BACKGROUND: This study aimed to identify targeted interventions for the prevention and treatment of harmful alcohol use. Umbrella review methodology was used to summarise the effectiveness across a broad range of interventions, in order to identify which interventions should be considered for inclusion within universal health coverage schemes in low- and middle-income countries.
METHODS AND FINDINGS: We included systematic reviews with meta-analysis of randomised controlled trials (RCTs) on targeted interventions addressing alcohol use in harmful drinkers or individuals with alcohol use disorder. We only included outcomes related to alcohol consumption, heavy drinking, binge drinking, abstinence, or alcohol-attributable accident, injury, morbidity or mortality. PubMed, Embase, PsycINFO, Cochrane Database of Systematic Reviews, and the International HTA Database were searched from inception to 3 September 2021. Risk of bias of reviews was assessed using the AMSTAR2 tool. After reviewing the abstracts of 9,167 articles, results were summarised narratively and certainty in the body of evidence for each intervention was assessed using GRADE. In total, 86 studies met the inclusion criteria, of which the majority reported outcomes for brief intervention (30 studies) or pharmacological interventions (29 studies). Overall, methodological quality of included studies was low.
CONCLUSIONS: For harmful drinking, brief interventions, cognitive behavioural therapy, and motivational interviewing showed a small effect, whereas mentoring in adolescents and children may have a significant long-term effect. For alcohol use disorder, social network approaches and acamprosate showed evidence of a significant and durable effect. More evidence is required on the effectiveness of gamma-hydroxybutyric acid (GHB), nalmefene, and quetiapine, as well as optimal combinations of pharmacological and psychosocial interventions. As an umbrella review, we were unable to identify the extent to which variation between studies stemmed from differences in intervention delivery or variation between country contexts. Further research is required on applicability of findings across settings and best practice for implementation. Funded by the Thai Health Promotion Foundation, grant number 61-00-1812.
QUESTION: Network meta-analyses (NMAs) of treatment efficacy across different pharmacological treatments help inform clinical decision-making, but their methodological quality may vary a lot depending also on the quality of the included primary studies. We therefore conducted a systematic review of NMAs of pharmacological treatment for common mental disorders in order to assess the methodological quality of these NMAs, and to relate study characteristics to the rankings of efficacy and tolerability.
STUDY SELECTION AND ANALYSIS: We searched three databases for NMAs of pharmacological treatment used in major depression, generalised anxiety disorder (GAD), social anxiety disorder (SAD), post-traumatic stress disorder (PTSD), obsessive-compulsive disorder (OCD) and specific phobia.Studies were appraised using the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research checklist of good research practices for indirect-treatment-comparison and network-meta-analysis studies.
FINDINGS: Twenty NMAs were eligible for inclusion. The number of randomised controlled trials per NMA ranged from 11 to 234, and included between 801 to more than 26 000 participants. Overall, antidepressants were found to be efficacious and tolerable agents for several disorders based on rankings (45%) or statistical significance (55%). The majority of NMAs in this review adhered to guidelines by including a network diagram (70%), assessing consistency (75%), making use of a random effects model (75%), providing information on the model used to fit the data (75%) and adjusting for covariates (75%).
CONCLUSIONS: The 20 NMAs of depression and anxiety disorders, PTSD and/or OCD included in this review demonstrate some methodological strengths in comparison with the larger body of published NMAs for medical disorders, support current treatment guidelines and help inform clinical decision-making.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
El trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) se caracteriza por un patrón persistente y perjudicial de falta de atención y / o hiperactividad / impulsividad y es uno de los trastornos neuropsiquiátricos más comunes. La evidencia sobre las intervenciones de los adultos con TDAH está creciendo rápidamente y los médicos necesitan un resumen fiable de toda la mejor información disponible con el fin de informar mejor su práctica diaria. Se realizaron búsquedas en bases de datos MEDLINE, PubMed, PsycINFO y Cochrane hasta el 31 de mayo de 2016 para revisiones sistemáticas sobre tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en adultos con TDAH y se realizó una meta-revisión para abordar preguntas clínicamente relevantes. Se identificaron un total de 40 artículos. Los agentes psicostimulantes, como el metilfenidato, la dexanfetamina, las sales mixtas de anfetamina y la lisdexamfetamina, y los no psicoestimulantes, como la atomoxetina, fueron los agentes más estudiados. En general, los tratamientos farmacológicos fueron significativamente más eficaces que el placebo (diferencia de medias estandarizada (DME) 0,45, IC del 95%: 0,37 a 0,52), aunque menos aceptada (OR 1,18, IC del 95%: 1,02 a 1,36) y tolerada (OR 2,29; CI 1,97 a 2,66). Los efectos del tratamiento farmacológico para las personas con TDAH coexistente y el trastorno por uso de sustancias son todavía inciertos. La evidencia de la eficacia y eficacia de los tratamientos no farmacológicos del TDAH en adultos, así como la combinación de estrategias farmacológicas y no farmacológicas, es sólo preliminar. En conclusión, si bien la evidencia disponible trató principalmente la eficacia y tolerabilidad de los psicoestimulantes y no psicoestimulantes para los síntomas centrales del TDAH en el corto plazo, todavía necesitamos apoyo empírico adicional para los tratamientos no farmacológicos y multimodales. Una jerarquía comprensiva e informada de los fármacos para el TDAH basada en su eficacia y tolerabilidad aún no está disponible, pero debería ser la siguiente prioridad de investigación en el campo.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
Motivation is a well-established predictor of recovery for addictive behaviors. Treatments aimed at changing substance use and gambling frequently employ motivational enhancing strategies, based in the principles of Motivational Interviewing (MI). Evidence for these approaches across addictive behaviors does not always paint a clear picture. The purpose of this review was to examine existing reviews of motivational-based interventions for various substances of abuse and gambling in the last decade to gain a deeper understanding of the current evidence and implications for future research and clinical practice. Literature searches were conducted to identify review articles from January 1, 2007 to January 30, 2017 for motivational enhancing interventions for alcohol, tobacco, drugs, marijuana, cocaine, opioids, methamphetamines, and gambling. Of the 144 articles assessed we included a total of 34 review articles in our review, including 6 Cochrane reviews. This review supports use of motivationally enhancing interventions across addictive behaviors with strongest evidence supporting use in alcohol and tobacco, with brief interventions showing strong efficacy. There is strong support for MI with marijuana and some support for gambling. Insufficient evidence is available for methamphetamine or opiate use. There are important caveats. In most cases, MI is more effective than no treatment and as effective (but not necessarily more effective) than other active treatments. Findings for effectiveness of more intensive motivational interventions or combinations are mixed. Treatment fidelity assessments, limited subpopulation analyses, and differences in dose, outcomes, and protocol specification continue to pose significant problems for reviews. (PsycINFO Database Record (c) 2017 APA, all rights reserved)
IMPORTANCIA: Existe un debate acerca de la efectividad de los tratamientos psiquiátricos y si la farmacoterapia o psicoterapia se destinarán, principalmente.
OBJETIVOS: Realizar una revisión sistemática sobre la eficacia de tratamientos farmacológicos y psicoterapias para los principales trastornos psiquiátricos y para comparar la calidad de los ensayos de farmacoterapia y psicoterapia.
Revisión de la evidencia: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, y la Biblioteca Cochrane (abril de 2012, sin límite de tiempo o idioma) para revisiones sistemáticas sobre la farmacoterapia o psicoterapia versus placebo, la farmacoterapia versus psicoterapia, y su combinación vs solos modalidad. Dos revisores seleccionaron de forma independiente los metanálisis y extrajeron los tamaños del efecto de eficacia. Se evaluó la calidad de los ensayos individuales incluidos en la farmacoterapia y la psicoterapia metanálisis con el riesgo Cochrane de herramienta de sesgo.
RESULTADOS: La búsqueda produjo 45.233 resultados. Se incluyeron 61 meta-análisis sobre 21 trastornos psiquiátricos, que contenían 852 ensayos individuales y 137.126 participantes. El tamaño del efecto promedio de los metanálisis fue medio (media, 0,50; IC del 95%, 0,41-0,59). Los tamaños del efecto de las psicoterapias vs placebo tendieron a ser mayores que los de los medicamentos, pero las comparaciones directas, aunque por lo general basado en unos pocos ensayos, no revelaron diferencias consistentes. Ensayos de farmacoterapia individuales eran más propensos a tener muestras de gran tamaño, el cegamiento, los grupos de control y análisis de intención de tratar. Por el contrario, los ensayos de psicoterapia tenían menores tasas de deserción y datos de seguimiento previstas. En los estudios de psicoterapia, en lista de espera diseños mostraron efectos más grandes que hizo comparaciones con placebo.
Conclusiones y relevancia: Muchos tratamientos farmacológicos y psicoterapias son eficaces, pero no hay mucho margen de mejora. Debido a las múltiples diferencias en los métodos utilizados en los ensayos de farmacoterapia y psicoterapia, las comparaciones indirectas de sus tamaños del efecto en comparación con placebo o ningún tratamiento son problemáticas. Comparaciones directas bien diseñados, que son escasos, necesitan financiación pública. Dado que los pacientes a menudo se benefician de ambas formas de terapia, la investigación también debe centrarse en cómo ambas modalidades pueden ser mejor combinan para maximizar la sinergia en lugar de debatir sobre el uso de un tratamiento sobre el otro.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
FUNDAMENTO: El tabaquismo es la principal causa prevenible de enfermedad y muerte prematura en todo el mundo. Algunos medicamentos han sido probados para ayudar a las personas a dejar de fumar, con tres autorizado para tal fin en Europa y los EE.UU.:. Terapia de reemplazo de nicotina (NRT), bupropion y vareniclina. Citisina (un tratamiento farmacológico similar a la vareniclina) también tiene licencia para su uso en Rusia y algunos de los antiguos países de economía socialista. Otras terapias, incluyendo nortriptilina, también se han probado para la eficacia.
OBJETIVOS: ¿Cómo NRT, bupropion y la vareniclina comparan con placebo y con los demás en el logro de la abstinencia a largo plazo (seis meses o más)?
¿Cómo funcionan los tratamientos restantes comparan con placebo en lograr la abstinencia a largo plazo?
¿De qué manera los riesgos de eventos adversos adversos y graves (AAG) comparan entre los tratamientos, y hay casos en que los daños pueden ser mayores que los beneficios?
MÉTODOS: La visión general se limita a las revisiones Cochrane, los cuales incluyen ensayos aleatorios. Los participantes suelen ser los fumadores adultos, pero no incluyen revisiones de dejar de fumar para las mujeres embarazadas y en particular los grupos de enfermedades o configuraciones específicas. Cubrimos la terapia de reemplazo de nicotina (NRT), antidepresivos (bupropion y nortriptilina), los agonistas parciales del receptor de nicotina (vareniclina y la citisina), ansiolíticos, 1 antagonistas de los receptores cannabinoides de tipo selectivo (rimonabant), clonidina, lobelina, dianicline, mecamilamina, Nicobrevin, antagonistas opiáceos , vacunas de nicotina, y acetato de plata. Nuestros resultados para el beneficio es la abstinencia continua o prolongada al menos seis meses desde el inicio del tratamiento. Nuestro resultado de daños es la incidencia de eventos adversos graves asociados con cada uno de los tratamientos.
Se realizaron búsquedas en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (CDSR) en The Cochrane Library, para cualquier revisión con 'fumar' en el título, los campos abstractos o palabra clave. La última búsqueda se realizó en noviembre de 2012. Se evaluó la calidad metodológica mediante una versión revisada de la escala AMSTAR. Para NRT, bupropion y la vareniclina se realizaron metanálisis de red, comparando cada uno con los demás y con el placebo para el beneficio y la vareniclina y bupropion de riesgos de eventos adversos graves.
Resultados principales: Se identificaron 12 opiniones tratamiento específicos. Los análisis cubrieron 267 estudios, que incluyeron 101 804 participantes. Tanto NRT y el bupropión fueron superiores al placebo (odds ratio (OR) 1,84, intervalo de 95% creíble (acreedores) 1,71 a 1,99, y 1,82, IC del 95% Credi 1,60-2,06, respectivamente). La vareniclina aumentó las probabilidades de dejar de fumar en comparación con el placebo (OR 2.88, IC del 95% Credi 2,40-3,47). Comparaciones cara a cara entre el bupropion y TSN mostraron la misma eficacia (OR 0.99, IC del 95% Credi 0,86-1,13). La vareniclina es superior a las formas individuales de NRT (OR 1.57, IC del 95% Credi 1,29-1,91) y bupropion (OR 1.59, IC del 95% Credi 1,29-1,96).
La vareniclina fue más efectivo que el parche de nicotina (OR 1.51, IC del 95% Credi 1,22-1,87), que la goma de la nicotina (OR 1.72, IC del 95% Credi 1,38-2,13), y que el "otro" NRT (inhaladores, aerosoles, tabletas, pastillas, O 1,42, IC del 95% Credi 1,12-1,79), pero no fue más efectivo que combinación NRT (OR 1.06, IC del 95% Credi 0,75-1,48). Combinación NRT también superó formulaciones individuales. Las cuatro categorías de NRT realizaron de manera similar uno contra el otro, aparte de "otro" NRT, que era marginalmente más eficaz que la NRT goma (O 1,21; 95% Credi 1,01-1,46).
Citisina (un agonista parcial del receptor de nicotina) devuelve resultados positivos (riesgo relativo (RR) 3,98, IC 2,01-7,87 95%), sin eventos adversos o reacciones adversas graves.
A través de los 82 ensayos incluidos y excluidos bupropión, nuestra estimación de seis ataques en los brazos bupropión frente a ninguno en los brazos de placebo fue menor que la esperada (1:1000), aproximadamente 1:1500. SAE meta-análisis de los estudios de bupropión no mostró exceso de neuropsiquiátrico (RR 0,88, IC 0,31-2,50 95%) o los eventos cardiovasculares (RR 0,77, IC 0,37-1,59 95%). SAE meta-análisis de 14 ensayos de vareniclina no encontró diferencias entre la vareniclina y placebo (RR 1,06, IC 0,72-1,55 95%), y los análisis de subgrupos detectado ningún exceso significativo de eventos neuropsiquiátricos (RR 0,53, IC 0,17-1,67 95%) , o de eventos cardíacos (RR 1,26, IC 0,62-2,56 95%).
La nortriptilina aumenta las probabilidades de dejar de fumar (RR 2,03, IC 1,48-2,78 95%). Ni nortriptilina ni bupropión se muestran para mejorar el efecto de la TRN en comparación con administración única de TSN. La clonidina aumenta las probabilidades de dejar de fumar (RR 1.63, IC 1.22 a 2.18 95%), pero esto fue compensado por un aumento dependiente de la dosis en los eventos adversos. Mecamilamina en combinación con TSN puede aumentar las posibilidades de dejar de fumar, pero la evidencia actual no es concluyente. Otros tratamientos no lograron demostrar un beneficio en comparación con el placebo. Vacunas de nicotina aún no están autorizados para su uso como una ayuda para dejar de fumar o la prevención de recaídas. Licencia de Nicobrevin Reino Unido es ahora revocada, y los fabricantes de rimonabant, taranabant y dianicline ya no están apoyando el desarrollo o las pruebas de estos tratamientos.
Conclusiones de los revisores: NRT, bupropion, vareniclina y la citisina se ha demostrado para mejorar las posibilidades de dejar de fumar. Combinación NRT y la vareniclina son igualmente eficaces como dejar de ayudas. Nortriptilina también mejora las posibilidades de dejar de fumar. En las pruebas actuales, ninguno de los tratamientos parecen tener una incidencia de eventos adversos que podrían mitigar su uso.
Se necesita más investigación sobre la seguridad de la vareniclina y en el potencial de la citisina como un tratamiento eficaz y asequible, pero no en la eficacia y seguridad de la TSN.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
ANTECEDENTES: El abuso y la dependencia del alcohol representan un problema de salud muy serio a nivel mundial con importantes interpolaciones sociales, interpersonales y legales. Los tratamientos farmacológicos usados actualmente presentan una efectividad incierta y aún hay más dudas en cuanto a los efectos comparativos y al valor monetario.
OBJETIVOS: Resumir las revisiones Cochrane que evalúan la efectividad y la seguridad de las intervenciones farmacológicas para el tratamiento de la abstinencia alcohólica.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:
RESULTADOS PRINCIPALES: Cinco revisiones, 114 estudios, 7333 participantes, cumplieron los criterios para las inclusiones. Los resultados considerados fueron las crisis convulsivas de la abstinencia alcohólica, los eventos adversos y los abandonos. Al comparar los cinco tratamientos con placebo, las benzodiazepinas actuaron mejor para las crisis convulsivas, tres estudios, 324 participantes, CR 0,16 (IC del 95%: 0,04 a 0,69), pruebas de calidad moderada. Al comparar cada uno de los cinco tratamientos versus una clase específica de fármacos, las benzodiazepinas actuaron mejor que los antipsicóticos para las crisis convulsivas, cuatro estudios, 633 participantes, CR 0,24 (IC del 95%: 0,07 a 0,88) pruebas de alta calidad. Al comparar diferentes benzodiazepinas y anticonvulsivos entre sí, 28 comparaciones, los resultados nunca alcanzaron significación estadística aunque el clordiazepóxido resultó mejor. La calidad de las pruebas fue alta para el 3% de los resultados, moderada para el 28%, baja para el 48% y muy baja para el 20%.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Entre los tratamientos considerados, las benzodiazepinas mostraron un beneficio protector contra las crisis convulsivas, en comparación con placebo, y un beneficio potencialmente protector en muchos resultados en comparación con los antipsicóticos. No obstante, no fue posible establecer conclusiones definitivas acerca de la efectividad y la seguridad de las benzodiazepinas debido a la heterogeneidad de los ensayos tanto en las intervenciones como en la evaluación de los resultados. Los datos sobre los daños potenciales son dispersos y fragmentados. Los resultados no aportan pruebas suficientes a favor de los anticonvulsivos para el tratamiento del SAA, aunque los anticonvulsivos parecen tener efectos secundarios limitados. Tampoco hay pruebas suficientes de la efectividad y la seguridad del baclofeno, debido a que sólo un estudio considera este tratamiento y el del GHB para el cual no se observó ninguna diferencia marcada en las comparaciones con el placebo, las benzodiazepinas y los anticonvulsivos.
Este artículo revisa la evidencia de la efectividad y costo-efectividad de las políticas y programas para reducir el daño causado por el alcohol, en las áreas de educación e información, el sector de la salud, la acción comunitaria, la conducción bajo la influencia del alcohol (bebida -conducción), la disponibilidad, la comercialización, fijación de precios, reducción de daños, y el alcohol producción ilegal y artesanal. Las revisiones sistemáticas y meta-análisis muestran que las políticas que regulan el medio ambiente en el que el alcohol se comercializa (en particular, su precio y disponibilidad) son eficaces en la reducción de daños asociados al alcohol. Forzadas medidas legislativas para reducir el alcohol al volante y las intervenciones individuales dirigidas a los ya bebedores de riesgo también son eficaces. Sin embargo, la educación escolar no reduce los daños relacionados con el alcohol, aunque la información pública y los programas de tipo educativo-tienen un papel en el suministro de información y en el aumento de la atención y la aceptación de alcohol en las agendas política y pública. Hacer que el alcohol más caro y menos disponible, y la prohibición de la publicidad del alcohol, son altamente costo-efectivas estrategias para reducir los daños. En los entornos con grandes cantidades de producción no registrada y el consumo, el aumento de la proporción de alcohol que se grava podría ser una política de precios más eficaz que un simple aumento de impuestos.
This study aimed to identify targeted interventions for the prevention and treatment of harmful alcohol use. Umbrella review methodology was used to summarise the effectiveness across a broad range of interventions, in order to identify which interventions should be considered for inclusion within universal health coverage schemes in low- and middle-income countries.
METHODS AND FINDINGS:
We included systematic reviews with meta-analysis of randomised controlled trials (RCTs) on targeted interventions addressing alcohol use in harmful drinkers or individuals with alcohol use disorder. We only included outcomes related to alcohol consumption, heavy drinking, binge drinking, abstinence, or alcohol-attributable accident, injury, morbidity or mortality. PubMed, Embase, PsycINFO, Cochrane Database of Systematic Reviews, and the International HTA Database were searched from inception to 3 September 2021. Risk of bias of reviews was assessed using the AMSTAR2 tool. After reviewing the abstracts of 9,167 articles, results were summarised narratively and certainty in the body of evidence for each intervention was assessed using GRADE. In total, 86 studies met the inclusion criteria, of which the majority reported outcomes for brief intervention (30 studies) or pharmacological interventions (29 studies). Overall, methodological quality of included studies was low.
CONCLUSIONS:
For harmful drinking, brief interventions, cognitive behavioural therapy, and motivational interviewing showed a small effect, whereas mentoring in adolescents and children may have a significant long-term effect. For alcohol use disorder, social network approaches and acamprosate showed evidence of a significant and durable effect. More evidence is required on the effectiveness of gamma-hydroxybutyric acid (GHB), nalmefene, and quetiapine, as well as optimal combinations of pharmacological and psychosocial interventions. As an umbrella review, we were unable to identify the extent to which variation between studies stemmed from differences in intervention delivery or variation between country contexts. Further research is required on applicability of findings across settings and best practice for implementation. Funded by the Thai Health Promotion Foundation, grant number 61-00-1812.
