BACKGROUND: This is an updated version of the original Cochrane Review published in 2010, Issue 9, and last updated in 2014, Issue 4. Non-invasive brain stimulation techniques aim to induce an electrical stimulation of the brain in an attempt to reduce chronic pain by directly altering brain activity. They include repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), cranial electrotherapy stimulation (CES), transcranial direct current stimulation (tDCS), transcranial random noise stimulation (tRNS) and reduced impedance non-invasive cortical electrostimulation (RINCE).
OBJECTIVES: To evaluate the efficacy of non-invasive cortical stimulation techniques in the treatment of chronic pain.
SEARCH METHODS: For this update we searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, LILACS and clinical trials registers from July 2013 to October 2017.
SELECTION CRITERIA: Randomised and quasi-randomised studies of rTMS, CES, tDCS, RINCE and tRNS if they employed a sham stimulation control group, recruited patients over the age of 18 years with pain of three months' duration or more, and measured pain as an outcome. Outcomes of interest were pain intensity measured using visual analogue scales or numerical rating scales, disability, quality of life and adverse events.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently extracted and verified data. Where possible we entered data into meta-analyses, excluding studies judged as high risk of bias. We used the GRADE system to assess the quality of evidence for core comparisons, and created three 'Summary of findings' tables.
MAIN RESULTS: We included an additional 38 trials (involving 1225 randomised participants) in this update, making a total of 94 trials in the review (involving 2983 randomised participants). This update included a total of 42 rTMS studies, 11 CES, 36 tDCS, two RINCE and two tRNS. One study evaluated both rTMS and tDCS. We judged only four studies as low risk of bias across all key criteria. Using the GRADE criteria we judged the quality of evidence for each outcome, and for all comparisons as low or very low; in large part this was due to issues of blinding and of precision.rTMSMeta-analysis of rTMS studies versus sham for pain intensity at short-term follow-up (0 to < 1 week postintervention), (27 studies, involving 655 participants), demonstrated a small effect with heterogeneity (standardised mean difference (SMD) -0.22, 95% confidence interval (CI) -0.29 to -0.16, low-quality evidence). This equates to a 7% (95% CI 5% to 9%) reduction in pain, or a 0.40 (95% CI 0.53 to 0.32) point reduction on a 0 to 10 pain intensity scale, which does not meet the minimum clinically important difference threshold of 15% or greater. Pre-specified subgroup analyses did not find a difference between low-frequency stimulation (low-quality evidence) and rTMS applied to the prefrontal cortex compared to sham for reducing pain intensity at short-term follow-up (very low-quality evidence). High-frequency stimulation of the motor cortex in single-dose studies was associated with a small short-term reduction in pain intensity at short-term follow-up (low-quality evidence, pooled n = 249, SMD -0.38 95% CI -0.49 to -0.27). This equates to a 12% (95% CI 9% to 16%) reduction in pain, or a 0.77 (95% CI 0.55 to 0.99) point change on a 0 to 10 pain intensity scale, which does not achieve the minimum clinically important difference threshold of 15% or greater. The results from multiple-dose studies were heterogeneous and there was no evidence of an effect in this subgroup (very low-quality evidence). We did not find evidence that rTMS improved disability. Meta-analysis of studies of rTMS versus sham for quality of life (measured using the Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) at short-term follow-up demonstrated a positive effect (MD -10.80 95% CI -15.04 to -6.55, low-quality evidence).CESFor CES (five studies, 270 participants) we found no evidence of a difference between active stimulation and sham (SMD -0.24, 95% CI -0.48 to 0.01, low-quality evidence) for pain intensity. We found no evidence relating to the effectiveness of CES on disability. One study (36 participants) of CES versus sham for quality of life (measured using the FIQ) at short-term follow-up demonstrated a positive effect (MD -25.05 95% CI -37.82 to -12.28, very low-quality evidence).tDCSAnalysis of tDCS studies (27 studies, 747 participants) showed heterogeneity and a difference between active and sham stimulation (SMD -0.43 95% CI -0.63 to -0.22, very low-quality evidence) for pain intensity. This equates to a reduction of 0.82 (95% CI 0.42 to 1.2) points, or a percentage change of 17% (95% CI 9% to 25%) of the control group outcome. This point estimate meets our threshold for a minimum clinically important difference, though the lower confidence interval is substantially below that threshold. We found evidence of small study bias in the tDCS analyses. We did not find evidence that tDCS improved disability. Meta-analysis of studies of tDCS versus sham for quality of life (measured using different scales across studies) at short-term follow-up demonstrated a positive effect (SMD 0.66 95% CI 0.21 to 1.11, low-quality evidence).Adverse eventsAll forms of non-invasive brain stimulation and sham stimulation appear to be frequently associated with minor or transient side effects and there were two reported incidences of seizure, both related to the active rTMS intervention in the included studies. However many studies did not adequately report adverse events.
AUTHORS' CONCLUSIONS: There is very low-quality evidence that single doses of high-frequency rTMS of the motor cortex and tDCS may have short-term effects on chronic pain and quality of life but multiple sources of bias exist that may have influenced the observed effects. We did not find evidence that low-frequency rTMS, rTMS applied to the dorsolateral prefrontal cortex and CES are effective for reducing pain intensity in chronic pain. The broad conclusions of this review have not changed substantially for this update. There remains a need for substantially larger, rigorously designed studies, particularly of longer courses of stimulation. Future evidence may substantially impact upon the presented results.
Cranial electrical stimulation (CES) is a non-invasive method of applying low-intensity electrical current to the head. It is related to but distinct from other forms of transcranial electrical stimulation including electroconvulsive therapy, transcranial direct current stimulation (tDCS), and high-definition transcranial direct current stimulation. The different versions of transcranial electrical stimulation vary in the placement of electrodes, the intensity of the current, and the waveform of the current. According to Guleyupoglu and colleagues, CES evolved from the concept of “electrosleep,” first investigated at the beginning of the 20th century. Most of the early research and applications occurred in Russia. Beginning in the 1960s, the concept of electrosleep became more popular in the USA. Because of the belief that the treatment did not actually induce sleep, but rather the sleep was a side effect of the relaxing effect of the current stimulation, the name was changed from “electrosleep” to “cranial electrical stimulation.” Other proposed names, which have not persisted, included “transcerebral electrotherapy” and “NeuroElectric Therapy.” The latter is noteworthy because it gave its name to an early CES device, the Neurotone 101, which was the first device approved by the FDA. All subsequent CES devices have been cleared for marketing by FDA based on the concept of claiming equivalency to the Neurotone 101. The status of cranial electrical stimulation devices and FDA regulation remains a matter of some controversy.
OBJETIVO: Actualizar una revisión sistemática de la investigación publicada sobre farmacoterapia para el dolor después de la lesión medular (LME). FUENTES DE DATOS: Las bases de datos de PubMed / MEDLINE, CINAHL, Embase y PsycINFO se buscaron artículos de 2009 a septiembre de 2015 que examinaron el tratamiento del dolor después del SCI. SELECCIÓN DEL ESTUDIO: Los estudios se incluyeron para el análisis si cumplían los siguientes 4 criterios a priori: (1) escrito en el idioma inglés; (2) ≥50% de los sujetos tenían un SCI, a menos que los resultados estuvieran estratificados por tipo de población; (3) los participantes incluyeron ≥ 3 sujetos con un SCI; Y (4) cualquier intervención que implique tratamiento farmacológico para la mejora del dolor. EXTRACCIÓN DE LOS DATOS: Los ensayos controlados aleatorios se evaluaron en cuanto a la calidad metodológica utilizando el sistema de puntuación de la base de datos de pruebas de fisioterapia. Todos los diseños de investigación se les dio un nivel de evidencia de acuerdo con una escala de Sackett modificada. SÍNTESIS DE DATOS: Siete nuevos estudios cumplieron con nuestros criterios de inclusión. Los nuevos estudios se clasificaron en las siguientes categorías: analgésicos (n = 1), anticonvulsivos (n = 2), antidepresivos (n = 2), antiespasmáticos (n = 1) y cannabinoides (n = 1). Hubo evidencia de 5 nuevas farmacoterapias entre la población de SCI; Estos incluyeron los siguientes: oxicodona, duloxetina, venlafaxina, bloque de fenol y dronabinol. Los niveles de evidencia para todas las modalidades de terapia se actualizaron en base a las nuevas pruebas. CONCLUSIONES: Los anticonvulsivos siguen siendo la farmacoterapia más estudiada y apoyada para el dolor neuropático post-SCI. Los antidepresivos mostraron una reducción del dolor sólo entre aquellos con depresión comórbida. Se apoyaron los bloques de toxina botulínica y fenol para la reducción del dolor mixto post-SCI.
Los objetivos de esta revisión sistemática fueron estudiar el efecto analgésico de la acupuntura real y explorar si el tipo de acupuntura simulada está relacionado con el efecto estimado de la acupuntura real para el dolor musculoesquelético. Se realizaron búsquedas en cinco bases de datos. El resultado fue dolor o discapacidad inmediatamente (≤ 1 semana) después de una intervención. Se calcularon las diferencias de medias estandarizadas (SMD) con intervalos de confianza del 95%. La meta-regresión se utilizó para explorar posibles fuentes de heterogeneidad. Se incluyeron 63 estudios (6382 individuos). Se incluyeron ocho tipos de condición. El tamaño del efecto combinado fue moderado para el alivio del dolor (59 ensayos, 4980 individuos, DME -0,61, IC del 95%: -0,76 a -0,47; P <0,001) y grandes para la mejoría de la discapacidad (31 ensayos, 4876 individuos, -0,77, -1,05 A -0,49, P <0,001). En un modelo de meta-regresión univariante, la localización y / o profundidad de la aguja falsa podría explicar la mayoría o todas las heterogeneidades para algunas condiciones (por ejemplo, dolor en el hombro, dolor lumbar, osteoartritis, dolor miofascial y fibromialgia); Sin embargo, las interacciones entre los subgrupos a través de estas covariables no fueron significativas (P <0,05). Nuestra revisión proporcionó pruebas de baja calidad de que la acupuntura real tiene un efecto moderado (reducción aproximada de 12 puntos en la escala analógica visual de 100 mm) en el dolor musculoesquelético. SA tipo no parecen estar relacionados con el efecto estimado de la acupuntura real.
ANTECEDENTES: Dolor neuropático se cree que surgen de daños en el sistema nervioso somatosensorial. Su prevalencia está aumentando en línea con muchas enfermedades crónicas como la diabetes. Todos los tratamientos tienen una eficacia limitada. Dada la evidencia con respecto a tratamiento psicológico para el sufrimiento y la discapacidad en personas con diferentes condiciones de dolor crónico, estábamos interesados en investigar si los tratamientos psicológicos tienen ningún efecto para las personas con dolor neuropático crónico.
Evaluar los efectos de los tratamientos psicológicos en la experiencia del dolor, la discapacidad, el estado de ánimo, y el uso de servicios de salud en adultos con dolor neuropático crónico.
Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados en cualquier idioma en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO y, desde el inicio de base de datos a marzo de 2015.
Criterios de selección: publicaciones completas de ECA sobre las intervenciones psicológicas para el dolor neuropático. Los estudios debían haber durado al menos tres meses, tenían al menos 20 participantes en cada brazo al final del tratamiento, y se comparó una intervención psicológica con cualquier intervención activa o inactiva.
Recopilación y análisis de datos: Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar que se esperan por Cochrane.
Resultados principales: Dos estudios pequeños (que reclutaron a un total de 105 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. Se trataba de un programa estándar de tratamiento cognitivo conductual (TCC) para 61 personas con dolor de la lesión de la médula espinal, seguidos durante tres meses, y se compara con una lista de espera. La otra era la psicoterapia de grupo semanal para 44 personas con síndrome de boca ardiente, en comparación con una tableta de placebo diariamente. El riesgo de sesgo general fue alta en ambos ensayos.El estudio evaluó a los participantes la TCC para el dolor, la discapacidad, el estado de ánimo, y la calidad de vida, con una mejoría en los grupos de tratamiento y control. Sin embargo, no hubo más mejoría en el grupo de tratamiento que en el control de cualquier resultado, ya sea después del tratamiento o durante el seguimiento. El estudio de la psicoterapia de grupo sólo se evaluó el dolor, la clasificación de los participantes por la intensidad del dolor. Hay una falta de pruebas sobre la eficacia y seguridad de las intervenciones psicológicas para las personas con dolor neuropático.
Conclusiones de los revisores: No hay pruebas suficientes de la eficacia y seguridad de las intervenciones psicológicas para el dolor neuropático crónico. Los dos estudios disponibles no muestran ningún beneficio del tratamiento sobre cualquiera de los grupos de listas de espera o de control con placebo.
OBJETIVOS: Realizar una revisión sistemática y meta-análisis para examinar el efecto de la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) en la reducción de la intensidad del dolor neuropático en pacientes con lesión de la médula espinal (SCI).
MÉTODOS: bases de datos Medline, CINAHL, EMBASE y PsycINFO Se realizaron búsquedas de todos los artículos relevantes publicados desde 1980 hasta noviembre de 2014. Los ensayos se incluyeron si (i) tDCS grupo de intervención y un grupo control con placebo estaban presentes; (Ii) al menos el 50% de los participantes en el estudio tenían un LIC y había al menos tres participantes; (Iii) los participantes tenían edades de 18 años o más; y (iv) el dolor persistente durante al menos 3 meses. Se excluyeron los estudios si: (i) el grupo de intervención tDCS se comparó con un grupo de tratamiento activo; (Ii) no había suficiente detalle para permitir la presentación de informes puesta en común de datos; y (iii) que era un ensayo no clínico (es decir, los comentarios, epidemiología, ciencias básicas). A diferencia de medias estandarizada (DME) ± SE y el 95% intervalo de confianza (IC) se calculó para cada resultado de interés y los resultados se agruparon mediante un modelo de efectos fijos o aleatorios, según el caso. Los tamaños del efecto fueron interpretados como: small> 0.2, moderada> 0,5, grandes> 0,8.
RESULTADOS: Cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión de los cuales cuatro fueron ensayos controlados aleatorios y uno fue un ensayo prospectivo controlado. El análisis combinado se encontró un efecto significativo de tDCS en reducir el dolor neuropático después de la lesión post-tratamiento (DME = 0,510 ± 0,202; IC del 95%, 0,114-0,906; p <0,012); Sin embargo, este efecto no se mantuvo durante el seguimiento (DME = 0,353 ± 0,272; IC del 95%, -0,179 a 0,886; p <0,194). Se observó una reducción de 1,33 unidades en una escala de 10 ítems tratamiento posterior. No se informaron eventos adversos significativos.
Conclusión: los resultados metaanalíticas indican un efecto moderado de tDCS en la reducción del dolor neuropático entre individuos con lesión medular; sin embargo, el efecto no se mantuvo en el seguimiento. Una disminución media agrupada de 1,33 unidades en una escala de 10 ítems se encontró que el tratamiento posterior. Hay varios factores que estaban implicados en la eficacia de tDCS para reducir el dolor. Debido al número limitado de estudios y la falta de seguimiento, se necesitan más pruebas antes de poder realizar recomendaciones de tratamiento.
Contexto Durante las últimas cuatro décadas, el foco de la lesión de la médula espinal (SCI) la rehabilitación se ha desplazado de la gestión médica a las cuestiones que afectan a la calidad de vida y la participación comunitaria. Los fisioterapeutas (PT) necesitan para diseñar e implementar intervenciones que dan lugar a la participación máxima de proporcionar a una persona con SCI un programa de rehabilitación eficaz. Objetivo El objetivo de esta revisión es evaluar el alcance, contenido y resultados de la terapia física (PT) intervenciones se centró en la mejora de la participación de las personas con lesión medular. Métodos Se realizó una búsqueda en Medline, Embase, CENTRAL, CINAHL, Pedro, y PsycINFO. Se incluyeron los estudios, de todos los diseños, enfocados en mejorar la participación de las personas con SCI utilizando intervenciones de EP.El autor principal y un revisor seleccionados independiente los artículos para su inclusión, evaluaron la calidad de los artículos, y extrajeron los datos. Resultados Cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión. Las intervenciones aplicadas fueron de 9 y 12 meses cuerpo entrenamiento en pasarela rodante apoyado por el peso en dos estudios, un programa supervisado de 9 meses del ejercicio, un programa de ejercicios en casa de 12 semanas, y un programa conductual de 10 semanas multidisciplinario cognitiva para hacer frente a neuropático crónico dolor. Cuatro de cinco intervenciones PT impactados positivamente la participación del individuo percibida y satisfacción con la participación. Conclusión El cuerpo de la investigación por los PT en las intervenciones para mejorar la participación es limitada. PT debe documentar los efectos de las intervenciones con una herramienta resultado válido para permitir más investigación que examina la participación. Ampliar la investigación la participación permitirá a PT para satisfacer las necesidades de las personas con SCI e identificar qué intervenciones mejor facilitar la integración en la comunidad.
ANTECEDENTES: El dolor neuropático crónico es uno de los síntomas más comunes y discapacitantes en las personas con lesión de la médula espinal (SCI). Más de dos tercios de los pacientes con SCI sufren de dolor crónico influye la calidad de vida, la rehabilitación y la recuperación. Dada la refractariedad del dolor crónico a los tratamientos farmacológicos más, la mayoría de las personas con SCI informe empeoramiento de esta condición con el tiempo. Por otra parte, sólo 4-6% de los pacientes en esta cohorte mejora informe. Nuevos tratamientos dirigidos a mecanismos asociados con el dolor plasticidad-mala adaptación, tales como estimulación neural electromagnética, pueden ser deseables para mejorar los resultados. Hasta la fecha, unos pequeños ensayos clínicos han evaluado los efectos de la estimulación del sistema nervioso invasiva y no invasiva en el dolor después de la lesión. OBJETIVO: El objetivo fue revisar la eficacia inicial, la seguridad y los posibles factores predictivos de respuesta mediante la evaluación de los efectos de las técnicas de estimulación neural para tratar el dolor SCI. Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda bibliográfica se realizó utilizando la base de datos PubMed incluyendo los estudios que utilizaron las siguientes estrategias de estimulación dirigidas: La estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS), tDCS de alta definición (HD-tDCS), repetitivo Estimulación Magnético Transcraneal (EMT), la estimulación de electroterapia craneal ( CES), la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), estimulación de la médula espinal (SCS) Motor y estimulación de la corteza (MCS), publicado antes de junio de 2012. Se incluyeron estudios 1998-2012. RESULTADOS: Ocho ensayos clínicos y un estudio observacional naturalista (nueve estudios en total) cumplieron los criterios de inclusión. Entre los ensayos clínicos, tres estudios evaluaron los efectos de la tDCS, dos de los CES, dos de EMTr y uno de TENS. El estudio naturalista investigó los efectos analgésicos de la SCS. No se encontraron ensayos clínicos para la epidural estimulación de la corteza motora (MCS) o HD-tDCS. Los parámetros de estimulación y también características clínicas variaron significativamente entre los estudios. Tres de los ocho estudios mostraron efectos de mayor tamaño (0,73, 0,88 y 1,86, respectivamente) para la reducción del dolor. Síntomas de dolor neuropático clásicas tales como disestesias (definido como una sensación desagradable de ardor en respuesta al tacto), alodinia (dolor debido a un estímulo no doloroso), dolor en paroxismos, la ubicación de la lesión medular en segmentos y el dolor torácico y lumbar en las extremidades inferiores parecen estar asociados con una respuesta positiva a la estimulación neural. No se informaron efectos adversos significativos en estos estudios. CONCLUSIONES: El dolor crónico en el SCI es incapacitante y resistente a los enfoques comunes farmacológicas. Técnicas de estimulación neural eléctricos y magnéticos se han desarrollado para ofrecer una herramienta potencial en el manejo de estos pacientes. Aunque algunas de estas técnicas se asocian con grandes diferencias de medias estandarizadas para reducir el dolor, encontramos una importante variabilidad en los resultados entre los estudios. Hay una clara necesidad para el desarrollo de métodos para reducir la variabilidad tratamiento y aumentar la respuesta a la estimulación neural para el tratamiento del dolor. Se discuten los posibles métodos tales como la estimulación neural neuroimagen o EEG-guiada y el desarrollo de mejores marcadores de la respuesta como la plasticidad cortical TMS-indexada.
ANTECEDENTES: El dolor crónico es frecuente en las personas que viven con lesión de la médula espinal (SCI). Convencionalmente, el dolor es tratado farmacológicamente, pero medicación para el dolor a largo plazo es a menudo refractaria y se asocia con efectos secundarios. Las intervenciones no farmacológicas se recomiendan con frecuencia, aunque los perfiles de beneficio y el daño de estos tratamientos no están bien establecidos, en parte debido a las debilidades metodológicas de los estudios disponibles.
OBJETIVOS: evaluar críticamente y sintetizar la evidencia científica disponible sobre los efectos de las intervenciones no farmacológicas para el tratamiento del dolor neuropático y nociceptivo crónico en las personas que viven con el SCI.
BUSCAR MÉTODOS: La búsqueda se ejecutó el 1 de marzo de 2011. Se buscó en el Cochrane de Lesiones en el Registro Especializado del Grupo, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE (OvidSP), Embase (OvidSP), PsycINFO (OvidSP), cuatro otras bases de datos y registros de ensayos clínicos. Además, se realizaron búsquedas manuales en los resúmenes de tres grandes conferencias científicas sobre SCI. Actualizamos esta búsqueda en noviembre 2014, pero los resultados aún no han sido incorporadas.
Ensayos controlados aleatorios de cualquier intervención que no implique la ingesta de medicamentos u otras sustancias activas para tratar el dolor crónico en las personas con lesión medular.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. El resultado primario fue una medida de la intensidad del dolor o el alivio del dolor. Los resultados secundarios incluyeron eventos adversos, la ansiedad, la depresión y la calidad de vida. Cuando se realizaron posibles, metanálisis para calcular las diferencias de medias estandarizadas para cada tipo de intervención.
Resultados principales: Se identificaron 16 ensayos con un total de 616 participantes. Se estudiaron ocho tipos diferentes de intervenciones. Ocho ensayos investigaron los efectos de la estimulación eléctrica del cerebro (estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) y la estimulación eléctrica craneal (CES); cinco ensayos) o repetitivas La estimulación magnética transcraneal (EMT; tres ensayos). Las intervenciones en los estudios restantes incluyeron programas de ejercicios (tres ensayos); acupuntura (dos ensayos); autohipnosis (un ensayo); estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) (un ensayo); y un programa cognitivo-conductual (un ensayo). Ninguno de los ensayos incluidos se considera que tienen un riesgo bajo de sesgo general. Doce estudios tenían alto riesgo de sesgo general, y en cuatro estudios de riesgo de sesgo fue incierto. La calidad general de los estudios incluidos fue débil. Su validez se vio afectada por las deficiencias metodológicas como la elección inadecuada de los grupos de control. Una búsqueda adicional en noviembre 2014 identificó estudios más recientes que se incluirán en una actualización de esta revisión.
Para tDCS la diferencia media entre los grupos de intervención y control en las puntuaciones de dolor agrupados en una escala de 11 puntos analógica visual (VAS) (0-10) fue una reducción de -1,90 unidades (95% intervalo de confianza (IC) del -3,48--0,33 ; P valor 0,02) en el corto plazo y de IC -1,87 (95% -3,30 a -0,45; valor P 0,01) en el mediano plazo. Los programas de ejercicios dirigidos a significan reducciones en el dolor crónico en el hombro de -1,9 puntos de puntuación de la Short Form (SF) -36 tema de la experiencia del dolor (IC del 95%: -3,4 a -0,4; valor P 0,01) y -2,8 unidades dolor VAS (95 % IC -3,77 a -1,83; p valor <0,00001); esto representó los mayores efectos del tratamiento en los estudios incluidos. Ensayos usando EMTr, CES, la acupuntura, la auto-hipnosis, TENS o un programa cognitivo-conductual no aportó pruebas de que estas intervenciones reducen el dolor crónico. Diez ensayos evaluaron criterios de valoración diferentes al dolor, como ansiedad, depresión y calidad de vida, pero los datos disponibles eran demasiado escasos para establecer conclusiones firmes que se pueden extraer. En cuatro ensayos no se informaron efectos secundarios con intervenciones del estudio. Cinco ensayos informaron efectos secundarios leves transitorios. En general, una escasez de pruebas se encuentra en cualquier efecto secundario grave o de larga duración de las intervenciones.
Conclusiones de los revisores: La evidencia es insuficiente para sugerir que los tratamientos no farmacológicos son eficaces para reducir el dolor crónico en las personas que viven con el SCI. Los beneficios y los daños de los tratamientos para el dolor no farmacológicos utilizados deben ser investigados en ensayos controlados aleatorios con un tamaño adecuado de la muestra y la metodología del estudio.
ANTECEDENTES: Dolor neuropático tiene varios aspectos fisiológicos y psicosociales. Por lo tanto, hay un uso creciente de la terapia no farmacológica adyuvante con farmacoterapia tradicional para reducir la lesión de la médula espinal neuropático posterior dolor (SCI). OBJETIVO: El objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática de la investigación publicada en el tratamiento no farmacológico del dolor neuropático después de la lesión. MÉTODOS: MEDLINE, CINAHL, EMBASE, PsycINFO y bases de datos en busca de artículos que abordan el tratamiento no farmacológico del dolor post SCI. Los artículos se restringieron al idioma Inglés. Selección artículo fue realizado por 2 revisores independientes con los siguientes criterios de inclusión: los sujetos participaron en un tratamiento o intervención para el dolor neuropático; al menos 50% de los sujetos tenía una SCI; al menos 3 sujetos tuvieron una SCI; y se está estudiando una intervención definible. Los datos extraídos incluyeron el diseño del estudio, tipo de estudio, datos demográficos sujetos, criterios de inclusión y exclusión, tamaño de la muestra, las medidas de resultado y los resultados del estudio. Se evaluaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) de calidad, utilizando la escala de evaluación de Fisioterapia Evidence Database (PEDro). Niveles de evidencia fueron asignados a cada intervención utilizando una escala de Sackett modificado. RESULTADOS: Los 16 seleccionados para esta revisión cayeron en 1 de 2 categorías de manejo no farmacológico del dolor después de la lesión; tratamientos físicos y de comportamiento. El tamaño de la muestra agrupada de todos los estudios incluyó 433 participantes. De los 16 estudios incluidos, 7 eran de nivel 1, 3 eran de nivel 2, y 6 fueron de nivel 4 estudios. CONCLUSIONES: Las intervenciones físicas demostraron la evidencia más fuerte basada en la calidad de los estudios y el número de ECA en el tratamiento no farmacológico del dolor post-SCI. De estas intervenciones, la estimulación eléctrica transcraneal tenía la evidencia más fuerte de la reducción del dolor. A pesar de un creciente cuerpo de literatura, todavía hay una significativa falta de investigación sobre el uso de terapias no farmacológicas para el dolor de SCI.
This is an updated version of the original Cochrane Review published in 2010, Issue 9, and last updated in 2014, Issue 4. Non-invasive brain stimulation techniques aim to induce an electrical stimulation of the brain in an attempt to reduce chronic pain by directly altering brain activity. They include repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), cranial electrotherapy stimulation (CES), transcranial direct current stimulation (tDCS), transcranial random noise stimulation (tRNS) and reduced impedance non-invasive cortical electrostimulation (RINCE).
OBJECTIVES:
To evaluate the efficacy of non-invasive cortical stimulation techniques in the treatment of chronic pain.
SEARCH METHODS:
For this update we searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, LILACS and clinical trials registers from July 2013 to October 2017.
SELECTION CRITERIA:
Randomised and quasi-randomised studies of rTMS, CES, tDCS, RINCE and tRNS if they employed a sham stimulation control group, recruited patients over the age of 18 years with pain of three months' duration or more, and measured pain as an outcome. Outcomes of interest were pain intensity measured using visual analogue scales or numerical rating scales, disability, quality of life and adverse events.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two review authors independently extracted and verified data. Where possible we entered data into meta-analyses, excluding studies judged as high risk of bias. We used the GRADE system to assess the quality of evidence for core comparisons, and created three 'Summary of findings' tables.
MAIN RESULTS:
We included an additional 38 trials (involving 1225 randomised participants) in this update, making a total of 94 trials in the review (involving 2983 randomised participants). This update included a total of 42 rTMS studies, 11 CES, 36 tDCS, two RINCE and two tRNS. One study evaluated both rTMS and tDCS. We judged only four studies as low risk of bias across all key criteria. Using the GRADE criteria we judged the quality of evidence for each outcome, and for all comparisons as low or very low; in large part this was due to issues of blinding and of precision.rTMSMeta-analysis of rTMS studies versus sham for pain intensity at short-term follow-up (0 to < 1 week postintervention), (27 studies, involving 655 participants), demonstrated a small effect with heterogeneity (standardised mean difference (SMD) -0.22, 95% confidence interval (CI) -0.29 to -0.16, low-quality evidence). This equates to a 7% (95% CI 5% to 9%) reduction in pain, or a 0.40 (95% CI 0.53 to 0.32) point reduction on a 0 to 10 pain intensity scale, which does not meet the minimum clinically important difference threshold of 15% or greater. Pre-specified subgroup analyses did not find a difference between low-frequency stimulation (low-quality evidence) and rTMS applied to the prefrontal cortex compared to sham for reducing pain intensity at short-term follow-up (very low-quality evidence). High-frequency stimulation of the motor cortex in single-dose studies was associated with a small short-term reduction in pain intensity at short-term follow-up (low-quality evidence, pooled n = 249, SMD -0.38 95% CI -0.49 to -0.27). This equates to a 12% (95% CI 9% to 16%) reduction in pain, or a 0.77 (95% CI 0.55 to 0.99) point change on a 0 to 10 pain intensity scale, which does not achieve the minimum clinically important difference threshold of 15% or greater. The results from multiple-dose studies were heterogeneous and there was no evidence of an effect in this subgroup (very low-quality evidence). We did not find evidence that rTMS improved disability. Meta-analysis of studies of rTMS versus sham for quality of life (measured using the Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) at short-term follow-up demonstrated a positive effect (MD -10.80 95% CI -15.04 to -6.55, low-quality evidence).CESFor CES (five studies, 270 participants) we found no evidence of a difference between active stimulation and sham (SMD -0.24, 95% CI -0.48 to 0.01, low-quality evidence) for pain intensity. We found no evidence relating to the effectiveness of CES on disability. One study (36 participants) of CES versus sham for quality of life (measured using the FIQ) at short-term follow-up demonstrated a positive effect (MD -25.05 95% CI -37.82 to -12.28, very low-quality evidence).tDCSAnalysis of tDCS studies (27 studies, 747 participants) showed heterogeneity and a difference between active and sham stimulation (SMD -0.43 95% CI -0.63 to -0.22, very low-quality evidence) for pain intensity. This equates to a reduction of 0.82 (95% CI 0.42 to 1.2) points, or a percentage change of 17% (95% CI 9% to 25%) of the control group outcome. This point estimate meets our threshold for a minimum clinically important difference, though the lower confidence interval is substantially below that threshold. We found evidence of small study bias in the tDCS analyses. We did not find evidence that tDCS improved disability. Meta-analysis of studies of tDCS versus sham for quality of life (measured using different scales across studies) at short-term follow-up demonstrated a positive effect (SMD 0.66 95% CI 0.21 to 1.11, low-quality evidence).Adverse eventsAll forms of non-invasive brain stimulation and sham stimulation appear to be frequently associated with minor or transient side effects and there were two reported incidences of seizure, both related to the active rTMS intervention in the included studies. However many studies did not adequately report adverse events.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
There is very low-quality evidence that single doses of high-frequency rTMS of the motor cortex and tDCS may have short-term effects on chronic pain and quality of life but multiple sources of bias exist that may have influenced the observed effects. We did not find evidence that low-frequency rTMS, rTMS applied to the dorsolateral prefrontal cortex and CES are effective for reducing pain intensity in chronic pain. The broad conclusions of this review have not changed substantially for this update. There remains a need for substantially larger, rigorously designed studies, particularly of longer courses of stimulation. Future evidence may substantially impact upon the presented results.
Pregunta de la revisión sistemática»Revisión sistemática de intervenciones
