ANTECEDENTES: La enfermedad psicótica aguda, especialmente cuando se asocia con conducta agitada o violenta, puede requerir tranquilización o sedación farmacológica urgente. En varios países, los médicos a menudo usan benzodiazepinas (ya sea solo o en combinación con antipsicóticos) para este resultado.
OBJETIVOS: Estimar los efectos de las benzodiazepinas, solas o en combinación con antipsicóticos, en comparación con placebo o antipsicóticos, solo o en combinación con antihistamínicos para controlar la conducta alterada y reducir los síntomas psicóticos.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas de registros (enero de 2012), listas de referencias inspeccionadas por el Grupo Cochrane de Esquizofrenia de los estudios incluidos y excluidos y contacto con los autores de los estudios relevantes.
Criterios de selección: Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios (ECA) que compararon las benzodiazepinas solas o en combinación con antipsicóticos, en comparación con los antipsicóticos solos o en combinación con otros antipsicóticos, benzodiazepinas o antihistamínicos para las personas con enfermedades psicóticas agudas.
Recopilación y análisis de datos: Se seleccionaron los estudios, evaluaron su calidad y extrajeron los datos evaluados. Para los resultados binarios, se calcularon las estimaciones estándar del riesgo relativo (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% mediante un modelo de efectos fijos. Para los resultados continuos, se calculó la diferencia de medias ponderada (DMP) entre los grupos. Si se identificó heterogeneidad, esto se exploró mediante un modelo de efectos aleatorios.
Resultados principales: Se incluyeron 21 ensayos con un total de n = 1968 participantes. No hubo diferencia significativa en la mayoría de los resultados en el único ensayo que comparó benzodiazepinas con placebo, aunque no había un mayor riesgo de ninguna mejoría en las personas que recibieron placebo en el mediano plazo (de uno a 48 horas) (n = 102, 1 ECA, RR 0,62, IC del 95%: 0,40 a 0,97, pruebas de muy baja calidad). No hubo diferencias en el número de participantes que no habían mejorado en el mediano plazo, cuando se compararon las benzodiazepinas con los antipsicóticos (n = 308, 5 ECAs, RR 1,10, IC del 95%: 0,85 a 1,42; pruebas de baja calidad), sin embargo, las personas que reciben benzodiazepinas fueron menos propensos a experimentar efectos extrapiramidales (EPS) en el mediano plazo (n = 536, 8 ECA, RR 0,15, IC del 95%: 0,06 a 0,39, calidad de evidencia moderada). Los datos que comparan las benzodiazepinas y los antipsicóticos combinados frente a las benzodiazepinas solas no dió ningún resultado significativo. Al comparar las benzodiazepinas / antipsicóticos (todos los estudios compararon el haloperidol) combinados con los mismos antipsicóticos solos (haloperidol), no hubo diferencia entre los grupos en la mejora a medio plazo (n = 155, 3 ECA, RR 1,27, IC del 95%: 0,94 a 1,70 , pruebas de calidad muy baja), pero la sedación fue más probable en personas que recibieron la terapia combinada (n = 172, 3 ECA, RR 1,75, IC del 95% 1.14 a 2.67, pruebas de muy baja calidad). Sin embargo, más participantes que recibieron benzodiazepinas combinados y haloperidol no habían mejorado en un mediano plazo, en comparación con los participantes que recibieron olanzapina (n = 60,1 ECA, RR 25,00; IC del 95%: 1,55 a 403,99, pruebas de muy baja calidad) o ziprasidona (n = 60 , 1 ECA, RR 4,00, IC del 95%: 1,25 a pruebas 12.75very baja calidad). Cuando haloperidol y midazolam fueron comparados con olanzapina, hubo algunas pruebas de que la combinación era superior en cuanto a la mejoría, la sedación y la conducta.
Conclusiones de los revisores: La evidencia de los ensayos para el uso de benzodiacepinas por sí solo no es bueno. Había relativamente pocos datos fiables y la mayoría de los ensayos son demasiado pequeños para resaltar las diferencias en efectos positivos o negativos. Adición de una benzodiazepina a otros fármacos no parecen conferir a la clara ventaja y tiene potencial para la adición de efectos adversos innecesarios. Uso exclusivo de los antipsicóticos más antiguos sin fármacos anticolinérgicos parece difícil de justificar. Se necesita mucha más investigación de alta calidad en esta área.
Los agentes químicos comúnmente utilizados para sedar pacientes agitados en el servicio de urgencias incluyen benzodiazepinas, antipsicóticos, o una combinación de las 2 clases. Nuestro objetivo fue determinar si una terapia de clase o combinación es (1) más efectiva, medida por la proporción de sedados a los 15-20 minutos y la necesidad de sedación repetida, y (2) más segura, medida por la proporción de notificados adversos Se realizó revisión sistemática de la literatura y metanálisis de estudios que compararon 2 o más agentes químicos para la sedación de pacientes agitados en el servicio de urgencias en PubMed, PsycINFO, Embase y la base de datos Cochrane. Para cada resultado se realizaron metaanálisis para las comparaciones por pares de la clase de fármaco (benzodiazepina, antipsicóticos o combinación): proporción sedada, necesidad de sedación repetida y eventos adversos. Resultados Se incluyeron siete estudios con 1135 pacientes. A los 15-20 minutos, la proporción de pacientes sedados fue mayor con la terapia de combinación que las benzodiazepinas solas (razón de riesgo [RR] = 1,31, p <0,0001). Los antipsicóticos y los fármacos de combinación requerían significativamente menos sedaciones repetidas que las benzodiazepinas solas (RR = 0,49, p <0,0001 y RR = 0,64, p = 0,002). Hubo una heterogeneidad significativa en los datos de eventos adversos, siendo los eventos adversos del sistema respiratorio (desaturación y necesidad de vías respiratorias y soporte ventilatorio) los más reportados. Las benzodiazepinas se asociaron con una mayor incidencia de eventos adversos que los antipsicóticos o la terapia de combinación.CONCLUSIÓN: La terapia combinada sedada una mayor proporción de pacientes a los 15-20 minutos que las benzodiazepinas solas. Los antipsicóticos y la terapia combinada fueron más eficaces, requiriendo menos dosis repetidas de sedación que las benzodiazepinas. El riesgo de cualquier evento adverso fue mayor con las benzodiazepinas.
The main goal of antipsychotic medication in the management of acute agitation in the emergency department is to rapidly induce calm without oversedation, enabling patients to participate in their own care. However, there is a paucity of comparative studies, particularly with newer fast-acting second-generation antipsychotic agents.
, OBJECTIVE OF THE REVIEW:
This structured evidence-based review compared the onset of efficacy of antipsychotic treatments for acute agitation using data from randomized controlled trials identified by a literature search of the PubMed database.
, RESULTS:
Based on findings from 28 blinded randomized controlled trials, onset of efficacy was rapid and generally observed at the first time point after intramuscular administration of ziprasidone (15-30 min) or olanzapine (15-30 min), but was more likely to be delayed with intramuscular haloperidol, even when combined with lorazepam (30-60 min), and intramuscular aripiprazole (45-90 min). When administered orally, rapid onset of efficacy was also consistently observed at the first assessment time point with olanzapine (15-120 min), risperidone (30-120 min), and sublingual asenapine (15 min). Significant effects were apparent for inhaled loxapine within 10-20 min. Effects were apparent within approximately 5-10 min with i.v. droperidol. Onset of efficacy was typically more rapid with second-generation antipsychotic agents than benzodiazepines, but data are limited.
