ANTECEDENTES: Las Infecciones Fúngicas Invasivas (IFIs) causan morbilidad y mortalidad significativas en los pacientes con cáncer hematológico con alto riesgo de neutropenia febril (NF). Estos pacientes por lo tanto con frecuencia reciben terapia antifúngica empírica. La terapia antifúngica anticipada con prueba diagnóstica ha sido evaluada como una estrategia de tratamiento alternativa en estos pacientes.
MÉTODOS: Se realizó una búsqueda electrónica para literatura que comparaba estrategias antifúngicas empíricas versus anticipadas en NF entre pacientes adultos con cáncer hematológico. Se revisaron sistemáticamente 9 estudios, incluyendo ensayos controlados aleatorizados, estudios de cohorte, y estudios de viabilidad. Se utilizaron modelos de efectos aleatorios y fijos para generar estimaciones del riesgo relativo combinado de detección de IFI, mortalidad relacionada a IFI, mortalidad general, y tasas y duración de la terapia antifúngica. La heterogeneidad fue medida con Cochran's Q test, I2 statistic y T2 entre estudios. Incorporando estos parámetros y los costos directos de las drogas y pruebas diagnósticas, se construyó un modelo de costos comparativo para las dos estrategias. Se realizó un análisis de sensibilidad probabilística de estimación combinada y análisis de sensibilidad en un sentido de otros parámetros clave con estimaciones inciertas.
RESULTADOS: Nueve estudios publicados cumplieron con los criterios de inclusión. Comparadas con la terapia antifúngica empírica, las estrategias anticipadas se asociaron a una exposición antifúngica significativamente menor (RR 0.49, IC 95% 0.27-0.85) y duración sin un incremento en la mortalidad relacionada a IFI (RR 0.82, IC 95% 0.36-1.87) o mortalidad general (RR 0.95, IC 95% 0.46-1.99). La estrategia anticipada costó $324 menos (intervalo de credibilidad del 95% -$291.88 a $418.65 de la anticipada comparada con la empírica) que el enfoque empírico por episodio de NF. Sin embargo, la diferencia de costo estuvo influenciada por cambios relativamente pequeños en los costos de la terapia antifúngica y de las pruebas diagnósticas.
CONCLUSIONES: Comparada con la terapia antifúngica empírica, la terapia antifúngica anticipada en pacientes con alto riesgo de NF puede disminuir el uso de antifúngicos sin incrementar la mortalidad. En la literatura actual, se demostró un estado de equilibrio económico entre las estrategias de tratamiento antifúngico empírico y anticipado diagnóstico-dirigido, influenciado por pequeños cambios en el costo de la terapia antifúngica y pruebas diagnósticas. Este trabajo enfatiza la necesidad de optimización de las estrategias diagnósticas fúngicas existentes, desarrollo de estrategias diagnósticas más eficientes, y antifúngicos menos tóxicos y más costo-efectivos.
Las infecciones fúngicas invasivas (IFIs) han sido ampliamente estudiadas en los años recientes, en gran medida debido al incremento de la población en riesgo. Las especies Aspergillus y Candida siguen siendo las causas más comunes de IFIs, pero han emergido otros hongos. El diagnóstico temprano y exacto de la IFI es crítico para el resultado y optimización del tratamiento. Métodos diagnósticos rápidos y nuevas terapias antifúngicas han avanzado en el manejo de la enfermedad en los años recientes. Las estrategias para la prevención y tratamiento de las IFIs incluyen profilaxis, y terapias anticipadas y empíricas. Aquí se revisó la literatura primaria disponible sobre la carga económica y clínica de las IFIs en Europa desde el 2000 hasta el inicio del 2011, con un foco en el valor y eventos de diferentes aproximaciones.
Los ensayos controlados randomizados (ECRs) proporcionan las estimaciones más confiables de los efectos de los tratamientos. Sin embargo, no todos los tratamientos son comparados en los ECRs disponibles, haciendo problemática las comparaciones entre tratamientos. Las comparaciones de tratamientos mixtos (CTM) pueden proporcionar estimaciones comparativas de los efectos de los tratamientos entre una gama de opciones terapéuticas disponibles. Las CTM utilizan redes de comparaciones directas disponibles para estimar diferencias en los tratamientos que no han sido estimadas en ensayos, a través de un comparador común. Se realizó una revisión sistemática y CTM de ECRs comparables en pacientes hematológicos de los agentes antifúngicos activos utilizados para el tratamiento empírico de la neutropenia febril (Análisis 1) y terapia preventiva (Análisis 2) de enfermedades fúngicas invasoras. Además, se resumió la evidencia disponible asociada al uso de estrategias de tratamiento dirigido (Análisis 3). Para la terapia empírica, caspofungina demostró ser superior a la anfotericina B, anfotericina B liposomal, anfotericina B complejo lipídico y voriconazol con respecto a la sobrevida, pero ningún agente mostró superioridad en la respuesta al tratamiento. No había evidencia de una diferencia entre las estrategias preventivas y empíricas sobre los resultados de mortalidad. Para la terapia dirigida, el voriconazol fue superior a la anfotericina B en la sobrevida global, y ambos, voriconazol y anfotericina B liposomal fueron superiores a la anfotericina B y anfotericina B de dispersión coloidal en la respuesta al tratamiento. Aunque limitadas en cierta medida por la disponibilidad de ECRs, las CTM reportadas aquí, proporcionan la mejor evidencia disponible sobre el éxito terapéutico relativo para diferentes estrategias de tratamiento disponibles.
Las Infecciones Fúngicas Invasivas (IFIs) causan morbilidad y mortalidad significativas en los pacientes con cáncer hematológico con alto riesgo de neutropenia febril (NF). Estos pacientes por lo tanto con frecuencia reciben terapia antifúngica empírica. La terapia antifúngica anticipada con prueba diagnóstica ha sido evaluada como una estrategia de tratamiento alternativa en estos pacientes.
MÉTODOS:
Se realizó una búsqueda electrónica para literatura que comparaba estrategias antifúngicas empíricas versus anticipadas en NF entre pacientes adultos con cáncer hematológico. Se revisaron sistemáticamente 9 estudios, incluyendo ensayos controlados aleatorizados, estudios de cohorte, y estudios de viabilidad. Se utilizaron modelos de efectos aleatorios y fijos para generar estimaciones del riesgo relativo combinado de detección de IFI, mortalidad relacionada a IFI, mortalidad general, y tasas y duración de la terapia antifúngica. La heterogeneidad fue medida con Cochran's Q test, I2 statistic y T2 entre estudios. Incorporando estos parámetros y los costos directos de las drogas y pruebas diagnósticas, se construyó un modelo de costos comparativo para las dos estrategias. Se realizó un análisis de sensibilidad probabilística de estimación combinada y análisis de sensibilidad en un sentido de otros parámetros clave con estimaciones inciertas.
RESULTADOS:
Nueve estudios publicados cumplieron con los criterios de inclusión. Comparadas con la terapia antifúngica empírica, las estrategias anticipadas se asociaron a una exposición antifúngica significativamente menor (RR 0.49, IC 95% 0.27-0.85) y duración sin un incremento en la mortalidad relacionada a IFI (RR 0.82, IC 95% 0.36-1.87) o mortalidad general (RR 0.95, IC 95% 0.46-1.99). La estrategia anticipada costó $324 menos (intervalo de credibilidad del 95% -$291.88 a $418.65 de la anticipada comparada con la empírica) que el enfoque empírico por episodio de NF. Sin embargo, la diferencia de costo estuvo influenciada por cambios relativamente pequeños en los costos de la terapia antifúngica y de las pruebas diagnósticas.
CONCLUSIONES:
Comparada con la terapia antifúngica empírica, la terapia antifúngica anticipada en pacientes con alto riesgo de NF puede disminuir el uso de antifúngicos sin incrementar la mortalidad. En la literatura actual, se demostró un estado de equilibrio económico entre las estrategias de tratamiento antifúngico empírico y anticipado diagnóstico-dirigido, influenciado por pequeños cambios en el costo de la terapia antifúngica y pruebas diagnósticas. Este trabajo enfatiza la necesidad de optimización de las estrategias diagnósticas fúngicas existentes, desarrollo de estrategias diagnósticas más eficientes, y antifúngicos menos tóxicos y más costo-efectivos.
