BACKGROUND: Our objective was to systematically review the effect of pharmacological therapies on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS), focusing on randomized controlled trials (RCTs) published since a previous review in 2004.
METHODS: We updated previous searches and searched OVID versions of MEDLINE, EMBASE and CENTRAL (to January 2013) and proceedings from conferences and bibliographies of included studies. We included RCTs of pharmacologic therapies compared with placebo or no therapy for adult patients with ARDS, using authors' definitions, which reported on mortality (≤ 3 months after randomization). We excluded subgroups of patients with ARDS reported in RCTs enrolling other populations and RCTs of therapies to prevent ARDS, nutritional or fluid interventions, inhaled nitric oxide, therapies coupled to a mechanical ventilation strategy, or oxygen. Two reviewers independently screened citations, selected articles for inclusion, and abstracted clinical and methodological data from included studies with disagreements resolved by a third reviewer. Mortality data were pooled using random-effects models.
RESULTS: From 13461 citations, 58 trials (6635 patients) of 21 classes of medications met selection criteria; 26 trials (3880 patients) were published after 2003. Meta-analyses showed reduced 28-day mortality with a 48-hour infusion of cis-atracurium in early ARDS (relative risk 0.66, 95% confidence interval 0.50 to 0.87; 431 patients, 138 deaths). There was no effect on mortality with granulocyte-macrophage colony stimulating factor, late low-dose methylprednisolone, neutrophil elastase inhibitors, intravenous salbutamol, surfactant, or N-acetylcysteine; each meta-analysis included ≥ 1 trial published after 2003. Seven single trials of other treatments published after 2003 showed no effect. Meta-analysis of older trials of prostaglandin E1 also showed no effect.
CONCLUSION: Effective pharmacotherapy for ARDS remains extremely limited. Cis-atracurium is a promising treatment for early moderate-severe ARDS (using Berlin definition nomenclature) and merits further investigation in a large RCT.
INTRODUCCIÓN: Ensayos aleatorios que investigan los agentes en el síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto (SDRA) bloqueante neuromuscular no han sido concluyentes sobre los efectos sobre la mortalidad, que es muy alta en esta población. La incertidumbre también existe por el riesgo asociado de debilidad adquirida en la UCI.
MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis. Se realizaron búsquedas en la Cochrane (Central) de base de datos, MEDLINE, EMBASE, ACP Journal Club, y registros de ensayos clínicos de los ensayos aleatorios que investigan los efectos de supervivencia de los agentes bloqueadores neuromusculares en adultos con SDRA. Dos revisores independientes extrajeron los datos y evaluaron la calidad metodológica. Investigadores del estudio primarios proporcionaron datos adicionales no publicados.
RESULTADOS: Tres ensayos (431 pacientes; 20 centros; todos del mismo grupo de investigación en Francia) cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión. Todos los ensayos evaluaron las infusiones de 48 horas de besilato de cisatracurio. Infusión a corto plazo de besilato de cisatracurio se asoció con la mortalidad hospitalaria inferior (RR, 0,72; IC del 95%, 0,58-0,91; p = 0,005; I 2 = 0). Este hallazgo fue robusta en los análisis de sensibilidad. El bloqueo neuromuscular también fue asociado con un menor riesgo de barotrauma (RR, 0,43; IC del 95%, 0,20-0,90; p = 0,02; I 2 = 0), pero no tuvo ningún efecto sobre la duración de la ventilación mecánica entre los supervivientes (MD, 0,25 días; IC 95%, 5,48-5,99; p = 0,93; I 2 = 49%), o el riesgo de debilidad adquirida en la UCI (RR, 1,08; IC del 95%, 0,83-1,41; p = 0,57; I 2 = 0). Estudios primarios carecían mediciones prolongadas de debilidad.
CONCLUSIONES: la infusión a corto plazo de besilato de cisatracurio reduce la mortalidad hospitalaria y barotrauma y no parece aumentar la debilidad adquirida en la UCI de adultos gravemente enfermos con SDRA.
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una enfermedad potencialmente fatal con alta mortalidad. Nuestro objetivo fue resumir las pruebas actuales para el uso de los bloqueantes neuromusculares (NMBA) en la fase temprana del SDRA.
MÉTODOS: Revisión sistemática y meta-análisis de publicaciones entre 1966 y 2012. El Medline y bases de datos CENTRAL Se realizaron búsquedas de estudios sobre NMBA en pacientes con SDRA. El meta-análisis se limita a: 1) ensayos controlados aleatorios; 02) pacientes humanos adultos con SDRA o lesión pulmonar aguda, y 03) el uso de cualquier NMBA en un brazo del estudio en comparación con el otro brazo sin NMBA. Los resultados evaluados fueron: mortalidad total, los días de ventilación mecánica libres, tiempo de ventilación mecánica, los eventos adversos, los cambios en el intercambio de gases, en los parámetros del ventilador, y en la mecánica respiratoria.
RESULTADOS: Tres ensayos controlados aleatorios que cubren 431 participantes fueron incluidos. Los pacientes tratados con NMBA mostraron una menor mortalidad (razón de riesgo, 0,71 [IC 95%, 0,55 - 0,90]; número necesario a tratar, 1 - 7), más días libres de ventilación en el día 28 (p = 0,020), el aumento de la PaO2 a FiO2 relaciones (p = 0,004), y menos barotraumas (p = 0,030). La incidencia de la enfermedad crítica neuromiopatía fue similar (p = 0,540).
CONCLUSIONES: El uso de NMBA en la fase temprana del SDRA mejora el resultado.
Our objective was to systematically review the effect of pharmacological therapies on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS), focusing on randomized controlled trials (RCTs) published since a previous review in 2004.
METHODS:
We updated previous searches and searched OVID versions of MEDLINE, EMBASE and CENTRAL (to January 2013) and proceedings from conferences and bibliographies of included studies. We included RCTs of pharmacologic therapies compared with placebo or no therapy for adult patients with ARDS, using authors' definitions, which reported on mortality (≤ 3 months after randomization). We excluded subgroups of patients with ARDS reported in RCTs enrolling other populations and RCTs of therapies to prevent ARDS, nutritional or fluid interventions, inhaled nitric oxide, therapies coupled to a mechanical ventilation strategy, or oxygen. Two reviewers independently screened citations, selected articles for inclusion, and abstracted clinical and methodological data from included studies with disagreements resolved by a third reviewer. Mortality data were pooled using random-effects models.
RESULTS:
From 13461 citations, 58 trials (6635 patients) of 21 classes of medications met selection criteria; 26 trials (3880 patients) were published after 2003. Meta-analyses showed reduced 28-day mortality with a 48-hour infusion of cis-atracurium in early ARDS (relative risk 0.66, 95% confidence interval 0.50 to 0.87; 431 patients, 138 deaths). There was no effect on mortality with granulocyte-macrophage colony stimulating factor, late low-dose methylprednisolone, neutrophil elastase inhibitors, intravenous salbutamol, surfactant, or N-acetylcysteine; each meta-analysis included ≥ 1 trial published after 2003. Seven single trials of other treatments published after 2003 showed no effect. Meta-analysis of older trials of prostaglandin E1 also showed no effect.
CONCLUSION:
Effective pharmacotherapy for ARDS remains extremely limited. Cis-atracurium is a promising treatment for early moderate-severe ARDS (using Berlin definition nomenclature) and merits further investigation in a large RCT.
