BACKGROUND: Patients treated with mechanical ventilation in intensive care units (ICUs) have a high risk of developing respiratory tract infections (RTIs). Ventilator-associated pneumonia (VAP) has been estimated to affect 5% to 40% of patients treated with mechanical ventilation for at least 48 hours. The attributable mortality rate of VAP has been estimated at about 9%. Selective digestive decontamination (SDD), which consists of the topical application of non-absorbable antimicrobial agents to the oropharynx and gastroenteric tract during the whole period of mechanical ventilation, is often used to reduce the risk of VAP. A related treatment is selective oropharyngeal decontamination (SOD), in which topical antibiotics are applied to the oropharynx only. This is an update of a review first published in 1997 and updated in 2002, 2004, and 2009.
OBJECTIVES: To assess the effect of topical antibiotic regimens (SDD and SOD), given alone or in combination with systemic antibiotics, to prevent mortality and respiratory infections in patients receiving mechanical ventilation for at least 48 hours in ICUs.
SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), which contains the Cochrane Acute Respiratory Infections (ARI) Group's Specialised Register, PubMed, and Embase on 5 February 2020. We also searched the WHO ICTRP and ClinicalTrials.gov for ongoing and unpublished studies on 5 February 2020. All searches included non-English language literature. We handsearched references of topic-related systematic reviews and the included studies.
SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials (RCTs) and cluster-RCTs assessing the efficacy and safety of topical prophylactic antibiotic regimens in adults receiving intensive care and mechanical ventilation. The included studies compared topical plus systemic antibiotics versus placebo or no treatment; topical antibiotics versus no treatment; and topical plus systemic antibiotics versus systemic antibiotics.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We used standard methodological procedures expected by Cochrane.
MAIN RESULTS: We included a total of 41 trials involving 11,004 participants (five new studies were added in this update). The minimum duration of mechanical ventilation ranged from 2 (19 studies) to 6 days (one study). Thirteen studies reported the mean length of ICU stay, ranging from 11 to 33 days. The percentage of immunocompromised patients ranged from 0% (10 studies) to 22% (1 study). The reporting quality of the majority of included studies was very poor, so we judged more than 40% of the studies as at unclear risk of selection bias. We judged all studies to be at low risk of performance bias, though 47.6% were open-label, because hospitals usually have standardised infection control programmes, and possible subjective decisions on who should be tested for the presence or absence of RTIs are unlikely in an ICU setting. Regarding detection bias, we judged all included studies as at low risk for the outcome mortality. For the outcome RTIs, we judged all double-blind studies as at low risk of detection bias. We judged five open-label studies as at high risk of detection bias, as the diagnosis of RTI was not based on microbiological exams; we judged the remaining open-label studies as at low risk of detection bias, as a standardised set of diagnostic criteria, including results of microbiological exams, were used. Topical plus systemic antibiotic prophylaxis reduces overall mortality compared with placebo or no treatment (risk ratio (RR) 0.84, 95% confidence interval (CI) 0.73 to 0.96; 18 studies; 5290 participants; high-certainty evidence). Based on an illustrative risk of 303 deaths in 1000 people this equates to 48 (95% CI 15 to 79) fewer deaths with topical plus systemic antibiotic prophylaxis. Topical plus systemic antibiotic prophylaxis probably reduces RTIs (RR 0.43, 95% CI 0.35 to 0.53; 17 studies; 2951 participants; moderate-certainty evidence). Based on an illustrative risk of 417 RTIs in 1000 people this equates to 238 (95% CI 196 to 271) fewer RTIs with topical plus systemic antibiotic prophylaxis. Topical antibiotic prophylaxis probably reduces overall mortality compared with no topical antibiotic prophylaxis (RR 0.96, 95% CI 0.87 to 1.05; 22 studies, 4213 participants; moderate-certainty evidence). Based on an illustrative risk of 290 deaths in 1000 people this equates to 19 (95% CI 37 fewer to 15 more) fewer deaths with topical antibiotic prophylaxis. Topical antibiotic prophylaxis may reduce RTIs (RR 0.57, 95% CI 0.44 to 0.74; 19 studies, 2698 participants; low-certainty evidence). Based on an illustrative risk of 318 RTIs in 1000 people this equates to 137 (95% CI 83 to 178) fewer RTIs with topical antibiotic prophylaxis. Sixteen studies reported adverse events and dropouts due to adverse events, which were poorly reported with sparse data. The certainty of the evidence ranged from low to very low.
AUTHORS' CONCLUSIONS: Treatments based on topical prophylaxis probably reduce respiratory infections, but not mortality, in adult patients receiving mechanical ventilation for at least 48 hours, whereas a combination of topical and systemic prophylactic antibiotics reduces both overall mortality and RTIs. However, we cannot rule out that the systemic component of the combined treatment provides a relevant contribution in the observed reduction of mortality. No conclusion can be drawn about adverse events as they were poorly reported with sparse data.
Los pacientes críticos están en riesgo de desarrollar úlceras por estrés en el tracto digestivo superior. Múltiples factores de riesgo han sido asociados con el desarrollo de esta condición, con el riesgo de la variable de asociación. Décadas de investigación han sugerido la efectividad de la profilaxis farmacológica para reducir la incidencia de hemorragia digestiva alta clínicamente importante, sin reducción de la mortalidad general. Ha sido el estándar de cuidado para proporcionar profilaxis a pacientes en riesgo. Las opciones para la profilaxis incluyen: inhibidores de la bomba de protones, histamina (2) antagonistas de los receptores o sucralfato. La elección de la profilaxis depende de múltiples factores, entre ellos la presencia de factores de riesgo, el riesgo de neumonía nosocomial, y posiblemente el costo.
A pesar de más de 5 décadas de estudio y debate, el papel del tratamiento con corticosteroides en pacientes con sepsis grave y shock séptico sigue siendo controvertido. Los datos apoyan un efecto beneficioso sobre la presión arterial sistémica en pacientes con shock séptico. Sin embargo, la capacidad de la terapia con corticosteroides para reducir la mortalidad en pacientes con sepsis grave y shock séptico sigue siendo controvertido, con resultados contradictorios de los grandes ensayos clínicos multicéntricos recientes. Aunque parece claro que las dosis altas de corticosteroides proporciona ningún beneficio y posiblemente daños en los pacientes sépticos, las fallas en el diseño experimental y los sesgos de una dosis baja de reciente (fisiológica) ensayos de tratamiento con esteroides limitan su capacidad de proporcionar respuestas adecuadas a las preguntas importantes de las cuales pacientes sépticos deben ser tratados, la cantidad de esteroides para dar, y la duración óptima del tratamiento. Por desgracia, la respuesta a estas preguntas importantes no es fácilmente evidente en base a la evidencia actual o la aplicación de meta-análisis de los datos clínicos disponibles. Esta concisa revisión basada en la evidencia pone de relieve los puntos fuertes y débiles de los datos actuales para informar al clínico práctico en cuanto a qué pacientes son propensos a obtener un beneficio significativo del tratamiento con corticosteroides, mientras esperamos una orientación más definitiva del futuro multicéntrico,,, los ensayos controlados aleatorios prospectivos diseñado para responder mejor a estas importantes preguntas terapéuticas.
Antecedentes: Recientes estudios observacionales sugieren que el sangrado de la úlcera de estrés es extremadamente poco común en pacientes de cuidados intensivos. Además, el riesgo de hemorragia no puede ser alterada por el uso de la terapia de supresión ácida. Alimentación por sonda enteral temprana (iniciada dentro de 48 horas de ingreso en UCI) puede dar cuenta de esta observación. Profilaxis de la úlcera de estrés puede, sin embargo, aumentan el riesgo de neumonía adquirida en el hospital y la infección por Clostridium difficile.
OBJETIVO: Una revisión sistemática de la literatura para determinar los beneficios y riesgos de la profilaxis de la úlcera de estrés y el efecto moderador de la nutrición enteral.
FUENTES DE INFORMACIÓN: MEDLINE, EMBASE, Registro Cochrane de Ensayos Controlados, y la revisión de citas de artículos relevantes primarios y de revisión.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Los estudios aleatorizados y controlados que evaluaron la asociación entre la profilaxis de la úlcera de estrés y sangrado gastrointestinal. Se incluyeron sólo los estudios que compararon un bloqueador del receptor de la histamina-2 con un placebo.
EXTRACCIÓN DE DATOS: Los datos fueron resumidos en el diseño del estudio, el tamaño del estudio, el lugar del estudio, la población de pacientes, el bloqueador del receptor de la histamina-2 y la dosis utilizada, la incidencia de hemorragia gastrointestinal clínicamente significativa, adquirida en el hospital la mortalidad por neumonía, y el uso de nutrición enteral .
SÍNTESIS DE DATOS: Diecisiete estudios (en el que participaron 1836 pacientes) cumplieron los criterios de inclusión. Los pacientes recibieron nutrición enteral adecuada en tres de los estudios. En general, la profilaxis de la úlcera de estrés con un bloqueador del receptor de la histamina-2 reduce el riesgo de hemorragia gastrointestinal (odds ratio 0,47, IC del 95% intervalo de confianza, 0.29-0.76, p <0,002; I = 44%), sin embargo, el efecto del tratamiento se observó sólo en el subgrupo de pacientes que no recibieron la nutrición enteral. En aquellos pacientes que fueron alimentados por vía enteral, la profilaxis de la úlcera de estrés no modificó el riesgo de hemorragia gastrointestinal (odds ratio 1,26, IC del 95% intervalo de confianza, 0,43 a 3,7). En general la histamina-2 bloqueadores del receptor de no aumentar el riesgo de neumonía nosocomial (odds ratio 1,53, IC del 95% intervalo de confianza, 0.89-2.61, p = 0,12; I = 41%), sin embargo, esta complicación se incrementó en el subgrupo de los pacientes que fueron alimentados por vía enteral (odds ratio 2,81, IC del 95% intervalo de confianza, 1.20-6.56, p = 0,02; I = 0%). En general, la profilaxis de la úlcera de estrés no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad hospitalaria (odds ratio 1,03, IC del 95% intervalo de confianza, 0.78-1.37, p = 0,82). La mortalidad hospitalaria fue, sin embargo, mayor en los estudios (n = 2) en el que los pacientes fueron alimentados por vía enteral y recibió un bloqueador del receptor de la histamina-2 (odds ratio 1,89, IC del 95% intervalo de confianza, 1.04-3.44, p = .04, que = 0%). El análisis de sensibilidad y de meta-regresión demostró que no había relación entre el efecto del tratamiento (riesgo de sangrado gastrointestinal) y la clasificación utilizada para definir la hemorragia gastrointestinal, la puntuación de calidad de Jadad, ni el año se reportó el estudio.
CONCLUSIONES: Los resultados de este meta-análisis sugieren que, en aquellos pacientes que reciben nutrición enteral, la profilaxis de la úlcera de estrés puede no ser necesario y, de hecho, este tipo de tratamiento puede aumentar el riesgo de la neumonía y la muerte. Sin embargo, como ningún estudio clínico ha probado de forma prospectiva la influencia de la nutrición enteral en el riesgo de la profilaxis de la úlcera de estrés, nuestros resultados deben ser considerados de exploración e interpretados con cierta cautela.
OBJETIVO: Evaluar el efecto de la descontaminación oral sobre la incidencia de neumonía asociada a ventilación y mortalidad en adultos con ventilación mecánica.
DISEÑO: Revisión sistemática y meta-análisis.
FUENTES DE DATOS: Medline, Embase, CINAHL, la Cochrane Library, registros de ensayos, listas de referencias, resúmenes de congresos, y los investigadores en la especialidad.
Métodos de revisión: Dos revisores independientes revisaron los estudios para su inclusión, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los ensayos elegibles fueron aleatorizados controlados adultos ensayos con ventilación mecánica que compararon los efectos de la aplicación diaria por vía oral de antibióticos o antisépticos con la ausencia de profilaxis.
RESULTADOS: 11 ensayos por un total de 3242 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Entre los cuatro ensayos con 1098 pacientes, la administración oral de antibióticos no redujo significativamente la incidencia de neumonía asociada a ventilación (riesgo relativo: 0,69, 95% intervalo de confianza 0,41 a 1,18). En siete ensayos con 2144 pacientes, sin embargo, la aplicación oral de los antisépticos redujo significativamente la incidencia de neumonía asociada a ventilación (0,56, 0,39 a 0,81). Cuando los resultados de los 11 ensayos se agruparon, las tasas de neumonía asociada a ventilación eran más bajos entre los pacientes que recibieron cualquiera de los métodos de descontaminación por vía oral (0,61, 0,45 a 0,82). La mortalidad no fue influenciado por la profilaxis con antibióticos (0,94, 0,73 a 1,21) o antisépticos (0,96, 0,69 a 1,33), ni fue la duración de la ventilación mecánica o permanecer en la unidad de cuidados intensivos.
CONCLUSIONES: la descontaminación oral de los adultos con ventilación mecánica que utilizan los antisépticos se asocia con un menor riesgo de neumonía asociada a ventilación. Ni la descontaminación bucal con un antiséptico, ni antibióticos redujo la mortalidad o la duración de la ventilación mecánica o permanecer en la unidad de cuidados intensivos.
CONTEXTO: inhibidores de la bomba de protones (IBP) y H (2) antagonistas de los receptores (H (2) RA) se han convertido en el pilar de la terapia en los trastornos gastrointestinales superiores relacionados con el ácido. Ha habido preocupaciones planteadas acerca de la posible asociación de los IBP con infecciones entéricas.
OBJETIVO: Se realizó una revisión sistemática para evaluar cualquier asociación entre la supresión de ácido y la infección entérica. También se evaluaron las diferencias entre tipos de infecciones entéricas y el tipo de supresión de ácido.
FUENTES DE INFORMACIÓN: Se realizaron búsquedas electrónicas en MEDLINE (1966-2005), EMBASE (1988-2005), y CINAHL (1982-2005) mediante una combinación de encabezados temáticos y palabras de texto relacionados con el tratamiento con IBP, H (2) RA, y infecciones entéricas.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Todos los estudios observacionales fueron elegibles, incluidos los estudios de corte transversal, de casos y controles y de cohortes que evaluaron el riesgo de infección entérica asociada con el tratamiento antisecretor. Elegibilidad evaluación fue realizada por dos investigadores independientes.
EXTRACCIÓN DE DATOS: La información sobre el diseño del estudio, la población de pacientes, el tipo de supresión de ácido, el tipo de infección, y los resultados se recogió. La odds ratio (OR) de tomar la terapia de supresión de ácido en los casos y controles se calculó y los resultados fueron sintetizados mediante un modelo de efectos aleatorios (DerSimonian y Laird, Estadísticas versión directa 2.4.4).
SÍNTESIS: Un total de 12 trabajos que evaluaron 2.948 pacientes con Clostridium difficile se incluyeron en la revisión. Hubo un aumento del riesgo de tomar el tratamiento antisecretor en los infectados con C. difficile (OR agrupado 1,94, 95% CI 1,37-2,75). Hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (p = 0,0006) que no se explican por el análisis de subgrupos planificados. La asociación fue mayor para el uso de IBP (OR 1.96, IC 95%: 1,28 a 3,00) en comparación con H (2) el uso de la RA (OR 1,40; IC del 95%: 0,85 a 2,29). Un total de seis estudios evaluaron Salmonella, Campylobacter y otras infecciones entéricas en 11.280 pacientes. Hubo un aumento del riesgo de tomar la supresión de ácido en aquellos con infecciones entéricas (OR 2.55, IC 95% 1,53-4,26). Hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (p <0,0001) que no fue explicada por el análisis de subgrupos. La asociación fue mayor para el uso de IBP (OR 3.33, IC 95%: 1,84 a 6,02) en comparación con H (2) el uso de la RA (OR 2,03; IC del 95%: 1,05 a 3,92).
CONCLUSIÓN: Existe una asociación entre la supresión de ácido y un mayor riesgo de infección entérica. Se necesitan más estudios prospectivos en pacientes que toman la supresión de ácido a largo plazo para establecer si esta asociación es causal.
Patients treated with mechanical ventilation in intensive care units (ICUs) have a high risk of developing respiratory tract infections (RTIs). Ventilator-associated pneumonia (VAP) has been estimated to affect 5% to 40% of patients treated with mechanical ventilation for at least 48 hours. The attributable mortality rate of VAP has been estimated at about 9%. Selective digestive decontamination (SDD), which consists of the topical application of non-absorbable antimicrobial agents to the oropharynx and gastroenteric tract during the whole period of mechanical ventilation, is often used to reduce the risk of VAP. A related treatment is selective oropharyngeal decontamination (SOD), in which topical antibiotics are applied to the oropharynx only. This is an update of a review first published in 1997 and updated in 2002, 2004, and 2009.
OBJECTIVES:
To assess the effect of topical antibiotic regimens (SDD and SOD), given alone or in combination with systemic antibiotics, to prevent mortality and respiratory infections in patients receiving mechanical ventilation for at least 48 hours in ICUs.
SEARCH METHODS:
We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), which contains the Cochrane Acute Respiratory Infections (ARI) Group's Specialised Register, PubMed, and Embase on 5 February 2020. We also searched the WHO ICTRP and ClinicalTrials.gov for ongoing and unpublished studies on 5 February 2020. All searches included non-English language literature. We handsearched references of topic-related systematic reviews and the included studies.
SELECTION CRITERIA:
Randomised controlled trials (RCTs) and cluster-RCTs assessing the efficacy and safety of topical prophylactic antibiotic regimens in adults receiving intensive care and mechanical ventilation. The included studies compared topical plus systemic antibiotics versus placebo or no treatment; topical antibiotics versus no treatment; and topical plus systemic antibiotics versus systemic antibiotics.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
We used standard methodological procedures expected by Cochrane.
MAIN RESULTS:
We included a total of 41 trials involving 11,004 participants (five new studies were added in this update). The minimum duration of mechanical ventilation ranged from 2 (19 studies) to 6 days (one study). Thirteen studies reported the mean length of ICU stay, ranging from 11 to 33 days. The percentage of immunocompromised patients ranged from 0% (10 studies) to 22% (1 study). The reporting quality of the majority of included studies was very poor, so we judged more than 40% of the studies as at unclear risk of selection bias. We judged all studies to be at low risk of performance bias, though 47.6% were open-label, because hospitals usually have standardised infection control programmes, and possible subjective decisions on who should be tested for the presence or absence of RTIs are unlikely in an ICU setting. Regarding detection bias, we judged all included studies as at low risk for the outcome mortality. For the outcome RTIs, we judged all double-blind studies as at low risk of detection bias. We judged five open-label studies as at high risk of detection bias, as the diagnosis of RTI was not based on microbiological exams; we judged the remaining open-label studies as at low risk of detection bias, as a standardised set of diagnostic criteria, including results of microbiological exams, were used. Topical plus systemic antibiotic prophylaxis reduces overall mortality compared with placebo or no treatment (risk ratio (RR) 0.84, 95% confidence interval (CI) 0.73 to 0.96; 18 studies; 5290 participants; high-certainty evidence). Based on an illustrative risk of 303 deaths in 1000 people this equates to 48 (95% CI 15 to 79) fewer deaths with topical plus systemic antibiotic prophylaxis. Topical plus systemic antibiotic prophylaxis probably reduces RTIs (RR 0.43, 95% CI 0.35 to 0.53; 17 studies; 2951 participants; moderate-certainty evidence). Based on an illustrative risk of 417 RTIs in 1000 people this equates to 238 (95% CI 196 to 271) fewer RTIs with topical plus systemic antibiotic prophylaxis. Topical antibiotic prophylaxis probably reduces overall mortality compared with no topical antibiotic prophylaxis (RR 0.96, 95% CI 0.87 to 1.05; 22 studies, 4213 participants; moderate-certainty evidence). Based on an illustrative risk of 290 deaths in 1000 people this equates to 19 (95% CI 37 fewer to 15 more) fewer deaths with topical antibiotic prophylaxis. Topical antibiotic prophylaxis may reduce RTIs (RR 0.57, 95% CI 0.44 to 0.74; 19 studies, 2698 participants; low-certainty evidence). Based on an illustrative risk of 318 RTIs in 1000 people this equates to 137 (95% CI 83 to 178) fewer RTIs with topical antibiotic prophylaxis. Sixteen studies reported adverse events and dropouts due to adverse events, which were poorly reported with sparse data. The certainty of the evidence ranged from low to very low.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Treatments based on topical prophylaxis probably reduce respiratory infections, but not mortality, in adult patients receiving mechanical ventilation for at least 48 hours, whereas a combination of topical and systemic prophylactic antibiotics reduces both overall mortality and RTIs. However, we cannot rule out that the systemic component of the combined treatment provides a relevant contribution in the observed reduction of mortality. No conclusion can be drawn about adverse events as they were poorly reported with sparse data.
