Haloperidol plus promethazine for psychosis-induced aggression

ANTECEDENTES:

Los servicios de salud a menudo manejan a personas agitadas o violentas, y tal comportamiento es particularmente prevalente en los servicios psiquiátricos de emergencia (10%). Los fármacos utilizados en tales situaciones deben garantizar que la persona se calme con rapidez y seguridad.

OBJETIVOS:

Examinar si haloperidol más prometazina es un tratamiento eficaz para la agresión inducida por psicosis.

MÉTODOS DE BÚSQUEDA:

El 6 de mayo de 2015 se realizó una búsqueda en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group), compilado mediante búsquedas sistemáticas de los principales recursos (incluyendo MEDLINE, EMBASE, AMED, BIOSIS, CINAHL, PsycINFO, PubMed y registros de ensayos clínicos) Actualizaciones mensuales, búsquedas manuales, literatura gris y actas de conferencias.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Todos los ensayos clínicos aleatorios con datos utilizables centrados en el haloperidol más prometazina para la agresión inducida por la psicosis. Recopilación y análisis de datos: Se extrajeron de forma independiente los datos. Para los resultados binarios, se calculó la razón de riesgo (RR) y su intervalo de confianza del 95% (IC), en una intención de tratar la base. Para los datos continuos, se estimó la diferencia de medias (MD) entre los grupos y su IC del 95%. Se utilizó un modelo de efectos fijos para los análisis. Se evaluó el riesgo de sesgo para los estudios incluidos y se crearon las tablas de "Resumen de hallazgos" utilizando GRADE. Se encontraron dos nuevos ensayos controlados aleatorios (ECA) de la búsqueda de actualización de 2015. Cuando se comparó haloperidol más prometazina con haloperidol solo para la agresión inducida por psicosis para el resultado no tranquilo o dormido a los 30 minutos, el tratamiento de combinación fue claramente más eficaz (N = 316, 1 RCT, RR 0,65, IC del 95%: 0,49 a 0,87, evidencia de alta calidad). Hubo 10 casos de distonía aguda en el brazo de haloperidol solo y ninguno en el grupo de combinación. El ensayo se detuvo temprano, ya que el haloperidol solo se consideró demasiado tóxico. Cuando se comparó haloperidol más prometazina con olanzapina, los datos de alta calidad mostraron que ambos enfoques eran tranquilizantes. Se sugirió que la combinación de haloperidol más prometazina fue más eficaz, pero la diferencia entre los dos enfoques no alcanzó los niveles convencionales de significación estadística (n = 300, 1 ECA, RR 0,60, IC del 95%: 0,22 a 1,61, alta calidad evidencia). Los datos de menor calidad sugirieron que el riesgo de sedación excesiva no deseada era menor con el enfoque combinado (n = 116, 2 ECA, RR 0,67; IC del 95%: 0,12 a 3,84). Cuando se comparó haloperidol más prometazina con ziprasidona todos los datos fueron de menor calidad. No se identificaron datos binarios para el resultado tranquilo o dormido. El puntaje promedio de sedación (Escala de Sedación de Ramsay) fue menor para el enfoque combinado pero no para los niveles convencionales de significación estadística (n = 60, 1 ECA, MD -0,1, IC del 95%: 0,58 a 0,38). Estos datos eran de baja calidad y no está claro qué significan en términos clínicos. La combinación de haloperidol más prometazina parecía causar sedación menos excesiva, pero nuevamente la diferencia no alcanzó los niveles convencionales de significación estadística (n = 111, 2 ECA, RR 0,30; IC del 95%: 0,06 a 1,43). Encontramos pocos datos para la comparación de Haloperidol más prometazina versus haloperidol más midazolam. Las puntuaciones medias de la Escala de Sedación de Ramsay sugieren que la combinación de haloperidol más midazolam es la más sedante (n = 60, 1 RCT, MD - 0,6, IC del 95% -1,13 a -0,07, evidencia de baja calidad). El riesgo de sedación excesiva fue considerablemente menor con haloperidol más prometazina (n = 117, 2 ECA, RR 0,12, IC del 95%: 0,03 a 0,49, evidencia de baja calidad). El haloperidol más prometazina parecía disminuir el riesgo de necesitar restricciones alrededor de 12 horas (n = 60, 1 ECA, RR 0,24, IC del 95%: 0,10 a 0,55, evidencia de baja calidad). Cuando el haloperidol más prometazina se comparó con lorazepam, el haloperidol más prometazina parecían causar más eficazmente la sedación o la tranquilización en 30 minutos (n = 200, 1 RCT , RR 0,26, IC del 95%: 0,10 a 0,68, evidencia de alta calidad). El resultado secundario de la necesidad de restricciones o aislamiento a las 12 horas no fue claramente diferente entre los grupos, con aproximadamente el 10% en cada grupo que necesitaba esta intervención intrusiva (evidencia de calidad moderada). Los datos de la sedación no se informaron, sin embargo, el grupo de combinación tuvo menos "cualquier evento adverso grave" en el seguimiento de 24 horas, pero no hubo diferencias claras entre los grupos y no estamos seguros exactamente cuál fue el efecto adverso. No hubo muertes. Cuando se comparó haloperidol más prometazina con midazolam, hubo pruebas claras de que el midazolam es más tranquilizador rápidamente de una situación agresiva que el haloperidol más prometazina (n = 301, 1 ECA, RR 2,90, IC del 95% 1,75 a 4,8, Pruebas de alta calidad). Por sí solo, el midazolam parece ser rápido y eficaz para tranquilizar a las personas que son agresivas debido a la psicosis. No hubo diferencias en el riesgo de eventos adversos graves en general (n = 301, 1 ECA, RR 1,01, IC del 95%: 0,06 a 15,95, evidencia de alta calidad). Sin embargo, 1 de cada 150 participantes asignó haloperidol más prometazina tuvo un ataque rápidamente revertido, y 1 en 151 dado midazolam había rápidamente revertido la parada respiratoria. Conclusiones de los autores: El haloperidol más promethazine es eficaz y seguro, y su uso se basa en una buena evidencia. Las benzodiazepinas funcionan, siendo el midazolam particularmente rápido, pero tanto el midazolam como el lorazepam causan depresión respiratoria. La olanzapina intramuscular y la ziprasidona intramuscular parecen ser opciones viables y su acción es rápida, pero la reanudación de la agresión con posterior necesidad de reinyección fue más probable que con haloperidol más prometazina. El haloperidol utilizado por sí solo sin algo para compensar sus frecuentes y graves efectos adversos parece difícil de justificar.