0.09 to 0.34).
CONCLUSIONS: Evidence from a total of 270 RCTs confirms that supported self-management for asthma can reduce unscheduled care and improve asthma control, can be delivered effectively for diverse demographic and cultural groups, is applicable in a broad range of clinical settings, and does not significantly increase total healthcare costs. Informed by this comprehensive synthesis of the literature, clinicians, patient-interest groups, policy-makers and providers of healthcare services should prioritise provision of supported self-management for people with asthma as a core component of routine care.
SYSTEMATIC REVIEW REGISTRATION: RECURSIVE: PROSPERO CRD42012002694 ; PRISMS: PROSPERO does not register meta-reviews.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
OBJECTIVE: To summarise the evidence regarding the effectiveness of integrated care interventions in reducing hospital activity.
DESIGN: Umbrella review of systematic reviews and meta-analyses.
SETTING: Interventions must have delivered care crossing the boundary between at least two health and/or social care settings.
PARTICIPANTS: Adult patients with one or more chronic diseases.
DATA SOURCES: MEDLINE, Embase, ASSIA, PsycINFO, HMIC, CINAHL, Cochrane Library (HTA database, DARE, Cochrane Database of Systematic Reviews), EPPI-Centre, TRIP, HEED, manual screening of references.
OUTCOME MEASURES: Any measure of hospital admission or readmission, length of stay (LoS), accident and emergency use, healthcare costs.
RESULTS: 50 reviews were included. Interventions focused on case management (n=8), chronic care model (CCM) (n=9), discharge management (n=15), complex interventions (n=3), multidisciplinary teams (MDT) (n=10) and self-management (n=5). 29 reviews reported statistically significant improvements in at least one outcome. 11/21 reviews reported significantly reduced emergency admissions (15-50%); 11/24 showed significant reductions in all-cause (10-30%) or condition-specific (15-50%) readmissions; 9/16 reported LoS reductions of 1-7 days and 4/9 showed significantly lower A&E use (30-40%). 10/25 reviews reported significant cost reductions but provided little robust evidence. Effective interventions included discharge management with postdischarge support, MDT care with teams that include condition-specific expertise, specialist nurses and/or pharmacists and self-management as an adjunct to broader interventions. Interventions were most effective when targeting single conditions such as heart failure, and when care was provided in patients' homes.
CONCLUSIONS: Although all outcomes showed some significant reductions, and a number of potentially effective interventions were found, interventions rarely demonstrated unequivocally positive effects. Despite the centrality of integrated care to current policy, questions remain about whether the magnitude of potentially achievable gains is enough to satisfy national targets for reductions in hospital activity.
TRIAL REGISTRATION NUMBER: CRD42015016458.
La fibrosis pulmonar idiopática es una enfermedad respiratoria crónica y progresiva, que en etapas finales conlleva una alta mortalidad. Se han planteado múltiples opciones terapéuticas, entre ellas la N-acetilcisteína, pero su rol no está claramente establecido. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos ocho revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 16 estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que N-acetilcisteína probablemente aumenta el riesgo de hospitalización y exacerbaciones. Si bien no está claro si esto conlleva un aumento de mortalidad porque la certeza de la evidencia es muy baja, en general existe consenso en que no debiera utilizarse, a no ser que sea en el contexto de un nuevo estudio clínico.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
ANTECEDENTES: La bronquiectasia es una enfermedad respiratoria crónica que se caracteriza por una dilatación anormal de los bronquios, y generalmente se presenta con tos crónica productiva (o tos húmeda crónica en niños) y exacerbaciones infecciosas recurrentes. Es un impacto significativo en las actividades diarias y la calidad de vida, y puede conducir a hospitalizaciones recurrentes, grave deterioro de la función pulmonar, insuficiencia respiratoria e incluso la muerte.
OBJETIVOS: Proporcionar una visión general de la eficacia y la seguridad de las intervenciones para niños y adultos con bronquiectasia de las revisiones Cochrane.Para identificar las lagunas en la base de pruebas que informará recomendaciones para nuevas investigaciones y opiniones, y para resumir la información sobre los resultados informados y hacer recomendaciones para el informe de los resultados estándar en los ensayos y revisiones futuras.
MÉTODOS: Se incluyeron una revisión Cochrane de la fibrosis quística no bronquiectasias (CF). Se realizaron búsquedas en la Cochrane Database of Systematic Reviews. La búsqueda está en curso al 11 de febrero de 2015. También se identificaron ensayos que eran potencialmente elegibles para, pero no está incluido en, publicado opiniones para hacer recomendaciones para nuevas revisiones Cochrane. Se evaluó la calidad de los comentarios incluidos mediante los criterios AMSTAR. Nosotros presentamos una síntesis de la evidencia de los datos de los comentarios junto con un mapa de la evidencia de los ensayos clínicos y los datos de referencia. Los resultados primarios fueron las exacerbaciones, la función pulmonar y la calidad de vida.
Resultados principales: Se incluyeron 21 críticas, pero extrajeron los datos de, y clasificado la calidad de sólo nueve comentarios que informó resultados para las personas con bronquiectasias solo. De los comentarios que no tienen datos utilizables, dos revisiones incluyeron estudios clínicos con poblaciones mixtas en las que los datos no se muestran de forma independiente para las personas con bronquiectasias y 10 críticas no contienen ningún ensayo. De los 40 estudios incluidos en los nueve comentarios, tres (número de participantes de nueve a 34) incluyó a los niños. Los estudios variaron de sesión única a los estudios de un año de duración. Cada revisión incluye desde uno hasta 11 ensayos y 28 (70%) ensayos incluidos en el resumen de 40 o menos participantes. El número total de participantes incluidos en los exámenes varió de 40 a 1040. El rango de edad de los participantes adultos era de 36 a 73 años y los niños varió de seis a 16 años. La proporción de participantes masculinos varió del 21% al 72%. Cuando se informó, el valor basal medio del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) varió de 1,17 a 1,66 L de L y de 47% a 88% del valor teórico. La mayoría de los comentarios tenían búsqueda de fechas con una antigüedad de dos años.Hemos resumido la evidencia publicada como se indica en las revisiones Cochrane, pero no fue posible sacar conclusiones definitivas. No hubo pruebas concluyentes sobre el uso de antibióticos a largo plazo y la solución salina hipertónica nebulizada para reducir la frecuencia de las exacerbaciones y la evidencia de que la desoxirribonucleasa humana (RhDNase) aumenta la frecuencia de las exacerbaciones. se reportaron mejoras en la función pulmonar de los corticosteroides inhalados (ICS) aunque esto era pequeña y no es clínicamente relevante. Evidencia de beneficio para los agentes hiperosmolares y mucolíticos no fue concluyente. Hubo pruebas limitadas de mejoras en la calidad de vida con las técnicas de desobstrucción de las vías respiratorias y la terapia física, sino evidencia de beneficio para los agentes hiperosmolares no fue concluyente. Los resultados secundarios no estaban claramente informaron en todos los ensayos en las revisiones incluidas. Las mejoras en la disnea, se informó de sibilancias y tos días libres para los pequeños ensayos de ICS y LABA (-beta2 de acción prolongada agonsts) / También se informó de ICS y la reducción de la tos por un pequeño ensayo bromhexina. Reducción de la producción de esputo se informó de antibióticos a largo plazo y las técnicas de desobstrucción de las vías respiratorias, pero la evidencia de beneficio para los agentes hiperosmolares no fue concluyente.Los eventos adversos se incluyen como resultados en siete exámenes. La revisión de largo plazo (cuatro semanas a un año) cursos profilácticos de antibióticos informaron significativamente más casos de sibilancias (odd ratio de Peto (OR) 8,56, 95% intervalo de confianza (IC) 1,63 a 44,93), disnea (12 frente a tres, valor de p = 0,01) y dolor en el pecho (siete frente a cero, valor P = 0,01) del mismo ensayo (74 participantes), pero no hay diferencias en la incidencia de diarrea, erupción cutánea o número de retiros. En la revisión de los mucolíticos versus placebo, no se informaron los resultados relevantes para las comparaciones Erdosteine y no se observaron efectos adversos importantes para la bromhexina, aunque los eventos adversos se asociaron con RhDNase (OR 28,19; IC del 95%: 3,77 a 210,85, 1 estudio). De los restantes cinco exámenes, los eventos adversos no se informaron en los ensayos individuales incluidos en la revisión del ICS o la revisión de la terapia física y el impacto de eventos adversos en el único ensayo incluido en la combinación LABA / ICS inhalados versus ICS opinión no estaban claros. Las opiniones de cursos de corta duración de los antibióticos y agentes hiperosmolares inhalados no informaron diferencias significativas en la aparición de eventos adversos. se informó de un menor número de ingresos hospitalarios de antibióticos a largo plazo, pero este resultado no se informó en todos los comentarios. No hay comentarios informaron diferencias en la mortalidad, pero de nuevo este resultado no se incluyó en todos los exámenes.No se incluyeron explícitamente resistencia a los antibióticos como un resultado en el examen, pero esto fue poco claro en las revisiones Cochrane y la evidencia de otros ensayos deben ser considerados.Hemos evaluado todas las críticas como de alta calidad (AMSTAR), aunque las oportunidades para mejorar la presentación de informes (por ejemplo, resumen de los resultados y la evaluación de grado de la prueba) fueron identificados para su inclusión en futuras actualizaciones de las revisiones. Sin embargo, la mayoría de los ensayos no eran de alta calidad y confianza en los efectos de los tratamientos, por lo tanto, requiere pruebas adicionales de ensayos sólidos de mayor tamaño y metodológicamente. Se evaluó la cobertura general de los temas importantes en la bronquiectasia mediante la asignación de la calidad de la base de la evidencia actual contra las guías publicadas y la identificación de áreas de alta prioridad para las nuevas investigaciones sobre; utilización de curso corto y largo plazo, ICS antibióticos y corticoides orales, inhalados hyperosmolars, mucolíticos, y el uso de técnicas de desobstrucción de las vías respiratorias.
Conclusiones de los revisores: Esta revisión apunta claramente a importantes oportunidades para futuras investigaciones destinadas a mejorar los resultados para las personas con bronquiectasias. Hemos destacado criterios de valoración importantes para los estudios (en particular, las exacerbaciones, calidad de vida y la función pulmonar), y las áreas de la práctica clínica que se encuentran en mayor urgencia y necesidad de la ayuda basada en la evidencia (incluyendo los antibióticos a largo plazo, los ICS y mucolíticos).A medida que la evidencia se limita a ensayos pequeños de corta duración, el momento no es posible evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños potenciales de los tratamientos para las bronquiectasias.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
ANTECEDENTES: La EPOC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos, así como en el resto del mundo. Una exacerbación de la EPOC (escaladas periódicas de los síntomas de tos, disnea y expectoración) es un importante contribuyente al deterioro de la función pulmonar, el deterioro en la calidad de vida, necesidad de atención urgente u hospitalización, y el costo de la atención en la EPOC. Las investigaciones realizadas durante la última década ha contribuido mucho a nuestra actual comprensión de la patogénesis y el tratamiento de la EPOC. Además, una literatura en evolución ha acumulado sobre la prevención de las exacerbaciones agudas.
MÉTODOS: En reconocimiento de la importancia de la prevención de las exacerbaciones en pacientes con EPOC, directriz basada en la evidencia conjunta de la American College of Chest Physicians (pecho) y la Sociedad Torácica Canadiense (CTS) (EAEPOC Orientación) fue desarrollado para proporcionar un documento práctico, clínicamente útil para describir el estado actual del conocimiento sobre la prevención de las exacerbaciones agudas de acuerdo a las categorías principales de las terapias de prevención. Tres preguntas clínicas clave desarrollados usando el PICO (población, intervención, comparación, y el resultado) Formato dirigidas a la prevención de las exacerbaciones agudas de la EPOC: las terapias no farmacológicas, terapias inhaladas, y terapias orales. Utilizamos herramientas de evaluación reconocidos documento para evaluar y elegir los estudios más apropiados y para extraer datos significativos y clasificar el nivel de evidencia para apoyar las recomendaciones en cada pregunta PICO de una manera equilibrada e imparcial.
RESULTADOS: La Directriz EAEPOC es único no sólo por su tema, la prevención de las exacerbaciones agudas de la EPOC, pero también para la primera en su tipo de asociación entre dos de las más grandes sociedades torácicos en América del Norte. El Comité de Supervisión Directrices pecho en colaboración con la Asamblea Clínica CTS EPOC puso en marcha este proyecto con el objetivo de que una revisión sistemática y evaluación crítica de la literatura publicada por expertos clínicos e investigadores en el campo de la EPOC podrían dar lugar a una serie de recomendaciones para ayudar a los médicos en su manejo del paciente con EPOC.
CONCLUSIONES: Esta guía es única, ya que proporciona un riguroso análisis basado en la evidencia hasta la fecha, de los datos de ensayos controlados aleatorios vigente en materia de prevención de las exacerbaciones de la EPOC.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
ANTECEDENTES: La auto-gestión de las intervenciones se han encontrado para reducir la utilización de asistencia sanitaria en personas con condiciones a largo plazo, pero se necesita más trabajo para identificar qué componentes de estas intervenciones son más eficaces. El auto-control es uno de tales componentes y se asocia con beneficios clínicos significativos. El objetivo de esta revisión sistemática de las revisiones es evaluar el impacto de las intervenciones de auto-monitoreo de utilización de asistencia sanitaria a través de una serie de enfermedades crónicas.
MÉTODOS: Un resumen de las revisiones sistemáticas publicadas y meta-análisis. Se realizaron búsquedas en varias bases de datos (MEDLINE, CINAHL, PsycINFO, EMBASE, AMED, EBM y Servicios de Inspección), junto con las listas de referencias de las revisiones incluidas. Se realizó una síntesis narrativa, acompañado de cálculo de la superficie de la cubierta corregido para comprender el impacto de la superposición de trabajos de investigación primaria.
RESULTADOS: Un total de 17 revisiones sistemáticas y meta-análisis a través de tres condiciones crónicas, insuficiencia cardíaca, hipertensión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fueron incluidos. El auto-control se asoció con reducciones significativas en la hospitalización y reingresos al hospital.
CONCLUSIONES: El auto-monitoreo tiene el potencial de reducir la presión ejercida sobre los servicios de atención secundaria, pero esto puede provocar un aumento de los servicios en cualquier parte del sistema. Es necesario seguir trabajando para determinar cómo estos resultados afectan a los costes sanitarios.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
Resumen Objetivo: Para resumir los principales hallazgos relacionados con el tratamiento farmacológico más eficaz a largo plazo del asma infantil. Métodos: Las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (SRCTs) en tratamiento crónico farmacológico en niños (1-18 años) con asma persistente fueron recuperados a través de MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SCOPUS y CDSR (hasta January2014). Resultados: Ciento ochenta y tres SRCTs Se hicieron búsquedas en las bases de datos. Entre ellos, se incluyeron 39 SRCTs: dos estaban relacionados con el paso 1, 24 en el paso 2, nueve de los pasos 3 y 4, y cuatro al paso 5 (de acuerdo con las directrices NAEPP y GINA). La calidad metodológica de estos SRCTs se determinó mediante la herramienta AMSTAR. Resultados: Para el paso 1: adición de bromuro de ipratropio a corto agonistas beta2 de acción no muestran ningún beneficio. Para el paso 2: en niños en edad preescolar, los corticosteroides inhalados (ICS) reducir las exacerbaciones graves y mejorar otros parámetros de la función clínica y de pulmón. En los niños, los CI son superiores a los antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT), cromones o xantinas en la reducción de las exacerbaciones graves, mejorar la función pulmonar y otros resultados clínicos. Propionato de fluticasona (FP) es mejor que el dipropionato de beclometasona (BDP) o budesonida sólo para la función pulmonar; pero similar a hidrofluoroalcano-BDP o ciclosenide. En comparación con dosis bajas ICSS, dosis moderadas producen sólo una mejor función pulmonar, pero esto no es cierto para FP. Para ver los pasos 3 y 4: añadir ARLT a ICS confiere un beneficio pequeño; añadiendo ABAP mejora la función pulmonar, pero no reduce las exacerbaciones más del doble o más dosis de ICS. Para el paso 5: añadir omalizumab reduce las exacerbaciones. Conclusiones: SRCTs son útiles para orientar las decisiones en el tratamiento crónico del asma infantil.
Integrated care commonly involves provision of comprehensive community-based care for people with chronic conditions. It is anticipated that implementation of integrated care, with a proactive approach to management of chronic conditions, will reduce reliance on hospital and emergency department (ED) services. The aim of this rapid review was to summarize the best available evidence on the impact of integrated care for patients with chronic conditions on hospital and ED utilization and investigate trends in outcomes over time.
METHODS:
Given the large body of literature available on this topic, this rapid review considered existing systematic reviews and meta-analyses that included adults with chronic conditions. Any model of integrated care that involved management of patients across the continuum of care, with the aim to provide more care in community settings, was considered for inclusion. A search of PubMed, CINAHL, Google Advanced, and websites of international healthcare provider organizations was conducted to locate relevant published and gray literature.
RESULTS:
A total of 13 systematic reviews were included. Overall, evidence suggests that integrated care may reduce the risk of hospitalization, with reviews including patients with diverse chronic conditions showing a 19% reduction. Integrated care appears effective in reducing readmissions for patients with heart failure, with an absolute risk reduction of 8% for first and 19% for subsequent rehospitalization. For ED presentations, evidence indicates that integrated care has no effect overall but may reduce ED visits for patients aged 65 years or more. For patients with chronic obstructive pulmonary disease, integrated care was associated with reductions in length of stay ranging from 2.5 to 4 days. Studies with shorter follow-up, from 3 to 12 months, in general appeared to show a greater impact of integrated care than studies with longer follow-up of 18 months or more.
CONCLUSION:
The evidence identified suggests integrated care generally reduces utilization of hospital services. In some instances, there were no differences observed between integrated care and usual care, but no included reviews reported increased utilization of these services. The impact of integrated care may be greater in the short-term, given the ultimate deterioration associated with advanced chronic disease which may negate any long-term benefits.
