Background: Adalimumab, golimumab, infliximab, certolizumab, and etanercept are five anti-tumor necrosis factor (anti-TNF) medicines that have been approved for use in rheumatology. Apart from their well-established therapeutic usefulness, -it is unclear to what extent -they are linked to an increased risk of various side effects. The present meta-analysis was carried out to assess the risk of infection and other side effects after anti-TNF- α for the treatment of rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. Methods: We searched PubMed, Cinahl (via Ebsco), Scopus, and Web of Sciences databases for trials comparing anti-TNF medications to placebo or no therapy in adult patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, or ankylosing spondylitis from August 2006 to August 2020. A total of 23 articles were used for meta-analysis. The Cochrane Collaboration’s risk of bias tool was used to assess the methodological quality of the included studies. In addition, a random-effects model was used to calculate the pooled odds ratio, and Forest plots were constructed to determine the risk of infections and cancer following the use of anti-TNF treatment. Results: Treatment with anti-TNFα agents resulted in an increase in the risk of serious infections (OR: 1.72, 95% CI: 1.56–1.90, p < 0.00001) and an increase in cancer risk (OR: 1.36, 95% CI: 1.20–1.53, p < 0.00001) whereas the risk of developing tuberculosis was not significantly different with anti-TNFα agents versus those without treatment with anti-TNFα agents (OR: 2.55, 95% CI: 0.40–16.23, p = 0.32) although the number of studies is limited to make a definitive conclusion. The risk of bias of the included studies was unclear to high across most domains, and there was evidence of publication bias for most outcomes. Conclusion: The present meta-analysis suggests an increased risk of infectious adverse events, including overall adverse events and cancer following anti-TNFα treatment, whereas the risk of tuberculosis was not significantly different. Although anti-TNF agents have shown promise to treat inflammatory conditions, their use should be balanced by the risk-benefit ratio as suggested by the meta-analysis.
BACKGROUND: Electromechanical and robot-assisted arm training devices are used in rehabilitation, and may help to improve arm function after stroke.
OBJECTIVES: To assess the effectiveness of electromechanical and robot-assisted arm training for improving activities of daily living, arm function, and arm muscle strength in people after stroke. We also assessed the acceptability and safety of the therapy.
SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Stroke Group's Trials Register (last searched January 2018), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (the Cochrane Library 2018, Issue 1), MEDLINE (1950 to January 2018), Embase (1980 to January 2018), CINAHL (1982 to January 2018), AMED (1985 to January 2018), SPORTDiscus (1949 to January 2018), PEDro (searched February 2018), Compendex (1972 to January 2018), and Inspec (1969 to January 2018). We also handsearched relevant conference proceedings, searched trials and research registers, checked reference lists, and contacted trialists, experts, and researchers in our field, as well as manufacturers of commercial devices.
SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials comparing electromechanical and robot-assisted arm training for recovery of arm function with other rehabilitation or placebo interventions, or no treatment, for people after stroke.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently selected trials for inclusion, assessed trial quality and risk of bias, used the GRADE approach to assess the quality of the body of evidence, and extracted data. We contacted trialists for additional information. We analysed the results as standardised mean differences (SMDs) for continuous variables and risk differences (RDs) for dichotomous variables.
MAIN RESULTS: We included 45 trials (involving 1619 participants) in this update of our review. Electromechanical and robot-assisted arm training improved activities of daily living scores (SMD 0.31, 95% confidence interval (CI) 0.09 to 0.52, P = 0.0005; I² = 59%; 24 studies, 957 participants, high-quality evidence), arm function (SMD 0.32, 95% CI 0.18 to 0.46, P < 0.0001, I² = 36%, 41 studies, 1452 participants, high-quality evidence), and arm muscle strength (SMD 0.46, 95% CI 0.16 to 0.77, P = 0.003, I² = 76%, 23 studies, 826 participants, high-quality evidence). Electromechanical and robot-assisted arm training did not increase the risk of participant dropout (RD 0.00, 95% CI -0.02 to 0.02, P = 0.93, I² = 0%, 45 studies, 1619 participants, high-quality evidence), and adverse events were rare.
AUTHORS' CONCLUSIONS: People who receive electromechanical and robot-assisted arm training after stroke might improve their activities of daily living, arm function, and arm muscle strength. However, the results must be interpreted with caution although the quality of the evidence was high, because there were variations between the trials in: the intensity, duration, and amount of training; type of treatment; participant characteristics; and measurements used.
OBJETIVOS: Actualizar las pruebas de la eficacia y seguridad de (b) los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs) biológicos y (ts) dirigidos a los pacientes con espondiloartritis axial (axSpA) para informar la actualización 2016 de la Evaluación de Spondylarthritis International Society / Liga Europea Contra el Reumatismo (ASAS / EULAR) recomendaciones para el manejo de axSpA. MÉTODOS: Revisión sistemática de la literatura (2009-2016) para ensayos controlados aleatorios (ECA), incluyendo extensiones a largo plazo, estudios de estrategia y estudios observacionales (este último sólo fue para evaluación de seguridad y se requirió un comparador). Las intervenciones fueron cualquier bDMARD o tsDMARD. Se incluyeron todos los resultados relevantes de eficacia y seguridad. RESULTADOS: 76 trabajos y 24 resúmenes cumplieron con los criterios de inclusión. Se encontraron grandes efectos de tratamiento tanto en axSpA radiográfico (r-axSpA) como axSpA no radiográfico (nr-axSpA) para todos los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNFi) (NNT para alcanzar la respuesta ASAS40 varió entre 2.6-5.2 para r-axSpA y 2.3 -5,4 para nr - axSpA). Para nr-axSpA, la eficacia fue superior para aquellos que tenían signos objetivos de inflamación (proteína C reactiva positiva o inflamación en IRM-SI). Secukinumab 150 mg ha demostrado eficacia en dos ECAs de fase 3 (NNT para lograr la respuesta ASAS40: 3,4 y 4,0). Ustekinumab y tofacitinib han mostrado resultados positivos en ensayos de fase 2 / prueba de concepto; Los ensayos con apremilast, rituximab, interleuquina (IL) -6 antagonistas y abatacept han fracasado sus puntos finales primarios. No se encontraron nuevas señales de seguridad (desconocidas) en los ensayos, pero los datos de seguridad observacional a largo plazo para TNFi son todavía escasos. CONCLUSIONES: Nuevas pruebas apoyan la eficacia y la seguridad de TNFi tanto en r-axSpA como nr-axSpA. Secukinumab es el primer fármaco dirigido a la vía IL-17 en r-axSpA que ha demostrado eficacia.
OBJETIVOS: Se ha observado un aumento del riesgo de tuberculosis (TB) en pacientes tratados con antagonistas del TNF-α, cuestión que se ha destacado en una advertencia de la caja negra de la OMS. Esta revisión tuvo como objetivo evaluar el riesgo de TB en pacientes sometidos a tratamiento con antagonistas de TNF-α. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura para ensayos controlados aleatorios (ECA) en bibliotecas MEDLINE, Embase y Cochrane y estudios seleccionados para su inclusión de acuerdo con criterios predefinidos. Las OR con IC del 95% se calcularon utilizando el modelo de efectos aleatorios. Los análisis de subgrupos consideraron los efectos del tipo de fármaco, la enfermedad y la endemicidad de la tuberculosis. La calidad de las pruebas se evaluó mediante el enfoque Grades of Recommendation, Assessment, Development y Evaluation (GRADE). Resultados Se incluyeron 29 ECAs con 11 879 pacientes (14 para infliximab, 9 para adalimumab, 2 para golimumab, 1 para etanercept y 3 para certolizumab pegol). De los 7912 pacientes asignados a los antagonistas del TNF-α, 45 (0,57%) desarrollaron TB, mientras que sólo 3 casos ocurrieron en 3967 pacientes asignados a los grupos control, resultando en un OR de 1,94 (IC del 95%: 1,10 a 3,44 p = 0,02). Los análisis de subgrupos indicaron que los pacientes de artritis reumatoide (AR) tenían un mayor riesgo de TB cuando se trataban con antagonistas de TNF-α (OR 2,29 (1,09 a 4,78), p = 0,03). El nivel de evidencia fue recomendado como "bajo" por el sistema GRADE. CONCLUSIONES: Los hallazgos de nuestro metanálisis indican que el riesgo de TB puede aumentar significativamente en pacientes tratados con antagonistas de TNF-α. Sin embargo, se necesitan más estudios para revelar el mecanismo biológico del aumento del riesgo de TB causado por el tratamiento con antagonistas de TNF-α.
Los pacientes con anquilosado (AS) a menudo no tienen una respuesta satisfactoria a, o no podrían tolerar, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Existen varios agentes biológicos disponibles para estos pacientes. Sin embargo, la eficacia comparativa de estos tratamientos sigue siendo desconocida ya que no se dispone de ensayos controlados aleatorios (ECA) de cabeza a cabeza. Se identificaron ECAs que analizaron la eficacia de los agentes biológicos en pacientes con AS que tuvieron una respuesta inadecuada a los AINE o que no pudieron tolerarlos. Si al menos dos ECA estuvieran disponibles para un determinado agente biológico, el odds-ratio (OR) combinado y el intervalo de confianza del 95% (IC) de lograr una mejora del 20% de acuerdo con los criterios de respuesta de grupo de evaluación de espondilitis anquilosante 20 (ASAS20) calculado. El OR combinado para cada agente biológico se comparó entonces entre sí usando la técnica de comparación indirecta. Se identificaron un total de 14 ECA de inhibidores más antiguos del TNF, dos ECA de secukinumab, un ECA de certolizumab y un ECA de tofacitinib. No se observaron diferencias significativas en las comparaciones indirectas con los valores de p de 0,12 a 0,74. La probabilidad de lograr la respuesta ASAS20 en pacientes AS que fallaron o no toleraron AINEs no fue significativamente diferente entre los inhibidores más antiguos del TNF, secukinumab, certolizumab y tofacitinib. Sin embargo, el análisis está limitado por el pequeño tamaño de la muestra con sólo un ECA para certolizumab y tofacitinib.
Infliximab es un fármaco prometedor con buenos resultados demostrados para enfermedades como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), artritis reumatoide (AR) y espondiloartropatía (SpA). Sin embargo, el tratamiento con este fármaco puede aumentar el riesgo de infección tuberculosa. El objetivo del presente estudio fue investigar la infección por tuberculosis asociada a infliximab. Se realizaron búsquedas bibliográficas en las bases de datos PubMed, MEDLINE y EMBASE. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios con> 95% de los pacientes> 18 años de edad. Se realizó un metanálisis para investigar la incidencia de infección tuberculosa después de la infusión de infliximab. En el presente metanálisis se incluyeron un total de 24 ECA. En total, se detectaron 21 (0,51%) casos de tuberculosis entre 4.111 pacientes tratados con infliximab, en comparación con 0 (0%) entre 2.229 pacientes asignados al grupo placebo. Pooled odds ratio (OR) de desarrollar tuberculosis infección fue significativamente mayor con infliximab terapia que con placebo [2,86; Intervalo de confianza del 95% (IC), 1,09-7,52]. El OR de la infección por tuberculosis fue de 3,93 (IC del 95%: 0,91-16,91) en la AR, 2,46 (IC del 95%: 0,38-15,92) en SpA y 1,66 (IC del 95%: 0,26-10,57) en la EII. Los índices de infección tuberculosa con el tratamiento con infliximab en RA, SpA y IBD fueron 0.70, 0.22 y 0.52%, respectivamente. En comparación con el placebo, el tratamiento con infliximab puede aumentar el riesgo de desarrollar tuberculosis. Sin embargo, no se demostró que las RUP para el riesgo de tuberculosis asociada con infliximab fueran significativas en IBD, RA y SpA; Por lo tanto, estos hallazgos deben interpretarse con cautela. El riesgo de desarrollar tuberculosis demuestra la importancia de la prevención y el tratamiento de la infección tuberculosa con el tratamiento con infliximab.
INTRODUCCIÓN: Se han descrito neoplasias malignas en pacientes con artritis reumatoide, artritis psoriásica y espondilitis anquilosante, tratadas con agentes anti-TNF (factor de necrosis antitumoral). Áreas cubiertas: Se realizó una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECA) para determinar el efecto de los agentes anti-TNF sobre la aparición de cáncer (de cualquier tipo). Se buscaron bases de datos de literatura hasta mayo de 2014 para identificar estudios relevantes que evaluaron adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab o infliximab, en comparación con placebo o ningún tratamiento. Los datos sobre la aparición del cáncer se extrajeron al máximo tiempo de seguimiento informado. Opinión de expertos: Cincuenta y cinco ECA con 20.631 pacientes cumplieron los criterios de elegibilidad. De éstos, 32 ensayos con 15.539 pacientes informaron al menos un caso de cáncer, para un total de 112 tumores malignos. El grado de variabilidad entre los estudios fue consistente con lo que se espera que ocurra por casualidad. No hubo evidencia de asociación entre los agentes anti-TNF y el riesgo de cáncer (modelo de efectos fijos (OR: 1,31; IC del 95%: 0,89; 1,95); un modelo de efectos aleatorios (OR: 1,16; IC del 95%: 0,75; 1,81)). Encontramos evidencia de informes de resultados selectivos o sesgos de publicación, lo que sugiere que la estimación del efecto combinado para el cáncer puede haber sido sobreestimada. La evidencia es imprecisa, y el riesgo de sesgo fue alto o poco claro en los estudios primarios.
INTRODUCCIÓN: Las terapias biológicas han mejorado el manejo clínico de la espondilitis anquilosante (AS). Pocos estudios de cabeza a cabeza han comparado directamente la eficacia de estos agentes. Este estudio se realizó para comparar indirectamente la eficacia de los agentes biológicos para el tratamiento de la AS activa. MÉTODOS: Se realizó una revisión bibliográfica específica para identificar ensayos clínicos aleatorios de adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab pegol, etanercept y secukinumab para el tratamiento de la AS activa. La eficacia clínica se evaluó utilizando ASAS20 y ASAS40 y se sintetizó a través de un meta-análisis de la red bayesiana. El número necesario para tratar (NNT) se calculó como el recíproco de la tasa de respuesta incremental de cada biológico versus placebo. También se hicieron comparaciones en términos de coste por incremental ASAS20 o ASAS40 respondedor. RESULTADOS Se identificaron quince estudios que incluyeron las tasas de respuesta ASAS20 y / o ASAS40 de la semana 12 a la semana 16. Los pacientes con AS tratados con infliximab tuvieron el NNT más bajo para ASAS20 de 2,3, seguidos de los tratados con adalimumab (2.8) y etanercept 2.9). El adalimumab tuvo el costo más bajo de 12 semanas por respuesta adicional de ASAS20 a $ 26,888, seguido de infliximab en $ 28,175 y golimumab en $ 28,199. Los pacientes tratados con infliximab también presentaron el NNT más bajo para ASAS40 (2,6), seguidos de los tratados con adalimumab (2,8) y secukinumab (3,5). El adalimumab tuvo el costo más bajo por respuesta adicional de ASAS40 a $ 26,898, seguido de infliximab a $ 32,508 y etanercept a $ 34,406. CONCLUSIÓN: Infliximab tuvo el menor NNT para lograr una respuesta adicional ASAS20 / 40, y el adalimumab tuvo el menor costo por ASAS20 / 40 respondedor entre los agentes biológicos para el tratamiento de la AS activa. FINANCIAMIENTO: AbbVie.
ANTECEDENTES: Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) -α (anti-TNF) se usan típicamente cuando las enfermedades reumatológicas inflamatorias, espondilitis anquilosante (AS) y espondiloartritis axial no radiográfica (nR-AxSpA) no han respondido adecuadamente al tratamiento convencional. La orientación actual del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda el tratamiento con adalimumab, etanercept y golimumab en adultos con AS activa (grave) sólo si se cumplen ciertos criterios, pero no se recomienda infliximab para AS. Anti-TNFs para pacientes con nr-AxSpA no han sido previamente evaluados por NICE. OBJETIVO: Determinar la efectividad clínica, la seguridad y la rentabilidad dentro del NHS de adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab e infliximab, dentro de sus indicaciones con licencia, para el tratamiento de AS aguda severa o AxSpA severa (pero con signos objetivos De la inflamación). DISEÑO: Revisión sistemática y modelo económico. FUENTES DE DATOS: Se buscaron quince bases de datos para estudios relevantes en julio de 2014. MÉTODOS DE REVISIÓN: Los datos de efectividad clínica de ensayos controlados aleatorios (ECA) se sintetizaron usando métodos de metanálisis de redes bayesianas. Los resultados de otros estudios se resumieron narrativamente. Sólo se incluyeron en la revisión sistemática de los estudios de costo-efectividad las evaluaciones económicas completas que compararon dos o más opciones y consideraron tanto los costos como las consecuencias. Se examinaron las diferencias en los enfoques y los supuestos utilizados en todos los estudios, así como en las presentaciones del fabricante, con el fin de explicar las discrepancias en los hallazgos e identificar las principales áreas de incertidumbre. Se desarrolló un modelo de decisión de novo con un marco generalizado para la síntesis de evidencia que combinaba el cambio en la actividad de la enfermedad (BASDAI y BASDAI 50) y simultáneamente sintetizaba información sobre la función (BASFI) para determinar la longevidad De la enfermedad en el modelo económico. El modelo de decisión se desarrolló de acuerdo con el caso de referencia NICE. El modelo tiene un horizonte de por vida (60 años) y considera los costos desde la perspectiva del NHS y los servicios sociales personales. Los efectos sobre la salud se expresaron en términos de años de vida ajustados a la calidad. RESULTADOS: En total, 28 ECA elegibles fueron identificados y 26 fueron controlados con placebo (en su mayoría hasta 12 semanas); 17 se extendieron en fases activas de tratamiento activo. Se consideró que la mayoría de los ECA tenían bajo riesgo de sesgo en general. Tanto en las poblaciones de AS como en las de nR-AxSpA, los anti-TNF produjeron beneficios clínicamente importantes para los pacientes en términos de mejorar la función y reducir la actividad de la enfermedad; Para AS, los riesgos relativos para ASAS 40 oscilaron entre 2.53 y 3.42. Las estimaciones de eficacia fueron consistentemente ligeramente menores para nr-AxSpA que para AS. La heterogeneidad estadística (y clínica) fue más evidente en los análisis nr-AxSpA que en los análisis AS; Tanto la fiabilidad de los resultados del metanálisis nr-AxSpA como su verdadera relevancia para los pacientes vistos en la práctica clínica son cuestionables. En AS, los anti-TNF son aproximadamente igual de eficaces. La eficacia parece mantenerse con el tiempo, con alrededor del 50% de los pacientes que siguen respondiendo a los 2 años. La evidencia de un efecto de los anti-TNF retardando la progresión de la enfermedad fue limitada; Los resultados de los estudios a largo plazo en curso deberían ayudar a aclarar esta cuestión. El tratamiento secuencial con anti-TNF puede valer la pena, pero las tasas de respuesta a la supervivencia del fármaco y los beneficios se reducen con el segundo y el tercer anti-TNF. El modelo de novo, que abordó muchas de las cuestiones de las evaluaciones anteriores, generó incremental costo-efectividad ratios que van desde £ 19.240 a £ 66.529 en función de anti-TNF y suposiciones de modelado. Conclusiones: En las poblaciones de AS y nR-AxSpA, los anti-TNF son clínicamente eficaces, aunque más en AS que en n-AxSpA. Los anti-TNFs pueden ser un uso efectivo de los recursos del NHS dependiendo de qué suposiciones se consideran apropiadas. RECOMENDACIONES DE TRABAJO FUTURO: Se necesitan ensayos aleatorios para identificar la población de AxSpA que se beneficiará más de los anti-TNF. REGISTRO DEL ESTUDIO: Este estudio está registrado como PROSPERO CRD42014010182. FINANCIAMIENTO: El Instituto Nacional de Investigación en Salud programa de Evaluación de Tecnologías de la Salud.
Los estudios que examinaron el riesgo de herpes zóster (HZ) asociado con inmunosupresores, como biológicos, fármacos antirreumáticos no biológicos modificadores de la enfermedad (nbDMARDs) o corticosteroides, han generado resultados contradictorios. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura entre enero de 1946 y febrero de 2016. Se utilizaron términos de búsqueda relacionados con HZ, artritis reumatoide, psoriasis, artritis psoriásica, lupus eritematoso sistémico o enfermedad inflamatoria intestinal, biológicos, nbDMARDS y corticosteroides. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios observacionales que informaron asociaciones entre inmunosupresores y resultados de HZ en adultos. Para los ECA, se utilizó el modelo de efectos fijos de Mantel-Haenszel para estimar las odds ratios agrupadas (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC) para el riesgo de HZ. Para los estudios observacionales, OR ajustado se agruparon por separado utilizando modelos de varianza inversa de efectos aleatorios. RESULTADOS: Los datos se agruparon de 40 ECA elegibles (20136 pacientes) y 19 estudios observacionales (810939 pacientes). Los factores biológicos se asociaron con un mayor riesgo de HZ que el control (ECA: 1,71; IC del 95%: 1,11-2,64; estudios observacionales: OR = 1,58, IC del 95% = 1,39-1,81). En los ECA, el OR de los bloqueadores del factor de necrosis no tumoral (TNF) fue de 2,19 (IC del 95%: 1,20-4,02), pero el de los bloqueantes del TNF no fue significativamente diferente del control. En los estudios observacionales se observaron mayores riesgos de HZ con nbDMARD (OR = 1,21; IC del 95% = 1,15-1,28) y corticosteroides (OR = 1,73; IC del 95% = 1,57-1,89), pero pocos ECA examinaron estas comparaciones. CONCLUSIONES: Los pacientes inmunocomprometidos que recibieron productos biológicos se asociaron con un mayor riesgo de HZ. El riesgo también aumenta con los corticosteroides y los nbDMARDs. Estos hallazgos plantean la cuestión de la profilaxis con la vacuna contra el zóster en pacientes que inician tratamiento inmunosupresor para enfermedades autoinmunes.
Background: Adalimumab, golimumab, infliximab, certolizumab, and etanercept are five anti-tumor necrosis factor (anti-TNF) medicines that have been approved for use in rheumatology. Apart from their well-established therapeutic usefulness, -it is unclear to what extent -they are linked to an increased risk of various side effects. The present meta-analysis was carried out to assess the risk of infection and other side effects after anti-TNF- α for the treatment of rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. Methods: We searched PubMed, Cinahl (via Ebsco), Scopus, and Web of Sciences databases for trials comparing anti-TNF medications to placebo or no therapy in adult patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, or ankylosing spondylitis from August 2006 to August 2020. A total of 23 articles were used for meta-analysis. The Cochrane Collaboration’s risk of bias tool was used to assess the methodological quality of the included studies. In addition, a random-effects model was used to calculate the pooled odds ratio, and Forest plots were constructed to determine the risk of infections and cancer following the use of anti-TNF treatment. Results: Treatment with anti-TNFα agents resulted in an increase in the risk of serious infections (OR: 1.72, 95% CI.: 1.56–1.90, p < 0.00001) and an increase in cancer risk (OR: 1.36, 95% CI.: 1.20–1.53, p < 0.00001) whereas the risk of developing tuberculosis was not significantly different with anti-TNFα agents versus those without treatment with anti-TNFα agents (OR: 2.55, 95% CI.: 0.40–16.23, p = 0.32) although the number of studies is limited to make a definitive conclusion. The risk of bias of the included studies was unclear to high across most domains, and there was evidence of publication bias for most outcomes. Conclusion: The present meta-analysis suggests an increased risk of infectious adverse events, including overall adverse events and cancer following anti-TNFα treatment, whereas the risk of tuberculosis was not significantly different. Although anti-TNF agents have shown promise to treat inflammatory conditions, their use should be balanced by the risk-benefit ratio as suggested by the meta-analysis.
