Thienopyridine derivatives versus aspirin for preventing stroke and other serious vascular events in high vascular risk patients

CONTEXTE: L'aspirine est l'agent antiagrégant plaquettaire le plus largement étudié pour la prévention des événements vasculaires graves. Il réduit les risques de ces événements chez les patients à haut risque vasculaire d'environ un quart. Les dérivés de la thiénopyridine inhibent l'activation des plaquettes par un mécanisme différent et pourraient donc être plus efficaces. OBJECTIFS: Déterminer l'efficacité et l'innocuité des dérivés de la thiénopyridine (clopidogrel et ticlopidine) versus l'aspirine pour prévenir des événements vasculaires graves (AVC, infarctus du myocarde (IM) ou décès d'origine vasculaire), chez des patients à haut risque et en particulier chez des patients ayant fait un AIT ou un AVC ischémique. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Nous avons consulté les registres d'essais des groupes thématiques de revue Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux, la cardiologie et les maladies vasculaires périphériques (dernière recherche, juillet 2008), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library numéro 3, 2008), MEDLINE (de 1966 à août 2008) et EMBASE (de 1980 à août 2008). Nous avons également examiné les références bibliographiques d'articles pertinents et contacté d'autres investigateurs ainsi que l'entreprise pharmaceutique Sanofi-BMS (décembre 2008). CRITÈRES DE SÉLECTION: Tous les essais randomisés, en double aveugle et non biaisés comparant directement un dérivé de la thiénopyridine avec l'aspirine,chez des patients à haut risque vasculaire. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Deux auteurs de la revue ont extrait les données indépendamment et évalué la qualité des essais. Nous avons recherché des données supplémentaires auprès des investigateurs principaux des plus grands essais. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Nous avons inclus 10 essais portant sur 26 865 patients à haut risque vasculaire. Les essais étaient en général de bonne qualité. L'aspirine était comparée à la ticlopidine dans neuf essais (7 633 patients) et au clopidogrel dans un essai (19 185 patients). Par rapport à l'aspirine, l'assignation à un thiénopyridine entraînait une réduction modeste, à peine statistiquement significative, des risque d'événement vasculaire grave (11,6 % versus 12,5 % ; rapport des cotes (RC) 0,92, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,85 à 0,99), ce qui correspondait à 10 (IC à 95 % de 0 à 20) événements vasculaires graves en moins pour 1 000 patients traités pendant environ deux ans. Cependant, l'intervalle de confiance large inclut la possibilité d'un bénéfice supplémentaire négligeable. Par rapport à l'aspirine, les thiénopyridines ont entraîné un nombre significativement inférieur d'effets indésirables gastro-intestinaux. Les thiénopyridines augmentaient en revanche les risques d'éruption cutanée et de diarrhée (la ticlopidine plus que le clopidogrel). L'assignation à la ticlopidine, mais pas au clopidogrel, augmentait significativement les risques de neutropénie. Chez les patients ayant fait un AIT/AVC ischémique, les résultats étaient similaires à ceux de tous les patients combinés. CONCLUSIONS DES AUTEURS: Les dérivés de la thiénopyridine sont au moins aussi efficaces que l'aspirine pour prévenir les événements vasculaires graves chez des patients à haut risque, et pourraient même être plus efficaces. Cependant, l'ampleur du bénéfice supplémentaire est incertaine et pourrait être négligeable. Le clopidogrel présente un profil d'effets indésirables plus favorable que la ticlopidine ; c'est donc le thiénopyridine à employer de préférence. Il devrait être utilisé en tant qu'alternative à l'aspirine chez les patients qui ne tolèrent pas ou sont allergiques à l'aspirine.