Mortality rates for severe community-acquired pneumonia (CAP) range from 17 to 48 % in published studies.In this review, we searched PubMed for relevant papers published between 1981 and June 2016 and relevant files. We explored how early and aggressive management measures, implemented within 24 hours of recognition of severe CAP and carried out both in the emergency department and in the ICU, decrease mortality in severe CAP.These measures begin with the use of severity assessment tools and the application of care bundles via clinical decision support tools. The bundles include early guideline-concordant antibiotics including macrolides, early haemodynamic support (lactate measurement, intravenous fluids, and vasopressors), and early respiratory support (high-flow nasal cannulae, lung-protective ventilation, prone positioning, and neuromuscular blockade for acute respiratory distress syndrome).While the proposed interventions appear straightforward, multiple barriers to their implementation exist. To successfully decrease mortality for severe CAP, early and close collaboration between emergency medicine and respiratory and critical care medicine teams is required. We propose a workflow incorporating these interventions.
OBJETIVO: Múltiples intervenciones han sido probados en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Hemos examinado toda la agenda de los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados en el SDRA que informaron sobre la mortalidad y de los respectivos meta-análisis.
MÉTODOS: Se realizaron búsquedas en PubMed, Cochrane Library, y Web of Knowledge hasta julio de 2013. Se incluyeron ECA en SDRA publicados en Inglés. Se excluyeron los ensayos de los recién nacidos y los niños; y los de las intervenciones a corto plazo, la prevención o el SDRA, lesión pulmonar post-traumático. También se revisaron todos los metanálisis de los ECA sobre este tema que abordó la mortalidad. Las modalidades de tratamiento se agruparon en cinco categorías: estrategias de ventilación mecánica y de cuidado respiratorio, terapias enteral o parenteral, medicamentos inhalados / intratraqueal, apoyo nutricional y monitorización hemodinámica.
RESULTADOS: Se identificaron 159 ECA publicados de los cuales 93 habían informado de la mortalidad global (n = 20.671 pacientes) - 44 ensayos (14,426 pacientes) informaron la mortalidad como resultado primario. Se observó un beneficio de supervivencia estadísticamente significativa en ocho ensayos (siete intervenciones) y dos ensayos informó un efecto adverso sobre la supervivencia. Entre ECA con más de 50 muertes en al menos un brazo de tratamiento (n = 21), dos mostraron un beneficio de mortalidad estadísticamente significativo de la intervención (volúmenes corrientes bajos y el decúbito prono), uno mostró un beneficio de mortalidad estadísticamente significativa sólo en los análisis ajustados ( cisatracurio), y una (alta frecuencia oscilatoria de ventilación) mostraron un efecto perjudicial significativo. A través de 29 meta-análisis, la evidencia más consistente se observó para bajos volúmenes corrientes y el decúbito prono en el SDRA grave.
CONCLUSIONES: Existe evidencia de apoyo limitado que las intervenciones específicas pueden disminuir la mortalidad en el SDRA. Mientras bajos volúmenes corrientes y el decúbito prono en el SDRA grave parecen eficaces, hallazgos más esporádicos de intervenciones que sugieren reducción de la mortalidad no son corroborados consistente en pruebas a gran escala incluyendo los meta-análisis.
OBJETIVO: Proporcionar una actualización de las "Directrices de Surviving Sepsis Campaign para la Gestión de la sepsis grave y shock séptico", publicado por última vez en 2008.
DISEÑO: Un comité de consenso de 68 expertos internacionales que representan a 30 organizaciones internacionales se convocó. Grupos nominales se montaron en las reuniones internacionales más importantes (para los miembros de los comités que asisten a la conferencia). Un conflicto formal de política de interés se desarrolló en el inicio del proceso y cumplir en todo momento. El proceso entero de las guias se llevó a cabo independientemente de cualquier financiación de la industria. Una reunión independiente se llevó a cabo por todos los jefes de los subgrupos, co-y vicepresidentes, y los individuos seleccionados. Teleconferencias y discusión de base electrónica entre los subgrupos y entre todo el comité sirven como una parte integral del desarrollo.
Se aconsejó a los autores a seguir los principios de la clasificación de las recomendaciones de la evaluación, desarrollo y evaluación del sistema (GRADE) para guiar la evaluación de la calidad de las pruebas de alta (A) a muy baja (D) y para determinar la fuerza de las recomendaciones como: MÉTODOS fuerte (1) o débil (2). Se hizo hincapié en los inconvenientes potenciales de hacer recomendaciones sólidas en presencia de evidencia de baja calidad. Algunas de las recomendaciones fueron calificadas (UG). Las recomendaciones se clasifican en tres grupos: 1) las dirigidas directamente a la sepsis grave; 2) las dirigidas cuidado general del paciente crítico y considerados de alta prioridad en la sepsis grave, y 3) Consideraciones pediátricas.
RESULTADOS: recomendaciones y sugerencias, enumeradas por categoría clave, incluyen: a principios de resucitación cuantitativa del paciente séptico durante las primeras 6 horas después del reconocimiento (1C); cultivos de sangre antes de la terapia con antibióticos (1C); estudios de imagen realizados con prontitud para confirmar una posible fuente de infección (UG); administración de amplio espectro terapia de antibióticos dentro de 1 hora del reconocimiento del shock séptico (1B) y la sepsis grave sin shock séptico (1C) como el objetivo de la terapia; reevaluación de la terapia antimicrobiana diario para la distensión, en su caso (1B), control de código fuente de infección con atención al equilibrio de los riesgos y beneficios del método elegido dentro de las 12 horas del diagnóstico (1C); reanimación con líquidos inicial con cristaloides (1B) y la consideración de la adición de albúmina en pacientes que siguen necesitando importantes cantidades de cristaloides para mantener la presión arterial media adecuada (2C) y la evitación de las formulaciones hetastarch (1C); desafío fluido inicial en pacientes con hipoperfusión tisular inducida por la sepsis y la sospecha de hipovolemia para lograr un mínimo de 30 ml / kg de cristaloides ( Se pueden necesitar más la administración rápida y una mayor cantidad de líquido en algunos pacientes) (1C); técnica de exposición a fluidos mantendrá mientras se mejora hemodinámica, como basado en ya variables dinámicas o estáticas (UG); norepinefrina como vasopresor de primera elección para mantener presión arterial media ≥ 65 mm de Hg (1B); epinefrina cuando se necesita un agente adicional para mantener la presión de sangre adecuado (2B); vasopresina (0,03 U / min) se puede añadir a la norepinefrina a cualquiera de elevar la presión arterial media para apuntar o para disminuir dosis de norepinefrina, pero no debe ser utilizado como el vasopresor inicial (UG); dopamina no se recomienda, excepto en circunstancias muy seleccionados (2C); infusión de dobutamina administrado o añadido a vasopresor en la presencia de a) disfunción miocárdica como se sugiere por las presiones de llenado cardíaco elevadas y el bajo gasto cardíaco, o b) signos de hipoperfusión en curso a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y la presión arterial media adecuada (1C); evitar el uso de hidrocortisona intravenosa en pacientes con shock séptico adultos si la reanimación con líquidos adecuados y la terapia con vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica ( 2C); objetivo de hemoglobina de 7-9 g / dl en ausencia de hipoperfusión tisular, enfermedad coronaria isquémica o hemorragia aguda (1B), bajo volumen corriente (1A) y la limitación de la presión plateau inspiratorio (1B) de distrés respiratorio agudo síndrome (SDRA), la aplicación de al menos una mínima cantidad de presión espiratoria final positiva (PEEP) en el SDRA (1B); superior en lugar de menor nivel de PEEP en pacientes con SDRA moderada o grave inducida por la sepsis (2C); maniobras de reclutamiento en los pacientes con sepsis grave con hipoxemia refractaria debido a SDRA (2C); decúbito prono en pacientes con SDRA inducido por la sepsis con una relación PaO2/FiO2 de ≤ 100 mm Hg en los centros que tienen experiencia con este tipo de prácticas (2C); en cabecera de la cama elevación en pacientes con ventilación mecánica si no está contraindicada (1B), una estrategia de líquido conservador para los pacientes con SDRA establecidos que no tienen evidencia de hipoperfusión tisular (1C); protocolos de destete y sedación (1A); minimizando el uso de sedación bolos intermitentes o continuas sedación infusión focalización puntos finales de valoración específicos (1B); evitación de los bloqueadores neuromusculares, si es posible en el paciente séptico sin SDRA (1C), un curso corto de bloqueador neuromuscular (más de 48 horas no) para los pacientes con SDRA temprano y una PaO2/FiO2 < 150 mm de Hg (2C); un acercamiento protocolizado a la gestión de la glucosa en sangre de comenzar la dosificación de insulina cuando dos niveles consecutivos de glucosa en sangre son> 180 mg / dl, apuntando a una glucosa en la sangre superior ≤ 180 mg / dl (1A); equivalencia de continua venovenosa hemofiltración o hemodiálisis intermitente (2B), la profilaxis de la trombosis venosa profunda (1B), el uso de la profilaxis de la úlcera de estrés para evitar la hemorragia gastrointestinal alta en pacientes con factores de riesgo de sangrado (1B); oral o enteral (si es necesario) la alimentación, según la tolerancia, en lugar que cualquiera de ayuno completo, o el suministro de sólo glucosa intravenosa dentro de las primeras 48 horas después de un diagnóstico de la sepsis / shock séptico grave (2C), y abordar los objetivos de la atención, incluyendo los planes de tratamiento y al final de su vida útil de planificación (en su caso) (1B ), tan pronto como sea posible, pero dentro de las 72 horas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (2C). Recomendaciones específicas para la sepsis grave pediátrica incluyen: Terapia con cara de máscara de oxígeno, oxígeno alto cánula nasal de flujo, o PEEP continua nasofaríngeo en presencia de dificultad respiratoria e hipoxemia (2C), el uso de un examen físico puntos finales terapéuticos, tales como el llenado capilar (2C); para el shock séptico asociado con hipovolemia, el uso de cristaloides o albúmina para administrar un bolo de 20 ml / kg de cristaloides (o su equivalente) de albúmina más de 5 a 10 minutos (2C), el uso más común de los fármacos inotrópicos y vasodilatadores de bajo gasto cardíaco séptico shock asociado con la resistencia vascular sistémica elevada (2C), y el uso de hidrocortisona sólo en niños con presunta o comprobada "absoluta" "insuficiencia suprarrenal (2C).
Conclusiones: existió un acuerdo fuerte entre una gran cohorte de expertos internacionales en relación con muchos de nivel 1 recomendaciones para el mejor cuidado de los pacientes con sepsis grave. Aunque un número importante de aspectos de la atención tiene soporte relativamente débil, las recomendaciones basadas en la evidencia con respecto al manejo agudo de la sepsis y el shock séptico son el fundamento de la mejora de los resultados de este importante grupo de pacientes en estado crítico.
Mortality rates for severe community-acquired pneumonia (CAP) range from 17 to 48 % in published studies.In this review, we searched PubMed for relevant papers published between 1981 and June 2016 and relevant files. We explored how early and aggressive management measures, implemented within 24 hours of recognition of severe CAP and carried out both in the emergency department and in the ICU, decrease mortality in severe CAP.These measures begin with the use of severity assessment tools and the application of care bundles via clinical decision support tools. The bundles include early guideline-concordant antibiotics including macrolides, early haemodynamic support (lactate measurement, intravenous fluids, and vasopressors), and early respiratory support (high-flow nasal cannulae, lung-protective ventilation, prone positioning, and neuromuscular blockade for acute respiratory distress syndrome).While the proposed interventions appear straightforward, multiple barriers to their implementation exist. To successfully decrease mortality for severe CAP, early and close collaboration between emergency medicine and respiratory and critical care medicine teams is required. We propose a workflow incorporating these interventions.
