叶酸及亚叶酸减少副作用的患者接受甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎

CONTEXTE: Le méthotrexate (MTX) est un antirhumatismal modificateur de la maladie (ARMM) utilisé en agent de première ligne dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Il est classé pharmacologiquement en tant qu’antimétabolite en raison de son effet antagoniste du métabolisme de l’acide folique. Beaucoup de patients traités par MTX présentent des effets secondaires muqueux, gastro-intestinaux, hépatiques ou hématologiques. La supplémentation en acide folique ou folinique pendant le traitement avec le MTX peut améliorer ces effets secondaires. OBJECTIFS: Identifier des essais sur la supplémentation en acide folique ou folinique pendant un traitement par MTX pour la polyarthrite rhumatoïde et évaluer les avantages et les inconvénients de l'acide folique et de l'acide folinique (a) dans la réduction des effets secondaires muqueux, gastro-intestinaux, hépatiques et hématologiques du MTX ainsi que (b) l'effet éventuel de la supplémentation en acide folique ou folinique sur le bénéfice du MTX. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Nous avons initialement effectué des recherches dans MEDLINE, de janvier 1966 à juin 1999. Au cours de la mise à jour de cette revue, nous avons effectué des recherches dans d'autres bases de données et utilisé une stratégie de recherche sensible conçue pour récupérer tous les essais sur l'acide folique ou folinique dans la polyarthrite rhumatoïde de 1999 jusqu'au 2 mars 2012. CRITÈRES DE SÉLECTION: Nous avons sélectionné tous les essais cliniques contrôlés par placebo et randomisés (ECR) en double aveugle dans lesquels des patients adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde ont été traités par le MTX (à une dose égale ou inférieure à 25 mg/semaine) tout en prenant une supplémentation en folates. Dans cette mise à jour de la revue, nous avons inclus uniquement les essais utilisant une « faible dose » d'acide folique ou folinique (dose de départ ≤ 7 mg par semaine). RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Les données ont été extraites, et les essais ont été évalués indépendamment pour le risque de biais en utilisant un ensemble de critères préétablis. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Six essais avec 624 patients étaient éligibles pour l'inclusion. La plupart des études étaient à risque de biais faible ou imprécis dans des domaines clés. D'après l'analyse GRADE, la qualité des preuves était « modérée » pour tous les critères de jugement à l'exception des effets secondaires hématologiques, dont la qualité était évaluée comme étant « faible ». Il n'y avait aucune hétérogénéité significative entre les essais, y compris lorsque les études sur l'acide folique et sur l'acide folinique ont été regroupées.Pour les patients prenant toute supplémentation exogène en folates (acide folique ou folinique) conjointement au traitement par MTX pour la polyarthrite rhumatoïde, une réduction relative de risque de 26 % (réduction absolue de 9 %) a été observée pour l'incidence des effets secondaires gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements ou douleurs abdominales (RR 0,74, IC à 95 % de 0,59 à 0,92 ; P = 0,008). L'acide folique et l'acide folinique semblent également avoir un effet protecteur contre l'élévation anormale des transaminases sériques causée par le MTX, avec une réduction relative de risque de 76,9 % (réduction absolue de 16 %) (RR 0,23, IC à 95 % de 0,15 à 0,34 ; P < 0,00001), et de réduire l'abandon du MTX par le patient pour toute raison (réduction relative de risque de 60,8 % (réduction absolue de 15,2 %), RR 0.39, IC à 95 % de 0,28 à 0,53 ; P < 0,00001).Nous avons analysé l'effet de l'acide folique ou folinique sur l'incidence de stomatite/ulcères buccaux, et tout en montrant une tendance à la réduction des risques, les résultats ne sont pas statistiquement significatifs (RR 0,72, IC à 95 % de 0,49 à 1,06)Il ne nous a pas été possible de tirer des conclusions significatives concernant l'effet de l'acide folique ou folinique sur les effets secondaires hématologiques du méthotrexate en raison du faible nombre d'événements et de la mauvaise documentation de ce critère de jugement dans les essais inclus.Il ne semble pas que la supplémentation en acide folique ou folinique ait un effet statistiquement significatif sur l'efficacité du MTX dans le traitement de la PR (telle que mesurée par les paramètres d'activité de la maladie PR comme le nombre d'articulations douloureuses et gonflées, ou les scores d'évaluation globale du médecin). CONCLUSIONS DES AUTEURS: Les résultats corroborent l'effet protecteur d'une supplémentation en acide folique ou folinique chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde au cours du traitement avec le MTX.Une réduction significative cliniquement importante était observée dans l'incidence des effets secondaires gastro-intestinaux et de dysfonctionnement hépatique (tel que mesuré par des taux élevés de transaminases sériques), ainsi qu'une réduction significative cliniquement importante des abandons du traitement par MTX pour toute raison. Une tendance vers une réduction de la stomatite a été mise en évidence mais n'a pas atteint la signification statistique.Cette revue mise à jour, qui met l'accent sur de plus faibles doses d'acide folique et folinique et actualise l'évaluation des risques de biais, avait pour objectif de fournir une estimation plus précise et plus pertinente sur le plan clinique du bénéfice de la supplémentation en folates pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde prenant du méthotrexate. NOTES DE TRADUCTION: Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français