Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids

CONTEXTE: Les méthodes de traitement traditionnelles des hémorroïdes appartiennent à deux grandes catégories : les techniques peu invasives, telles que la ligature élastique (LE), qui tendent à produire une douleur minime, et les techniques plus radicales, telles que l'hémorroïdectomie par excision (HE), qui sont par essence plus douloureuses. Pendant des décennies, les innovations dans le domaine du traitement des hémorroïdes se sont centrées sur l'adaptation des méthodes traditionnelles afin de développer une procédure moins invasive, moins douloureuse, mais permettant des résultats plus durables. L'apparition de techniques plus récentes a relancé le débat autour du rôle des options de traitement traditionnelles des hémorroïdes. OBJECTIFS: Afin d’examiner l'efficacité et l'innocuité des deux méthodes conventionnelles les plus utilisées dans le traitement des hémorroïdes : la ligature élastique et l'hémorroïdectomie par excision, l'étude initiale a été mise à jour en utilisant la même stratégie de recherche documentaire. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Nous avons consulté MEDLINE, EMBASE, CENTRAL et CINAHL en octobre 2010. CRITÈRES DE SÉLECTION: Les essais contrôlés randomisés comparant une ligature élastique à une hémorroïdectomie par excision dans le traitement des hémorroïdes symptomatiques chez des patients adultes ont été inclus. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Nous avons extrait les données sur une fiche d'extraction prédéfinie. Les données dichotomiques ont été présentées sous forme de risque relatif et d'intervalles de confiance à 95 %, et les résultats continus sous forme de différence moyenne pondérée et d'intervalles de confiance à 95 %. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Trois essais (de mauvaise qualité méthodologique) remplissaient les critères d'inclusion. La rémission complète des symptômes hémorroïdaires a été supérieure avec l'hémorroïdectomie par excision (HE) (trois études, 202 patients, RR de 1,68, IC à 95 %, entre 1,00 et 2,83). Il existait une hétérogénéité significative entre les études (I2 = 90,5 % ; P = 0,0001). Une analyse similaire basée sur la classification des hémorroïdes a révélé la supériorité de l'HE par rapport à la LE dans le traitement des hémorroïdes de stade III (prolapsus exigeant une réduction manuelle) (deux essais, 116 patients, RR de 1,23, IC entre 1,04 et 1,45 ; P = 0,01). Néanmoins, aucune différence significative n’a été observée concernant les hémorroïdes de stade II (prolapsus se réduisant spontanément après le passage des selles) (un essai, 32 patients, RR de 1,07, IC entre 0,94 et 1,21 ; P = 0,32). Moins de patients ont nécessité un nouveau traitement après une HE (trois essais, RR de 0,20, IC entre 0,09 et 0,40 ; P < 0,00001). Les patients subissant une HE ont présenté un risque significativement supérieur de douleur postopératoire (trois essais, effet fixe ; 212 patients, RR de 1,94, IC à 95 %, entre 1,62 et 2,33, P < 0,00001). Le taux global de complications différées a présenté une différence significative (P = 0,03) (trois essais, 204 patients, RR de 6,32, IC entre 1,15 et 34,89) entre les deux interventions. CONCLUSIONS DES AUTEURS: Cette revue systématique confirme l'efficacité à long terme de l'HE (tout du moins pour les hémorroïdes de stade III) par rapport à la technique LE moins invasive, mais au prix d'une douleur accrue, de davantage de complications et d'arrêts de travail plus longs. Néanmoins, malgré les inconvénients de l'HE, la satisfaction des patients et leur acceptation des modalités de traitement semblent similaires après les deux interventions, ce qui implique une préférence des patients pour une guérison complète et durable des symptômes et, potentiellement, une préoccupation moindre concernant les complications mineures. La LE peut donc être adoptée comme traitement de choix des hémorroïdes de stade II avec des résultats similaires à ceux de l'HE mais sans ses effets secondaires, tandis que l'HE peut être réservée aux hémorroïdes de stade III ou aux récidives après une LE. Une étude plus robuste est nécessaire afin de pouvoir tirer des conclusions définitives.Une étude supplémentaire a été identifiée au cours de la mise à jour (Ali 2005). Néanmoins, après évaluation soigneuse et discussion entre les auteurs, il a été décidé que cette étude ne remplissait pas les critères d'inclusion dans l'analyse. Les résultats et la conclusion restent donc inchangés.