ANTECEDENTES: Las revisiones sistemáticas anteriores no han mostrado que los glucocorticoides proporcionen un beneficio claro en el tratamiento de la bronquiolitis aguda viral, pero estos fármacos aún se utilizan con frecuencia. Los recientes ensayos amplios han contribuido de forma significativa con las pruebas actuales e indican nuevos enfoques terapéuticos que incluyen el uso de glucocorticoides.
OBJETIVOS: Revisar la eficacia y la seguridad de los glucocorticoides sistémicos e inhalados en niños con bronquiolitis aguda viral.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2009, número 4); MEDLINE (1950 hasta noviembre 2009); EMBASE (1980 hasta la semana 47, 2009); LILACS (1982 hasta noviembre 2009); Scopus® (1823 hasta noviembre 2009); and IRAN MedEx (1998 hasta noviembre 2009).
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan los glucocorticoides sistémicos o inhalados a corto plazo versus placebo u otra intervención en niños < 24 meses con bronquiolitis aguda (primer episodio con sibilancias). Los resultados primarios fueron: ingresos los días uno y siete en los estudios de pacientes ambulatorios; y duración de la estancia hospitalaria en los pacientes hospitalizados. Los resultados secundarios incluyeron parámetros clínicos de gravedad, uso de los servicios de salud, función pulmonar, síntomas, calidad de vida y daños.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos de las características de los estudios y de los participantes, las intervenciones y los resultados. Se evaluó el riesgo de sesgo y se calificó la solidez de la evidencia. Se realizaron metanálisis separados de los resultados de los pacientes hospitalizados y ambulatorios y se utilizaron los modelos de efectos aleatorios. Se preespecificaron los análisis de subgrupos, incluido el uso combinado de broncodilatadores protocolizados.
RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron 17 ensayos (2596 pacientes); sólo dos tenían en general bajo riesgo de sesgo. La gravedad al inicio, los esquemas de administración de los glucocorticoides, los comparadores y los resultados fueron heterogéneos. Comparados con placebo los glucocorticoides no redujeron significativamente los ingresos de pacientes ambulatorios los días uno y siete (cocientes de riesgos [CR] agrupados 0,92; IC del 95%: 0,78 a 1,08; y 0,86; IC del 95%: 0,7 a 1,06; respectivamente). No hubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes hospitalizados (diferencia de medias −0,18 días; IC del 95%: −0,39 a 0,04). Los resultados no ajustados de un ECA factorial grande con bajo riesgo de sesgo encontraron que el tratamiento combinado con dexametasona sistémica en altas dosis y epinefrina inhalada disminuyó los ingresos el día siete (riesgo inicial de ingreso 26%; CR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,95; número necesario a tratar 11; IC del 95%: 7 a 76), sin diferencias en los efectos adversos a corto plazo. Ninguna otra comparación mostró diferencias relevantes en los resultados primarios.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Las pruebas actuales no apoyan que el uso de los glucocorticoides sistémicos o inhalados tenga un efecto clínicamente relevante sobre los ingresos o sobre la duración de la hospitalización. La dexametasona y la epinefrina combinadas pueden disminuir los ingresos de los pacientes ambulatorios, pero los resultados son exploratorios y los datos de seguridad son limitados. Las investigaciones futuras deben evaluar adicionalmente la eficacia, los daños y la aplicabilidad del tratamiento combinado.
OBJECTIVE: To evaluate and compare the efficacy and safety of bronchodilators and steroids, alone or combined, for the acute management of bronchiolitis in children aged less than 2 years. DESIGN: Systematic review and meta-analysis. DATA SOURCES: Medline, Embase, Central, Scopus, PubMed, LILACS, IranMedEx, conference proceedings, and trial registers. Inclusion criteria Randomised controlled trials of children aged 24 months or less with a first episode of bronchiolitis with wheezing comparing any bronchodilator or steroid, alone or combined, with placebo or another intervention (other bronchodilator, other steroid, standard care). Review methods Two reviewers assessed studies for inclusion and risk of bias and extracted data. Primary outcomes were selected by clinicians a priori based on clinical relevance: rate of admission for outpatients (day 1 and up to day 7) and length of stay for inpatients. Direct meta-analyses were carried out using random effects models. A mixed treatment comparison using a Bayesian network model was used to compare all interventions simultaneously. RESULTS: 48 trials (4897 patients, 13 comparisons) were included. Risk of bias was low in 17% (n=8), unclear in 52% (n=25), and high in 31% (n=15). Only adrenaline (epinephrine) reduced admissions on day 1 (compared with placebo: pooled risk ratio 0.67, 95% confidence interval 0.50 to 0.89; number needed to treat 15, 95% confidence interval 10 to 45 for a baseline risk of 20%; 920 patients). Unadjusted results from a single large trial with low risk of bias showed that combined dexamethasone and adrenaline reduced admissions on day 7 (risk ratio 0.65, 0.44 to 0.95; number needed to treat 11, 7 to 76 for a baseline risk of 26%; 400 patients). A mixed treatment comparison supported adrenaline alone or combined with steroids as the preferred treatments for outpatients (probability of being the best treatment based on admissions at day 1 were 45% and 39%, respectively). The incidence of reported harms did not differ. None of the interventions examined showed clear efficacy for length of stay among inpatients. CONCLUSIONS: Evidence shows the effectiveness and superiority of adrenaline for outcomes of most clinical relevance among outpatients with acute bronchiolitis, and evidence from a single precise trial for combined adrenaline and dexamethasone.
Los clínicos generalmente han evitado prescribir corticosteroides para la infección activa debido a sus conocidos efectos inmunosupresores y preocupación por las complicaciones a largo plazo. Realizamos una revisión de los ensayos aleatorios, doble ciego publicados comparando corticosteroides y placebo en infecciones. Excepto en algunos ensayos de infecciones virales, dolor de garganta y cisticercosis cerebral, todos los pacientes también recibieron agentes antimicrobianos activos además de placebo o corticosteroides. Para los pacientes con meningitis bacteriana, meningitis tuberculosa, pericarditis tuberculosa, fiebre tifoidea grave, tétanos o neumocystis con hipoxemia moderada a grave, el tratamiento con corticosteroides mejoró la supervivencia del paciente (grupo 1). Para los pacientes con artritis bacteriana, los corticosteroides también fueron beneficiosos y redujeron la discapacidad a largo plazo (infecciones del grupo 2). Para alrededor de una docena de otras infecciones, los corticosteroides aliviaron significativamente los síntomas (infecciones del grupo 3), y los médicos deberían considerar su uso si los síntomas son sustanciales. Los corticosteroides fueron perjudiciales en 2 infecciones, hepatitis viral y malaria cerebral (infecciones del grupo 5). Concluimos que los corticosteroides son beneficiosos y seguros para una gran variedad de infecciones, aunque los cursos de más de 3 semanas deben ser retenidos de pacientes con infección concomitante de virus de inmunodeficiencia humana y bajos recuentos de CD4.
Antecedentes: La bronquiolitis es la infección del tracto respiratorio inferior más común en los lactantes. Hasta el 3% de todos los niños en su primer año de vida son hospitalizados con bronquiolitis. Los broncodilatadores y los corticosteroides son tratamientos de uso común, pero existe poco consenso sobre las estrategias óptimas de manejo. OBJETIVO: Realizar una revisión sistemática de la efectividad de los tratamientos utilizados comúnmente para la bronquiolitis en lactantes y niños. FUENTES DE DATOS: Se realizaron búsquedas en MEDLINE y en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) para referencias a ensayos controlados aleatorios de tratamiento de bronquiolitis publicados desde 1980. SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios de intervenciones para bronquiolitis en lactantes y niños si se publicaron en inglés entre 1980 y 1980. Noviembre de 2002 y tenía un tamaño mínimo de muestra de 10. EXTRACCIÓN DE DATOS: Se extrajeron datos sobre las características de la población de estudio, las intervenciones utilizadas y los resultados de los estudios que cumplían los criterios de ingreso en tablas de evidencia y los analizaron por categoría de fármacos. SÍNTESIS DE DATOS: Las intervenciones se agruparon por categoría de fármacos y se sintetizaron cualitativamente. RESULTADOS: De los 797 resúmenes identificados en la búsqueda bibliográfica, se incluyeron 54 ensayos controlados aleatorios. Esta revisión incluye 44 estudios de las intervenciones más comunes: epinefrina (n = 8), broncodilatadores beta2-agonistas (n = 13), corticosteroides (n = 13) y ribavirina (n = 10). Los estudios fueron, en general, insuficientes para detectar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio. Pocos estudios recopilaron datos sobre los resultados que son de gran importancia para los padres y los médicos, como la necesidad y la duración de la hospitalización. CONCLUSIONES: En general, poca evidencia apoya un rol de rutina para cualquiera de estos fármacos en el tratamiento de pacientes con bronquiolitis. Se necesita un ensayo pragmático suficientemente grande y bien diseñado para las intervenciones comúnmente utilizadas para la bronquiolitis para determinar las estrategias de tratamiento más eficaces para el tratamiento de esta afección.
Las revisiones sistemáticas anteriores no han mostrado que los glucocorticoides proporcionen un beneficio claro en el tratamiento de la bronquiolitis aguda viral, pero estos fármacos aún se utilizan con frecuencia. Los recientes ensayos amplios han contribuido de forma significativa con las pruebas actuales e indican nuevos enfoques terapéuticos que incluyen el uso de glucocorticoides.
OBJETIVOS:
Revisar la eficacia y la seguridad de los glucocorticoides sistémicos e inhalados en niños con bronquiolitis aguda viral.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2009, número 4); MEDLINE (1950 hasta noviembre 2009); EMBASE (1980 hasta la semana 47, 2009); LILACS (1982 hasta noviembre 2009); Scopus® (1823 hasta noviembre 2009); and IRAN MedEx (1998 hasta noviembre 2009).
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan los glucocorticoides sistémicos o inhalados a corto plazo versus placebo u otra intervención en niños < 24 meses con bronquiolitis aguda (primer episodio con sibilancias). Los resultados primarios fueron: ingresos los días uno y siete en los estudios de pacientes ambulatorios; y duración de la estancia hospitalaria en los pacientes hospitalizados. Los resultados secundarios incluyeron parámetros clínicos de gravedad, uso de los servicios de salud, función pulmonar, síntomas, calidad de vida y daños.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:
Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos de las características de los estudios y de los participantes, las intervenciones y los resultados. Se evaluó el riesgo de sesgo y se calificó la solidez de la evidencia. Se realizaron metanálisis separados de los resultados de los pacientes hospitalizados y ambulatorios y se utilizaron los modelos de efectos aleatorios. Se preespecificaron los análisis de subgrupos, incluido el uso combinado de broncodilatadores protocolizados.
RESULTADOS PRINCIPALES:
Se incluyeron 17 ensayos (2596 pacientes); sólo dos tenían en general bajo riesgo de sesgo. La gravedad al inicio, los esquemas de administración de los glucocorticoides, los comparadores y los resultados fueron heterogéneos. Comparados con placebo los glucocorticoides no redujeron significativamente los ingresos de pacientes ambulatorios los días uno y siete (cocientes de riesgos [CR] agrupados 0,92; IC del 95%: 0,78 a 1,08; y 0,86; IC del 95%: 0,7 a 1,06; respectivamente). No hubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes hospitalizados (diferencia de medias −0,18 días; IC del 95%: −0,39 a 0,04). Los resultados no ajustados de un ECA factorial grande con bajo riesgo de sesgo encontraron que el tratamiento combinado con dexametasona sistémica en altas dosis y epinefrina inhalada disminuyó los ingresos el día siete (riesgo inicial de ingreso 26%; CR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,95; número necesario a tratar 11; IC del 95%: 7 a 76), sin diferencias en los efectos adversos a corto plazo. Ninguna otra comparación mostró diferencias relevantes en los resultados primarios.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:
Las pruebas actuales no apoyan que el uso de los glucocorticoides sistémicos o inhalados tenga un efecto clínicamente relevante sobre los ingresos o sobre la duración de la hospitalización. La dexametasona y la epinefrina combinadas pueden disminuir los ingresos de los pacientes ambulatorios, pero los resultados son exploratorios y los datos de seguridad son limitados. Las investigaciones futuras deben evaluar adicionalmente la eficacia, los daños y la aplicabilidad del tratamiento combinado.
Pregunta de la revisión sistemática»Revisión sistemática de intervenciones
