Tratamiento con antibióticos para la diarrea asociada a Clostridium difficile en adultos.

CONTEXTE:

Il est admis que Clostridium difficile est une cause fréquente de diarrhée et de colite associées aux antibiotiques.

OBJECTIFS:

L'objectif de cette revue est d'examiner l'efficacité de l'antibiothérapie dans la diarrhée associée à C. difficile (DACD).

STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE:

MEDLINE (1966 au 24 mars 2010), EMBASE (1980 au 24 mars 2010), le registre Cochrane central des essais contrôlés et le registre spécialisé des essais du groupe de revue Cochrane sur les MII/TFI ont été consultés en utilisant les termes de recherche suivants : Colite pseudomembraneuse et essai randomisé ; Clostridium difficile et essai randomisé ; Diarrhée associée aux antibiotiques et essai randomisé.

CRITÈRES DE SÉLECTION:

Seuls les essais contrôlés randomisés évaluant une antibiothérapie dans la DACD ont été inclus dans la revue. Les critères de jugement suivants ont été recherchés : résolution initiale de la diarrhée ; conversion initiale des selles à la cytotoxine et/ou culture négative ; récurrence de la diarrhée ; récurrence des preuves de DACD dans les selles ; réponse du patient à l'arrêt de l'antibiothérapie initiale ; chirurgie urgente ; et décès.

RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES:

Trois auteurs ont évalué les résumés et le texte intégral des articles éligibles de manière indépendante. Le risque de biais a été évalué par deux auteurs de manière indépendante. Pour les résultats dichotomiques, les risques relatifs (RR) et les intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été dérivés de chaque étude, et les statistiques de synthèse ont été obtenues, le cas échéant, à l'aide d'un modèle à effets fixes. En cas d'hétérogénéité significative, un modèle à effets aléatoires a été utilisé.

RÉSULTATS PRINCIPAUX:

Quinze études portant sur la DACD ont été incluses (1 152 participants au total). Neuf antibiotiques étaient évalués : vancomycine, métronidazole, acide fusidique, nitazoxanide, teicoplanine, rifampicine, rifaximine, bacitracine et fidaxomicine (OPT-80). La plupart des études comparaient de la vancomycine à d'autres antibiotiques (comparateurs actifs). Le risque de biais était élevé dans 12 des 15 études incluses. Les patients atteints de DACD sévère étaient souvent exclus des études. Dans le seul essai contrôlé par placebo, la vancomycine s'avérait supérieure au placebo en termes de guérison symptomatique initiale dans le traitement de la DACD. Une guérison symptomatique initiale était obtenue chez 41 % des patients sous vancomycine, contre 4 % des patients sous placebo (1 étude ; 44 patients ; RR = 9,00 ; IC à 95%, entre 1,24 et 65,16). La vancomycine était significativement supérieure au placebo en termes de réponse bactériologique initiale. Une réponse bactériologique initiale était obtenue chez 45 % des patients sous vancomycine, contre 4 % des patients sous placebo (1 étude ; 44 patients ; RR = 10,00 ; IC à 95 %, entre 1,40 et 71,62). Les résultats de cette étude devraient être interprétés avec précaution en raison de son effectif réduit et de son risque de biais élevé. Aucune différence statistiquement significative n'était observée en termes d'efficacité entre la vancomycine et le métronidazole, la vancomycine et l'acide fusidique, la vancomycine et la nitazoxanide ou la vancomycine et la rifaximine. Aucune différence statistiquement significative n'était observée entre le métronidazole et la nitazoxanide ou le métronidazole et l'acide fusidique en termes d'efficacité. La vancomycine était significativement supérieure à la bacitracine en termes de réponse bactériologique initiale. Une réponse bactériologique initiale était obtenue chez 48 % des patients sous vancomycine, contre 25 % des patients sous bacitracine (2 études ; 104 patients ; RR = 0,52 ; IC à 95 %, entre 0,31 et 0,86). La teicoplanine, un antibiotique associé à une disponibilité limitée et un coût très élevé, était significativement supérieure à la vancomycine en termes de réponse bactériologique initiale et de guérison bactériologique. Une réponse bactériologique initiale était obtenue chez 62 % des patients sous vancomycine, contre 87 % des patients sous teicoplanine (2 études ; 110 patients ; RR = 1,43 ; IC à 95 %, entre 1,14 et 1,81). Une guérison bactériologique était obtenue chez 45 % des patients sous vancomycine, contre 82 % des patients sous teicoplanine (2 études ; 110 patients ; RR = 1,82 ; IC à 95 %, entre 1,19 et 2,78). Ces résultats devraient être interprétés avec précaution en raison de l'effectif réduit et du risque de biais élevé des deux études utilisées dans l'analyse combinée. La teicoplanine était significativement supérieure au métronidazole en termes de réponse bactériologique initiale. Une réponse bactériologique initiale était obtenue chez 71 % des patients sous métronidazole, contre 93 % des patients sous teicoplanine (1 étude ; 59 patients ; RR = 0,76 ; IC à 95 %, entre 0,60 et 0,98). Ces résultats devraient être interprétés avec précaution en raison de l'effectif réduit et du risque de biais élevé de cette étude. Une seule étude examinait une combinaison synergique d'antibiotiques, du métronidazole et de la rifampicine, et ne démontrait aucun avantage associé au traitement combiné. Ces résultats devraient être interprétés avec précaution en raison de l'effectif réduit et du risque de biais élevé de cette étude. Des effets secondaires, y compris une chirurgie et un décès, se produisaient peu fréquemment dans les études incluses. Au total, 18 décès pour 1 152 patients ont été identifiés dans cette revue systématique. Dans les études qui documentaient la cause de la mortalité, les décès étaient imputés à la maladie sous-jacente plutôt qu'à la DACD ou à l'antibiothérapie. Une étude documentait une colectomie partielle après l'échec du traitement de la DACD.

CONCLUSIONS DES AUTEURS:

Les preuves actuelles permettent de se demander si la DACD légère doit réellement être traitée. Les études apportent peu de preuves de l'efficacité de l'antibiothérapie dans la DACD sévère car beaucoup excluaient ce groupe de patients. Compte tenu des deux objectifs du traitement (amélioration de l'état clinique du patient et prévention de la propagation de l'infection à C. difficile à d'autres patients), il est conseillé de choisir l'antibiotique permettant une guérison à la fois symptomatique et bactériologique. Nous ne sommes pas en mesure de présenter de recommandations dans ce domaine en raison de l'effectif réduit des études incluses et de leur risque de biais élevé, notamment en ce qui concerne les sorties d’étude. La plupart des études utilisant un comparateur actif ne rapportaient aucune différence statistiquement significative en termes d'efficacité entre la vancomycine et les autres antibiotiques, y compris le métronidazole, l'acide fusidique, la nitazoxanide ou la rifaximine. La teicoplanine pourrait être un choix intéressant, mais sa disponibilité est limitée (la teicoplanine n'est pas disponible aux États-Unis) et son coût est très élevé par rapport aux autres options. D'autres recherches sont nécessaires concernant l'antibiothérapie et les autres modalités de traitement de la DACD.

NOTES DE TRADUCTION:

Translated by: French Cochrane CentreTranslation supported by: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.