We provide a systematic review and meta-analysis on the efficacy, tolerability, and safety of cannabinoids in palliative medicine. The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, PsycINFO, PubMed, Scopus, and http://clinicaltrials.gov, and a selection of cancer journals were searched up until 15th of March 2017. Of the 108 screened studies, nine studies with a total of 1561 participants were included. Overall, the nine studies were at moderate risk of bias. The quality of evidence comparing cannabinoids with placebo was rated according to Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation as low or very low because of indirectness, imprecision, and potential reporting bias. In cancer patients, there were no significant differences between cannabinoids and placebo for improving caloric intake (standardized mean differences [SMD] 0.2 95% confidence interval [CI]: [-0.66, 1.06] P = 0.65), appetite (SMD 0.81 95% CI: [-1.14, 2.75]; P = 0.42), nausea/vomiting (SMD 0.21 [-0.10, 0.52] P = 0.19), >30% decrease in pain (risk differences [RD]: 0.07 95% CI: [-0.01, 0.16]; P = 0.07), or sleep problems (SMD -0.09 95% CI: [-0.62, 0.43] P = 0.72). In human immunodeficiency virus (HIV) patients, cannabinoids were superior to placebo for weight gain (SMD 0.57 [0.22; 0.92]; P = 0.001) and appetite (SMD 0.57 [0.11; 1.03]; P = 0.02) but not for nausea/vomiting (SMD 0.20 [-0.15, 0.54]; P = 0.26). Regarding side effects in cancer patients, there were no differences between cannabinoids and placebo in symptoms of dizziness (RD: 0.03 [-0.02; 0.08]; P = 0.23) or poor mental health (RD: -0.01 [-0.04; 0.03]; P = 0.69), whereas in HIV patients, there was a significant increase in mental health symptoms (RD: 0.05 [0.00; 0.11]; P = 0.05). Tolerability (measured by the number of withdrawals because of adverse events) did not differ significantly in cancer (RD: 1.15 [0.80; 1.66]; P = 0.46) and HIV patients (RD: 1.87 [0.60; 5.84]; P = 0.28). Safety did not differ in cancer (RD: 1.12 [0.86; 1.46]; P = 0.39) or HIV patients (4.51 [0.54; 37.45]; P = 0.32) although there was large uncertainty about the latter reflected in the width of the CI. In one moderate quality study of 469 cancer patients with cancer-associated anorexia, megestrol was superior to cannabinoids in improving appetite, producing >10% weight gain and tolerability. In another study comparing megestrol to dronabinol in HIV patients, megestrol treatment led to higher weight gain without any differences in tolerability and safety. We found no convincing, unbiased, high quality evidence suggesting that cannabinoids are of value for anorexia or cachexia in cancer or HIV patients.
ANTECEDENTES: La náusea es un síntoma común en el cáncer avanzado, con una prevalencia de hasta el 70%. Mientras que las náuseas y los vómitos pueden estar relacionados con tratamientos contra el cáncer, como quimioterapia, radioterapia o cirugía, un número significativo de personas con cáncer avanzado también sufren de náuseas no relacionadas con tales terapias. Las náuseas y los vómitos también pueden causar angustia psicológica y tener un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes con cáncer; Al igual que el dolor, la náusea es a menudo bajo tratamiento. El mecanismo exacto de acción de los corticosteroides en las náuseas no está claro, sin embargo, se utilizan para manejar una serie de complicaciones específicas del cáncer, incluyendo compresión de la médula espinal, aumento de la presión intracraneal y carcinomatosis linfangitis. También se usan comúnmente en cuidados paliativos para una amplia variedad de indicaciones no específicas, tales como dolor, náuseas, anorexia, fatiga y bajo estado de ánimo. Sin embargo, hay poca evidencia objetiva de su eficacia en el control de los síntomas, y los corticosteroides tienen una amplia gama de efectos adversos que son dependientes de dosis y tiempo. En vista de su uso generalizado, es importante buscar evidencia de sus efectos sobre náuseas y vómitos no relacionados con el tratamiento del cáncer. Evaluar los efectos de los corticosteroides sobre las náuseas y los vómitos no relacionados con la quimioterapia, la radioterapia o la cirugía en pacientes adultos con cáncer. MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en Ovid, Ovid, Ovid, Ovid, CINAHL EBSCO, Ciencia Citation Index Web de Ciencias, Ciencias de la Salud en América Latina y el Caribe (LILACS) A 23 de agosto de 2016. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Cualquier ensayo controlado aleatorio o prospectivo doble ciego que incluyó a adultos mayores de 18 años con cáncer avanzado con náuseas y vómitos no relacionados con quimioterapia, radioterapia o cirugía fueron elegibles para la revisión, al usar corticosteroides Como tratamiento antiemético. Recopilación y análisis de datos: Todos los revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Utilizamos las medias aritméticas y las desviaciones estándar para cada resultado para reportar la diferencia de medias (MD) con intervalo de confianza del 95% (IC). Evaluamos la calidad de la evidencia utilizando GRADE y creamos una tabla de "Resumen de hallazgos". Tres estudios cumplieron los criterios de inclusión, con 451 participantes. El tamaño del ensayo varió de 51 a 280 participantes. Dos estudios compararon la dexametasona con el placebo, y el tercer estudio comparó una serie de intervenciones adicionales en varias combinaciones, incluyendo metoclopramida, clorpromazina, tropisetrón y dexametasona. La duración de los estudios osciló entre siete y 14 días. Se incluyeron dos estudios (127 participantes) con datos a los ocho días en el metanálisis para la intensidad de las náuseas; No se dispone de datos que incorporen las mismas medidas de resultado para el tercer estudio. El tratamiento con corticosteroides con dexametasona resultó en menos náuseas (medida en una escala de 0 a 10, con una puntuación menor indicando menos náuseas) en comparación con el placebo a los ocho días (MD 0,48 náuseas menores, IC del 95% 1,53 inferior a 0,57 superior, Calidad), aunque este resultado no fue estadísticamente significativo (P = 0,37). La frecuencia de los eventos adversos no fue significativamente diferente entre los grupos, y las intervenciones fueron bien toleradas. Los factores que limitan el análisis estadístico incluyen la falta de medidas estandarizadas de náuseas, y el uso de diferentes agentes, dosificaciones y comparaciones. El análisis de subgrupos según el tipo de cáncer no fue posible debido a la insuficiencia de datos. La calidad de esta evidencia fue degradada por tres niveles, de alto a muy bajo debido a la imprecisión, el sesgo de selección probable, sesgo de desgaste y el pequeño número de participantes en los estudios incluidos. Existen pocos estudios que evalúen los efectos de los corticosteroides en las náuseas y los vómitos no relacionados con la quimioterapia, la radioterapia o la cirugía en pacientes adultos con cáncer. Esta revisión encontró pruebas de muy baja calidad que no apoyaron ni refutaron el uso de corticosteroides en este contexto. Se necesitan más estudios de alta calidad para determinar si los corticosteroides son eficaces en este contexto.
La nabilona, un cannabinoide sintético, está aprobado en muchos países, incluyendo, pero no limitado a, Canadá, Estados Unidos, México, y el Reino Unido para el tratamiento de náuseas y vómitos asociados a la quimioterapia. La evidencia clínica está surgiendo para su uso en la gestión de las condiciones de dolor con diferentes etiologías. Se revisa la eficacia y seguridad de la nabilona de varios tipos de dolor, así como sus posibles abusos, precauciones y contraindicaciones e interacciones de drogas; Resumir las directrices de práctica clínica pertinentes; y proporcionar recomendaciones para la dosificación, el seguimiento y la educación del paciente. Las citas que implican la nabilona fueron identificados a través de revisiones sistemáticas que evalúan los cannabinoides para el dolor. Se realizó una búsqueda sistemática (actualizado 23 de de julio de, 2015) de la Ovid MEDLINE, EMBASE, PubMed y Cochrane Library. Ocho ensayos controlados aleatorios, dos ensayos prospectivos de cohorte, y una revisión retrospectiva fueron recuperados. El dolor por cáncer, dolor crónico no oncológico, dolor neuropático, la fibromialgia y dolor asociado con la espasticidad fueron las condiciones de dolor evaluados. La nabilona se usa más comúnmente como terapia adyuvante y una bajada de pequeñas pero significativas en el dolor. Las reacciones adversas más frecuentes incluyen euforia, somnolencia y mareos. La nabilona rara vez se asocia con reacciones adversas graves que requieren la interrupción del tratamiento, y la probabilidad de abuso se pensaba que era baja. Aunque la función óptima de la nabilona en el tratamiento del dolor está aún por determinar, ciertas guías de práctica clínica consideran nabilona como agente de tercera línea.
Los cannabinoides tienen múltiples indicaciones médicas en cuidados paliativos, como alivio del dolor o náuseas o aumento del apetito y estabilización del peso. El valor de los cannabinoides para estas indicaciones no se resuelve suficientemente para los pacientes paliativos. Todavía no se ha realizado una revisión sistemática con metanálisis de la eficacia, tolerabilidad y seguridad basándose en estudios controlados aleatorios (ECA) o en estudios aleatorios de etiqueta abierta o cruzada. MATERIALES Y MÉTODOS: En las bases de datos del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, PsycINFO, PubMed, Scopus y Clinicaltrials.gov, se realizó una extensa búsqueda de ECA, estudios aleatorios de etiqueta abierta o cruzado que trataron la cuestión subyacente. Abril de 2015. Se incluyeron en el análisis estudios con una duración de ≥ 2 semanas y ≥ 10 participantes por grupo de tratamiento. Utilizando un modelo de efectos aleatorios, se calcularon las estimaciones agrupadas de las tasas de eventos para los datos categóricos y las diferencias de medias estandarizadas (SMD) para las variables continuas y las diferencias de riesgo (RD) para las variables dicotómicas. RESULTADOS: Se incluyeron de los 108 estudios inicialmente 9, con un total de 1561 participantes que sufrían de enfermedades avanzadas o en fase terminal. La duración media de la investigación del cáncer fue de 8 semanas (16 días-11 semanas), de la investigación sobre el VIH 6 semanas (3-12 semanas) y del estudio se centró en el Alzheimer de 2 × 6 semanas. Los resultados de los resultados de cannabis / cannabinoides versus placebo en pacientes con cáncer no fueron significativos para la disminución del dolor de 30% (RD: 0,07, intervalo de confianza del 95%: 0,01 a 0,16, p = 0,07), ingesta calórica DMS: 0,2; IC del 95%: 0,66 a 1,06; p = 0,65) o problemas de sueño (DME: 0,09; IC del 95%: 0,62 a 0,43; p = 0,72). En el tratamiento del VIH, los cannabinoides fueron superiores al placebo para el resultado del cambio de peso (DME: 0,57; IC del 95%: 0,22-0,92; p = 0,001). El cambio en el apetito fue significativo para el tratamiento del VIH (DME: 0,57; IC del 95%: 0,11-1,03; p = 0,02), pero no para el tratamiento del cáncer (DME: 0,81; IC del 95%: 1,14 a 2,75; p = 0,42). Náusea / vómito (DMS: 0,20; IC del 95%: -0,03 a 0,44; p = 0,09) y calidad de vida relacionada con la salud (CVRS, DMS: 0,00, IC del 95%: 0,19 a 0,18, p = 0,98) Muestran diferencias significativas en la terapia de las dos enfermedades. Para los resultados de tolerabilidad los resultados no fueron significativos para la aparición de mareos (RD: 0,03; IC del 95%: 0,02 a 0,08; p = 0,23) o enfermedades psiquiátricas, como alucinaciones o psicosis (RD: - 0,01; IC del 95% : - 0,04 a 0,03, p = 0,69) en la terapia de cáncer. El resultado de las enfermedades psiquiátricas en el tratamiento del VIH fue significativo (RD: 0,05; IC del 95%: 0,00-0,11; p = 0,05). El número de retiros debido a eventos adversos como marcador de tolerabilidad y los informes de eventos adversos graves como medida de seguridad no fueron significativamente diferentes (RD: 1,20; IC del 95%: 0,85-1,71; p = 0,30 y DR: 1,15; IC del 95%: 0,88 - 1,49; p = 0,30, respectivamente). Dronabinol vs acetato de megestrol mostró una superioridad de megestrol en el tratamiento de la anorexia asociada al cáncer para el cambio de punto final del apetito (49 vs 75%, p = 0,0001), el aumento de peso (3 vs 11%, p = 0,02) HRQoL (p = 0,003) y tolerabilidad (p = 0,03). No hubo diferencias en la seguridad de las terapias (p = 0,12). En el tratamiento del síndrome de desgaste asociado al VIH, el acetato de megestrol fue mejor que el dronabinol para el criterio de valoración del aumento de peso (p = 0,0001), mientras que la tolerabilidad y la seguridad no difirieron. En la terapia de Alzheimer, el dronabinol fue mejor que el placebo en el punto final del aumento de peso según un estudio (n = 15). No se pudo encontrar una diferencia entre el cannabis herbario y los cannabinoides sintéticos, analizados por un estudio (n = 62). CONCLUSIÓN: Los cannabinoides pueden conducir a un aumento del apetito en pacientes con síndrome de emaciación del VIH, pero la terapia con acetato de megestrol es superior al tratamiento con cannabinoides. Los estudios incluidos no tuvieron una duración suficiente para responder a preguntas sobre la eficacia a largo plazo, la tolerabilidad y la seguridad de la terapia con cannabis o cannabinoides. Debido a la escasa cantidad de datos, no es posible recomendar un uso favorito de cannabis o cannabinoides en este momento.
Responder preguntas y obtener la CME/CNE, la marihuana se ha utilizado durante siglos, y el interés por sus propiedades medicinales ha ido creciendo en los últimos años. Las investigaciones sobre estas propiedades medicinales han llevado al desarrollo de productos farmacéuticos cannabinoides tales como dronabinol, nabilona, y Nabiximol. El dronabinol es mejor estudiado para el tratamiento de las náuseas secundarias a la quimioterapia para el cáncer y la anorexia asociada a pérdida de peso en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida, y está aprobado por la US Food and Drug Administration para estas indicaciones. La nabilona ha sido mejor estudiada para el tratamiento de las náuseas secundarias a quimioterapia para el cáncer. También hay estudios limitados de estos fármacos para otras condiciones. El nabiximol sólo está disponible en Estados Unidos a través de ensayos clínicos, pero se utiliza en Canadá y el Reino Unido para el tratamiento de la espasticidad secundaria a esclerosis múltiple y para el dolor. Los estudios sobre la marihuana se han concentrado en las náuseas, el apetito y el dolor. En este artículo se revisará la literatura sobre el uso médico de la marihuana y estos fármacos cannabinoides (con énfasis en las indicaciones relevantes para oncología), así como la información disponible respecto a los efectos adversos del uso de marihuana.
ANTECEDENTES: Uno de los síntomas más temidos asociados con el cáncer es el dolor. Los opiáceos siguen siendo la base del tratamiento del dolor, pero los corticosteroides se utilizan a menudo simultáneamente como analgésicos o co adyuvantes. Debido a su mecanismo anti-inflamatorio de acción, se dice que los corticosteroides para proporcionar analgesia eficaz para el dolor asociado con la inflamación y en el tratamiento de las complicaciones relacionadas con el cáncer, tales como metástasis cerebral y compresión de la médula espinal. Sin embargo, los corticosteroides tienen una amplia gama de efectos adversos que son dosis y dependiente del tiempo.
OBJETIVOS: Evaluar la eficacia de los corticosteroides en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer en adultos.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL 2014, Número 4), MEDLINE (OVID) (1966 al 29 de septiembre de 2014), EMBASE (OVID) (1970 al 29 de septiembre de 2014), CINAHL (1982 hasta el 29 de septiembre 2014), Science Citation Index (Web of Science) (1899 al 29 de septiembre de 2014) y la Conferencia Proceedings Citation Index - Ciencia (Web of Science) (1990 al 29 de septiembre de 2014).
Criterios de selección: Cualquier ensayo controlado aleatorio o prospectivo que incluyó a pacientes mayores de 18 años con dolor por cáncer fueron elegibles para la revisión. Los corticosteroides se compararon con placebo o tratamiento habitual y / o atención de apoyo.
Recopilación y análisis de datos: Todos los autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad del ensayo y extrajeron los datos. Utilizamos medias aritméticas y desviaciones estándar para cada resultado reportar la diferencia de medias (DM) con un intervalo de confianza del 95% (IC).
Resultados principales Quince estudios cumplieron los criterios de inclusión, la inscripción 1.926 participantes. El tamaño del ensayo varió desde 20 hasta 598 pacientes. La mayoría de los estudios compararon los corticosteroides, en particular la dexametasona, a la terapia estándar. Se incluyeron seis estudios con datos a la semana en el meta-análisis de la intensidad del dolor; no hubo datos disponibles en ese punto en el tiempo para los estudios restantes. La terapia con corticosteroides como resultado menos dolor (medido en una escala de 0 a 10, con una puntuación más baja indica menos dolor) en comparación con el control en una semana (MD 0,84 dolor menor; IC del 95%: 1,38 a 0,30 inferior; pruebas de baja calidad). Los eventos adversos fueron poco documentadas. Los factores que limitan el análisis estadístico incluyen la falta de medidas estandarizadas de dolor y el uso de agentes diferentes, dosis, comparaciones y vías de administración de fármacos. El análisis de subgrupos según el tipo de cáncer no fue posible. La calidad de esta evidencia se vio limitada por el riesgo de sesgo de los estudios y el pequeño tamaño de la muestra. Los resultados también fueron comprometidos por desgaste, con los datos que faltan para los pacientes incluidos.
Conclusiones de los revisores: La evidencia de la eficacia de los corticosteroides para el control del dolor en pacientes con cáncer es débil. Alivio del dolor significativo se observó en algunos estudios, aunque sólo por un corto período de tiempo. Esto podría ser importante para los pacientes con mal estado clínico. Los ensayos adicionales, con un mayor número de participantes, son necesarios para evaluar la seguridad y eficacia de los corticosteroides para el dolor del cáncer gestión en los adultos, y establecer una dosis ideal, duración del tratamiento y vía de administración.
IMPORTANCIA: El cannabis y las drogas cannabinoides son ampliamente utilizadas para tratar enfermedades o aliviar síntomas, pero su eficacia para indicaciones específicas no está clara.
OBJETIVO: Realizar una revisión sistemática sobre los beneficios y eventos adversos (EAs) de los cannabinoides.
FUENTES DE INFORMACIÓN: Veintiocho bases de datos desde su inicio hasta abril del 2015.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Ensayos clínicos aleatorizados sobre cannabinoides para las siguientes indicaciones: náuseas y vómitos debido a quimioterapia, estimulación del apetito en el VIH/SIDA, dolor crónico, espasticidad debido a esclerosis múltiple o paraplejia, depresión, trastorno de ansiedad, trastorno del sueño, psicosis, glaucoma, o síndrome de Tourette.
EXTRACCIÓN DE DATOS Y SÍNTESIS: La calidad del estudio se evaluó utilizando la herramienta de riesgo de sesgo Cochrane. Todas las etapas de revisión se llevaron a cabo de forma independiente por 2 revisores. Cuando fue posible, los datos se agruparon utilizando metanálisis de efectos aleatorios.
PRINCIPALES EVENTOS Y MEDIDAS: Eventos relevantes para el paciente/específicos de la enfermedad, actividades de la vida diaria, calidad de vida, impresión global de cambio, y EAs.
RESULTADOS: Se incluyeron un total de 79 ensayos (6462 participantes); 4 fueron evaluados como con bajo riesgo de sesgo. La mayoría de los ensayos mostraron una mejoría en los síntomas asociada a los cannabinoides pero estas asociaciones no alcanzaron significación estadística en todos los ensayos. En comparación con el placebo, los cannabinoides se asociaron con un mayor número promedio de pacientes que mostraron una respuesta completa para náuseas y vómitos (47% vs 20%; odds ratio [OR], 3,82 [IC 95%, 1,55-9,42]; 3 ensayos), reducción del dolor (37% vs 31%; OR [IC 95%, 0,99-2,00] 1,41; 8 ensayos), una mayor reducción promedio en la evaluación del dolor en la escala de calificación numérica (en una escala de 0-10 puntos; diferencia de media ponderada [DMP], -0,46 [IC del 95%, -0,80 a -0,11]; 6 ensayos), y reducción de la media en la escala de espasticidad de Ashworth (DMP, -0,36 [IC del 95%, -0,69 a -0,05]; 7 ensayos). Hubo un aumento del riesgo de eventos adversos a corto plazo con los cannabinoides, incluyendo EAs graves. Los EAs comunes incluyeron mareos, boca seca, náuseas, fatiga, somnolencia, euforia, vómitos, desorientación, confusión, pérdida del equilibrio, y alucinación.
CONCLUSIONES Y RELEVANCIA: Hubo evidencia de calidad moderada para apoyar el uso de los cannabinoides en el tratamiento del dolor crónico y la espasticidad. Hubo evidencia de baja calidad que sugiere que los cannabinoides se asociaron a mejoras en las náuseas y vómitos debido a quimioterapia, aumento de peso en la infección por el VIH, trastornos del sueño y síndrome de Tourette. Los cannabinoides se asociaron a un mayor riesgo de EAs a corto plazo.
Intervenciones farmacológicas para el virus de la inmunodeficiencia humana emaciación (VIH) han sido estudiados desde la década de 1990, pero los resultados de estas intervenciones han sido difíciles de comparar porque los estudios usaron diferentes definiciones perdiendo VIH y evaluaron diversos resultados de los pacientes. Por lo tanto, se realizó una revisión sistemática de la literatura actual para identificar los estudios que evaluaron el tratamiento farmacológico de la emaciación VIH y comparar y opciones de tratamiento contraste. Además, ofrecemos un amplio examen de estas opciones de tratamiento y describimos la definición de VIH emaciación utilizado en cada estudio, los resultados evaluados, y si se ha utilizado la terapia antirretroviral durante el tratamiento desperdiciando VIH. Se realizaron búsquedas en la literatura de la PubMed / Medline (1946-2014) y bases de datos de Google Scholar, y se realizó una revisión de las bibliografías de los artículos recuperados para identificar referencias adicionales. Sólo se evaluaron artículos en idioma Inglés que pertenecen a los seres humanos y las personas infectadas por el VIH. Se identificaron treinta y seis estudios que evaluaron intervenciones farmacológicas para tratar el desgaste del VIH. Los estimulantes del apetito, tales como el acetato de megestrol, se ha demostrado que aumentar el peso corporal total (TBW) y el índice de masa corporal en los pacientes infectados por el VIH con emaciación. Los estudios que evalúan dronabinol mostraron datos contradictorios sobre los incrementos de TBW, pero la droga pueden tener un beneficio mínimo en la composición corporal en comparación con otros estimulantes del apetito. La testosterona ha demostrado ser eficaz en el VIH perder para aquellos que sufren de hipogonadismo. Hormona de crecimiento humana recombinante ha sido evaluado para el desgaste del VIH y ha mostrado resultados prometedores para el ACT y magros aumentos de masa corporal. La talidomida ha sido estudiada; sin embargo, su uso está limitado debido a sus efectos tóxicos. Aunque el acetato de megestrol y dronabinol están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la atrofia del VIH, es importante reconocer otras comorbilidades como la depresión o el hipogonadismo que puede contribuir a la pérdida de apetito y de peso del paciente. Si un paciente es diagnosticado con hipogonadismo y el desgaste del VIH, la testosterona sería una buena opción terapéutica. Aunque la mirtazapina no está aprobado por la FDA para el tratamiento de la emaciación por VIH, se ha demostrado para promover el aumento de peso durante el tratamiento de los síntomas de depresión. La mirtazapina puede ser una opción terapéutica prometedora en el tratamiento de la emaciación VIH y la depresión, pero se necesita más investigación.
