Ciclosporina A para la inducción de remisión en la colitis ulcerosa grave

ANTECEDENTES:

La colitis ulcerosa (CU) se caracteriza por ser una enfermedad crónica con remisiones y exacerbaciones. Aproximadamente el 15% de los pacientes presentan un cuadro grave que requiere hospitalización en algún momento de la enfermedad. Estos pacientes generalmente se tratan con corticosteroides por vía intravenosa con una tasa de respuesta del 60%. Los pacientes que no responden al tratamiento con esteroides generalmente necesitan la extirpación quirúrgica del intestino grueso (proctocolectomía o colectomía con un "pouch" anal). Este procedimiento quirúrgico básicamente cura al paciente de la enfermedad, pero se asocia con algunas complicaciones como la "pouchitis".

EXISTEN ALGUNOS TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS PARA LA COLITIS ULCEROSA GRAVE:

las medicaciones inmunosupresoras (como la azatioprina) presentan un inicio de acción lento y, por lo tanto, son ineficaces. No se ha demostrado que los antibióticos sean efectivos y los tratamientos biológicos como infliximab, están todavía bajo investigación. La introducción de la ciclosporina A (CsA) para el uso en los pacientes con colitis ulcerosa (CU) grave, proporcionan una alternativa a los pacientes que anteriormente sólo tenían como opción el procedimiento quirúrgico. La ciclosporina actúa principalmente mediante la inhibición de la función de los linfocitos T, la cual es esencial para la propagación de la inflamación. A diferencia de otros agentes inmunosupresores, la CsA no suprime la actividad de otras células hematopoyéticas, no causa supresión de la médula ósea y posee un inicio de acción rápido. El objetivo de esta revisión es evaluar de forma sistemática la efectividad y seguridad de la CsA para la CU grave.

OBJETIVOS:

El objetivo de esta revisión era evaluar la efectividad de la ciclosporina A para los pacientes con colitis ulcerosa grave.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

Búsquedas electrónicas en The Cochrane Library (Número 1, 2004), EMBASE (1980-2004), y MEDLINE (1966-2004); búsquedas manuales de las referencias de los estudios identificados; se estableció contacto con el primer autor de cada ensayo incluido.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Ensayos clínicos aleatorios que comparaban la ciclosporina A con placebo o ninguna intervención para obtener y mantener la remisión de la colitis ulcerosa idiopática.

RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS:

Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos de los ensayos incluidos. Los riesgos relativos (RR) se calcularon con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los revisores asumieron un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) para las medidas de resultado.

RESULTADOS PRINCIPALES:

Se identificaron sólo dos ensayos controlados aleatorios que cumplieron con los criterios de inclusión Estos ensayos no se pudieron combinar para el análisis ya que presentaban grandes diferencias en el diseño y las poblaciones de pacientes. En el primer ensayo, a 11 pacientes se les administró ciclosporina por vía intravenosa (4 mg/kg) y nueve pacientes recibieron placebo. Dos de los 11 pacientes en el grupo de tratamiento no respondieron al tratamiento comparado con nueve de los nueve pacientes del grupo placebo (RR: 0,18; IC del 95%: 0,05 a 0,64) Sin embargo, a 3/11 y a 4/9, eventualmente, se les realizó una colectomía en los grupos de tratamiento y de placebo, respectivamente y el seguimiento fue inferior a un mes. En el segundo ensayo, 15 pacientes se trataron con ciclosporina por vía intravenosa y 15 con metilprednisolona por vía intravenosa. Cinco de 15 pacientes en el grupo de ciclosporina no respondieron al tratamiento, comparado con siete de 15 pacientes en el grupo de metilprednisolona (RR: 0,71; IC del 95%: 0,29 a 1,75). Luego de un año, siete de los nueve pacientes que respondieron en el grupo con ciclosporina todavía se encontraban en remisión, comparado con cuatro de ocho pacientes en el grupo de esteroides (p > 0,05) y la tasa de colectomía fue similar en ambos grupos. El tiempo medio para responder en el grupo de ciclosporina en los dos ensayos fue corto (siete días y 5,2 días). Estos resultados deben interpretarse con cuidado dado el número pequeño de ensayos y pacientes que se evaluaron con fines comparativos y el seguimiento limitado (algunas semanas en un ensayo y un año aproximadamente en el otro). La evaluación precisa acerca de la aparición de eventos adversos fue difícil ya que los ensayos describieron reacciones adversas diferentes, que cesaron luego de la interrupción de la ciclosporina. En los ensayos revisados no se encontraron pruebas de que la ciclosporina haya sido más efectiva que el tratamiento estándar para prevenir la colectomía, pero este efecto no se puede excluir dado el pequeño tamaño de la muestra de este resultado. Otras limitaciones de la presente investigación incluyen el escaso número de datos sobre la calidad de vida, costos y resultados a largo plazo del tratamiento de ciclosporina.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:

Existen pruebas limitadas de que la ciclosporina sea más efectiva que el tratamiento estándar solo para la colitis ulcerosa grave. La respuesta relativamente rápida permite al uso a corto plazo de la ciclosporina, lo cual es potencialmente atractivo, pero el beneficio a largo plazo es incierto, al hacerse evidentes eventos adversos como la nefrotoxicidad inducida por ciclosporina. Se necesita investigación adicional sobre la calidad de vida, los costos y resultados a largo plazo para el tratamiento con ciclosporina en la colitis ulcerosa grave.