BACKGROUND: Complex regional pain syndrome (CRPS) is a chronic pain condition that usually occurs in a limb following trauma or surgery. It is characterised by persisting pain that is disproportionate in magnitude or duration to the typical course of pain after similar injury. There is currently no consensus regarding the optimal management of CRPS, although a broad range of interventions have been described and are commonly used. This is the first update of the original Cochrane review published in Issue 4, 2013.
OBJECTIVES: To summarise the evidence from Cochrane and non-Cochrane systematic reviews of the efficacy, effectiveness, and safety of any intervention used to reduce pain, disability, or both, in adults with CRPS.
METHODS: We identified Cochrane reviews and non-Cochrane reviews through a systematic search of Ovid MEDLINE, Ovid Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, CINAHL, PEDro, LILACS and Epistemonikos from inception to October 2022, with no language restrictions. We included systematic reviews of randomised controlled trials that included adults (≥18 years) diagnosed with CRPS, using any diagnostic criteria. Two overview authors independently assessed eligibility, extracted data, and assessed the quality of the reviews and certainty of the evidence using the AMSTAR 2 and GRADE tools respectively. We extracted data for the primary outcomes pain, disability and adverse events, and the secondary outcomes quality of life, emotional well-being, and participants' ratings of satisfaction or improvement with treatment. MAIN RESULTS: We included six Cochrane and 13 non-Cochrane systematic reviews in the previous version of this overview and five Cochrane and 12 non-Cochrane reviews in the current version. Using the AMSTAR 2 tool, we judged Cochrane reviews to have higher methodological quality than non-Cochrane reviews. The studies in the included reviews were typically small and mostly at high risk of bias or of low methodological quality. We found no high-certainty evidence for any comparison. There was low-certainty evidence that bisphosphonates may reduce pain intensity post-intervention (standardised mean difference (SMD) -2.6, 95% confidence interval (CI) -1.8 to -3.4, P = 0.001; I2 = 81%; 4 trials, n = 181) and moderate-certainty evidence that they are probably associated with increased adverse events of any nature (risk ratio (RR) 2.10, 95% CI 1.27 to 3.47; number needed to treat for an additional harmful outcome (NNTH) 4.6, 95% CI 2.4 to 168.0; 4 trials, n = 181). There was moderate-certainty evidence that lidocaine local anaesthetic sympathetic blockade probably does not reduce pain intensity compared with placebo, and low-certainty evidence that it may not reduce pain intensity compared with ultrasound of the stellate ganglion. No effect size was reported for either comparison. There was low-certainty evidence that topical dimethyl sulfoxide may not reduce pain intensity compared with oral N-acetylcysteine, but no effect size was reported. There was low-certainty evidence that continuous bupivacaine brachial plexus block may reduce pain intensity compared with continuous bupivacaine stellate ganglion block, but no effect size was reported. For a wide range of other commonly used interventions, the certainty in the evidence was very low and provides insufficient evidence to either support or refute their use. Comparisons with low- and very low-certainty evidence should be treated with substantial caution. We did not identify any RCT evidence for routinely used pharmacological interventions for CRPS such as tricyclic antidepressants or opioids.
AUTHORS' CONCLUSIONS: Despite a considerable increase in included evidence compared with the previous version of this overview, we identified no high-certainty evidence for the effectiveness of any therapy for CRPS. Until larger, high-quality trials are undertaken, formulating an evidence-based approach to managing CRPS will remain difficult. Current non-Cochrane systematic reviews of interventions for CRPS are of low methodological quality and should not be relied upon to provide an accurate and comprehensive summary of the evidence.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
ANTECEDENTES: Sin receta se utilizan (over-the-counter, OTC o) los analgésicos (analgésicos) con frecuencia. Están disponibles en diferentes marcas, tamaños de paquetes, formulaciones y dosis. Pueden ser utilizados para una variedad de diferentes tipos de dolor, pero este resumen informa sobre lo bien que funcionan para el dolor agudo (dolor de corta duración, por lo general con un inicio rápido). Treinta y nueve revisiones Cochrane de ensayos aleatorios han examinado la eficacia analgésica de las intervenciones individuales de medicamentos en el dolor postoperatorio agudo.
Objetivos: Examinar publican revisiones Cochrane para obtener información sobre la eficacia de los analgésicos disponibles sin receta utilizando los datos del dolor postoperatorio agudo.
MÉTODOS: Se identificaron los analgésicos de venta libre disponibles en el Reino Unido, Australia, Canadá y los EE.UU. mediante el examen de los sitios web de farmacias en línea. También se incluyeron algunos analgésicos (diclofenac potásico, dexketoprofeno, dipirona) de importancia en algunas partes del mundo, pero no está disponible en estas jurisdicciones.Se identificaron revisiones sistemáticas mediante la búsqueda en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (CDSR) en The Cochrane Library través de una simple estrategia de búsqueda. Todas las opiniones fueron supervisados por un solo grupo de revisión, tenía un título estándar, y tenía como su número de resultado primarias de participantes con al menos 50% de alivio del dolor durante cuatro a seis horas, en comparación con el placebo. De los exámenes individuales se extrajo el número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNT) para este resultado para cada combinación de fármaco / dosis, y también se calculó la tasa de éxito para lograr al menos el 50% del máximo alivio del dolor. También se examinó el número de participantes que experimentaron cualquier evento adverso, y si la incidencia fue diferente del placebo.
Resultados principales: Se encontraron información sobre 21 diferentes fármacos analgésicos de venta libre, dosis y formulaciones, utilizando información de 10 revisiones Cochrane, complementada con información de una revisión no Cochrane con información adicional sobre las formulaciones de ibuprofeno (pruebas de alta calidad). El más bajo (mejor) los valores de NNT fueron para combinaciones de ibuprofeno y paracetamol, con valores por debajo de 2 NNT. Analgésicos con valores cercanos a 2 Incluido acción rápida formulaciones de ibuprofeno 200 mg y 400 mg, ibuprofeno 200 mg más cafeína 100 mg, y el diclofenaco potásico 50 mg. Las combinaciones de ibuprofeno y paracetamol tenían tasas de éxito de casi el 70%, con dipirona 500 mg, de acción rápida formulaciones de ibuprofeno 200 mg y 400 mg, ibuprofeno 200 mg más cafeína 100 mg, y el diclofenaco potásico 50 mg tener tasas de éxito superior al 50%. El paracetamol y la aspirina en varias dosis tenían valores de NNT de 3 o superior, y las tasas de éxito del 11% al 43%. No encontramos ninguna información sobre muchas de las combinaciones de codeína a dosis bajas comúnmente disponibles.La proporción de participantes que un evento adverso en general no fueron diferentes del placebo, a excepción de la aspirina y 1000 mg (apenas) ibuprofeno 200 mg más cafeína 100 mg. Para ibuprofeno y paracetamol, las tasas de eventos adversos fueron menores que con el placebo.
Conclusiones de los revisores: No hay un cuerpo de evidencia fiable sobre la eficacia de algunos de los fármacos y las dosis más comúnmente disponibles ampliamente disponibles sin receta médica. El modelo de dolor postoperatorio es predominantemente el dolor después de la extracción del tercer molar, que se usa como el modelo de la industria para el dolor de todos los días. La proporción de personas con dolor agudo que reciben buen alivio del dolor con ninguno de ellos va desde alrededor de 70% en el mejor a menos del 20% en el peor; dosis bajas de algunos fármacos en formulaciones de acción rápida estaban entre los mejores. Los eventos adversos fueron generalmente diferente al placebo. Los consumidores pueden tomar una decisión informada sobre la base de este conocimiento, junto con la disponibilidad y el precio. Dolor de cabeza y migraña no se incluyeron en este resumen.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
ANTECEDENTES: Esta es una versión actualizada del panorama Cochrane original publicada en el número 9, 2011. Esa visión general consideran tanto los eventos adversos y la eficacia, pero los acontecimientos adversos se tratan ahora en una descripción separada.Treinta y nueve revisiones Cochrane de ensayos aleatorios han examinado la eficacia analgésica de las intervenciones individuales de medicamentos en el dolor postoperatorio agudo. Esta visión general reúne los resultados de esos exámenes individuales y evalúa la fiabilidad de los datos disponibles.
Resumir la eficacia de las intervenciones farmacéuticas para el dolor agudo en adultos con dolor al menos moderado después de la cirugía que han recibido una sola dosis de analgésico oral.
MÉTODOS: Se identificaron revisiones sistemáticas en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas de la Cochrane Library través de una simple estrategia de búsqueda. Todas las opiniones fueron supervisados por un solo grupo de revisión, tenía un título estándar, y tenía como su objetivo primario el número de participantes con alivio del dolor de al menos el 50% durante cuatro a seis horas, en comparación con el placebo. Para las revisiones individuales, se extrajo el número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNT) para este resultado para cada combinación de fármaco / dosis, y también el porcentaje de participantes que alcanzó al menos 50% de alivio del dolor máximo, la media de la media o la mediana tiempo para la remedicación, y el porcentaje de participantes remedicating por seis, ocho, 12, o 24 horas. Donde no había información adecuada para los pares de la droga y la dosis (al menos 200 participantes, por lo menos en dos estudios), definimos la adición de cuatro comparaciones de tamaño típico (400 participantes en total) con efecto a cero a medida que toma el resultado potencialmente sujetos a el sesgo de publicación y por lo tanto poco fiable.
Resultados principales: La visión general participaron 39 Cochrane Opiniones con 41 análisis de los analgésicos orales de dosis única probados en modelos de dolor agudo postoperatorio, con el resultado de cerca de 50.000 participantes en aproximadamente 460 estudios individuales. Los exámenes individuales incluyeron sólo los ensayos de alta calidad de diseño estandarizado, métodos, y la notificación del resultado de eficacia. No se realizó una comparación estadística.Se obtuvieron resultados fiables (información de alta calidad) para los 53 pares de fármaco y la dosis en condiciones post-quirúrgicas dolorosas; éstos incluyen varias combinaciones de dosis fijas, y las formulaciones de acción rápida de algunos analgésicos. NNT variaban de aproximadamente 1,5 a 20 para el máximo alivio del dolor de al menos 50% durante cuatro a seis horas en comparación con el placebo. La proporción de participantes que alcanzaron este nivel de beneficio varió desde alrededor de 30% a más del 70%, y el tiempo para la remedicación varió de dos horas (placebo) a más de 20 horas. Buenas NNT (bajos) se obtuvieron con ibuprofeno 200 mg más paracetamol (acetaminofeno) 500 mg (NNT comparación con el placebo 1,6; intervalo de confianza del 95% 1,5 a 1,8), ibuprofeno acción rápida 200 mg (2,1; 1,9 a 2,3); ibuprofeno 200 mg más cafeína 100 mg (2.1; 1.9 a 3.1), diclofenaco de potasio 50 mg (2.1; 1.9 a 2.5), y etoricoxib 120 mg (1,8; 1,7 a 2,0). A modo de comparación, el ibuprofeno 400 mg de ácido tiene un NNT de 2.5 (2.4 a 2.6). No todos los participantes tuvieron un buen alivio del dolor y, para muchos pares de fármaco y la dosis, 50% o más no alcanzar al menos el 50% como máximo alivio del dolor durante cuatro a seis horas.Se encontró larga duración de acción (ocho horas o más) para etoricoxib 120 mg, diflunisal 500 mg, paracetamol 650 mg más oxicodona 10 mg, naproxeno 500/550 mg, celecoxib 400 mg, e ibuprofeno 400 mg más paracetamol 1000 mg.No hubo evidencia de efecto analgésico de aceclofenaco 150 mg, aspirina 500 mg y 5 mg de oxicodona (pruebas de baja calidad). estaban disponibles en las revisiones de acemetacina, meloxicam, nabumetona, nefopam, sulindac, tenoxicam, y ácido tiaprofénico hay datos de ensayos. Las cantidades insuficientes de los datos estaban disponibles para los nueve fármacos y dosis, y los datos potencialmente susceptibles al sesgo de publicación para 13 fármacos y dosis (evidencia de muy baja calidad).
Conclusiones de los revisores: Hay una gran cantidad de pruebas fiables sobre la eficacia analgésica de una sola dosis de analgésicos orales. De acción rápida formulaciones y combinaciones de dosis fijas de analgésicos puede producir buenos y, a menudo de larga duración analgesia a dosis relativamente bajas. Además contiene información importante sobre los medicamentos para los que no existen datos, datos insuficientes, o cuando los resultados no son fiables debido a la susceptibilidad al sesgo de publicación. Esto debe informar las elecciones por los profesionales y los consumidores.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
ANTECEDENTES: Los fármacos antiepilépticos se han utilizado para tratar diferentes tipos de dolor neuropático y a veces la fibromialgia. La comprensión de las normas de calidad de los ensayos del dolor crónico ha mejorado y se han incluido nuevas fuentes de sesgo potencial. Las revisiones Cochrane individuales que utilizan estas nuevas normas han evaluado los fármacos antiepilépticos individuales. Una revisión anterior de este grupo, originalmente publicada en 1998, se tituló “Anticonvulsivos para el dolor agudo y crónico”. Este resumen ahora cubre el aspecto del dolor neuropático de la revisión original, que se retiró en 2009. OBJETIVOS: Proporcionar un resumen de la eficacia analgésica relativa de los fármacos antiepilépticos que se han comparado con placebo en pacientes con dolor neuropático y fibromialgia, e informar sobre los eventos adversos asociados con su uso. MÉTODOS: Se incluyeron revisiones publicadas en Cochrane Database of Systematic Reviews hasta agosto de 2013 (número 7). Se extrajo información de cada revisión sobre las medidas de eficacia y los efectos perjudiciales, y los detalles metodológicos en cuanto al número de participantes, la duración de los estudios y los métodos de imputación utilizados, para juzgar los sesgos potenciales en los datos disponibles.
Se analizaron los datos de eficacia para cada trastorno doloroso en tres niveles, de acuerdo al resultado y la ausencia de fuentes conocidas de sesgo. El primer nivel reunió las mejores normas actuales - reducción de al menos un 50% en la intensidad del dolor desde el inicio (o su equivalente), sin el uso de la última observación considerada (LOCF, por sus siglas en inglés) para los abandonos, un análisis por intención de tratar (ITT), en estudios de grupos paralelos con al menos 200 participantes y una duración de ocho semanas o más. El segundo nivel utilizó los datos de al menos 200 participantes que no reunían una o más de las condiciones anteriores. El tercer nivel de pruebas se relacionó con los datos de menos de 200 participantes, o con varios problemas metodológicos importantes que limitaran la interpretación. RESULTADOS PRINCIPALES: Ningún estudio presentó resultados del nivel más alto.
Sólo para la gabapentina y la pregabalina se encontraron pruebas de segundo nivel razonablemente convincentes sobre la eficacia en la neuropatía diabética dolorosa y la neuralgia posherpética. Además, para la pregabalina, se encontraron pruebas de su eficacia en el dolor neuropático central y la fibromialgia. Las estimaciones puntuales de los números necesarios a tratar para lograr un efecto beneficioso adicional (NNT) estuvieron en el rango de 4 a 10 para el resultado importante de la reducción de al menos un 50% o más en la intensidad del dolor desde el inicio.
Para otros fármacos antiepilépticos no hubo pruebas (clonazepam, fenitoína), hubo tan pocas pruebas que no permitieron emitir una opinión sensata acerca de la eficacia (ácido valproico), pruebas de calidad baja con probabilidad de estar sujetas a varios sesgos que sobrestiman la eficacia (carbamazepina), o pruebas de calidad razonable que indican poco o ningún efecto (lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato). La lacosamida registró una superioridad estadística tan insignificante sobre el placebo que fue poco fiable establecer la conclusión de que tuvo eficacia cuando hubo posibilidades de sesgo apreciable.
Cualquier beneficio del tratamiento estuvo acompañado de un alto riesgo de eventos adversos y retiros debido a los eventos adversos, aunque no se observó un aumento significativo de los eventos adversos graves, excepto con oxcarbazepina. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Las pruebas de ensayos clínicos apoyaron la administración sólo de gabapentina y pregabalina para algunos trastornos de dolor neuropático (neuropatía diabética dolorosa, neuralgia posherpética y dolor neuropático central) y la fibromialgia. Sólo una minoría de los pacientes logró un alivio del dolor aceptablemente bueno con alguno de los fármacos, aunque se sabe que la calidad de vida y la función mejoraron notablemente con el resultado de una reducción de al menos un 50% en la intensidad del dolor. Para otros fármacos antiepilépticos no hubo pruebas, las pruebas fueron insuficientes o hubo pruebas de una falta de efecto; lo anterior incluyó la carbamazepina. Las pruebas de la práctica clínica y la experiencia indican que algunos pacientes pueden lograr buenos resultados con antiepilépticos diferentes a la gabapentina o la pregabalina.
No hay pruebas sólidas para responder las preguntas pragmáticas importantes acerca de qué pacientes deben recibir qué fármaco, y en qué orden deben administrarse los fármacos. Existe un programa de investigación sobre la efectividad clínica para aportar pruebas acerca de las estrategias en lugar de las intervenciones, para producir los mejores resultados globales en una población, en el periodo de tiempo más corto y al costo más bajo para los profesionales sanitarios.
Complex regional pain syndrome (CRPS) is a chronic pain condition that usually occurs in a limb following trauma or surgery. It is characterised by persisting pain that is disproportionate in magnitude or duration to the typical course of pain after similar injury. There is currently no consensus regarding the optimal management of CRPS, although a broad range of interventions have been described and are commonly used. This is the first update of the original Cochrane review published in Issue 4, 2013.
OBJECTIVES:
To summarise the evidence from Cochrane and non-Cochrane systematic reviews of the efficacy, effectiveness, and safety of any intervention used to reduce pain, disability, or both, in adults with CRPS.
METHODS:
We identified Cochrane reviews and non-Cochrane reviews through a systematic search of Ovid MEDLINE, Ovid Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, CINAHL, PEDro, LILACS and Epistemonikos from inception to October 2022, with no language restrictions. We included systematic reviews of randomised controlled trials that included adults (≥18 years) diagnosed with CRPS, using any diagnostic criteria. Two overview authors independently assessed eligibility, extracted data, and assessed the quality of the reviews and certainty of the evidence using the AMSTAR 2 and GRADE tools respectively. We extracted data for the primary outcomes pain, disability and adverse events, and the secondary outcomes quality of life, emotional well-being, and participants' ratings of satisfaction or improvement with treatment.
MAIN RESULTS:
We included six Cochrane and 13 non-Cochrane systematic reviews in the previous version of this overview and five Cochrane and 12 non-Cochrane reviews in the current version. Using the AMSTAR 2 tool, we judged Cochrane reviews to have higher methodological quality than non-Cochrane reviews. The studies in the included reviews were typically small and mostly at high risk of bias or of low methodological quality. We found no high-certainty evidence for any comparison. There was low-certainty evidence that bisphosphonates may reduce pain intensity post-intervention (standardised mean difference (SMD) -2.6, 95% confidence interval (CI) -1.8 to -3.4, P = 0.001; I2 = 81%; 4 trials, n = 181) and moderate-certainty evidence that they are probably associated with increased adverse events of any nature (risk ratio (RR) 2.10, 95% CI 1.27 to 3.47; number needed to treat for an additional harmful outcome (NNTH) 4.6, 95% CI 2.4 to 168.0; 4 trials, n = 181). There was moderate-certainty evidence that lidocaine local anaesthetic sympathetic blockade probably does not reduce pain intensity compared with placebo, and low-certainty evidence that it may not reduce pain intensity compared with ultrasound of the stellate ganglion. No effect size was reported for either comparison. There was low-certainty evidence that topical dimethyl sulfoxide may not reduce pain intensity compared with oral N-acetylcysteine, but no effect size was reported. There was low-certainty evidence that continuous bupivacaine brachial plexus block may reduce pain intensity compared with continuous bupivacaine stellate ganglion block, but no effect size was reported. For a wide range of other commonly used interventions, the certainty in the evidence was very low and provides insufficient evidence to either support or refute their use. Comparisons with low- and very low-certainty evidence should be treated with substantial caution. We did not identify any RCT evidence for routinely used pharmacological interventions for CRPS such as tricyclic antidepressants or opioids.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Despite a considerable increase in included evidence compared with the previous version of this overview, we identified no high-certainty evidence for the effectiveness of any therapy for CRPS. Until larger, high-quality trials are undertaken, formulating an evidence-based approach to managing CRPS will remain difficult. Current non-Cochrane systematic reviews of interventions for CRPS are of low methodological quality and should not be relied upon to provide an accurate and comprehensive summary of the evidence.
