OBJETIVO: Actualizar una revisión de 2011 de las diferencias en la precisión de las pruebas de diagnóstico y los efectos de las intervenciones para prevenir y tratar la infección por Clostridium difficile (CDI) en adultos. FUENTES DE DATOS: Medline (®), el Registro Cochrane de Ensayos Clínicos y Embase (®) de 2010 a abril de 2015, más listas de referencia de estudios incluidos y revisiones sistemáticas recientes. MÉTODOS: Dos investigadores examinaron resúmenes y textos completos de las referencias identificadas para la elegibilidad. Los estudios elegibles incluyeron estudios de sensibilidad y especificidad para las pruebas diagnósticas en pacientes con riesgo de CDI. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios o estudios de cohorte de alta calidad que incluyeron pacientes adultos con CDI o CDI sospechoso para intervenciones de tratamiento. Los estudios de prevención también incluyeron pacientes adultos en riesgo de CDI y diseños de estudios observacionales. Dos investigadores extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo individual del estudio y evaluaron la fuerza de la evidencia para cada comparación y resultado. Las estimaciones agrupadas se analizaron para evaluar la eficacia y la eficacia comparativa de una variedad de tratamientos. RESULTADOS: Se identificaron 37 estudios diagnósticos y 56 estudios de evaluación de intervenciones de prevención o tratamiento para actualizar la revisión. La evidencia de alta resistencia mostró que las pruebas de amplificación nucleica eran sensibles y específicas para CDI cuando se usaba el cultivo como patrón de referencia. Se encontró evidencia de baja resistencia que algunas intervenciones de prevención institucional, tales como las prácticas de prescripción de antibióticos y la interrupción de la transmisión (limpieza de la sala terminal con vapor de peróxido de hidrógeno y campañas de lavado de manos), reducen la incidencia de CDI. La evidencia de baja resistencia también sugirió que los programas de prevención pueden ser sostenidos durante varios años. Para el tratamiento con CDI, la vancomicina es más eficaz que el metronidazol (evidencia de alta resistencia), y el efecto no varía según la gravedad (evidencia de resistencia moderada). La fidaxomicina sigue siendo no inferior a la vancomicina para la cura inicial del CDI (evidencia de resistencia moderada), pero es superior a la vancomicina para la prevención del CDI recurrente (ahora evidencia de alta resistencia). Aunque tanto el trasplante de microbios fecales (FMT) como los probióticos fueron objeto de un número significativo de nuevos estudios, el alto riesgo general de sesgo de muchos de estos estudios requirió calificaciones de baja resistencia de la evidencia. En concreto, la evidencia de baja resistencia sugiere que la FMT puede tener un efecto significativo en la reducción de CDI recurrente. De manera similar, la evidencia de baja resistencia sugiere que las cepas de lactobaccilus y los probióticos multiorganismos también pueden reducir el CDI recurrente. Sin embargo, Saccharomyces boulardii no fue más eficaz que el placebo en la prevención del CDI recurrente. La evidencia de FMT para CDI refractario fue insuficiente. Pocos estudios informaron eventos adversos; Cuando se informó, se observaron pocos eventos. CONCLUSIONES: La investigación sobre las pruebas diagnósticas y las intervenciones para tratar el CDI se expandió considerablemente en 4 años. Las pruebas de amplificación de ácido nucleico tienen alta sensibilidad y especificidad para CDI. La vancomicina es más eficaz que el metronidazol para el CDI inicial, mientras que la fidaxomicina es más eficaz que la vancomicina para la prevención del CDI recurrente. FMT y lactobacilos probióticos para restaurar la biodiversidad del colon y mejorar la resistencia del paciente a CDI o recurrencia tienen baja fuerza, pero relativamente consistente evidencia positiva de eficacia.
ANTECEDENTES: La infección por Clostridium difficile recurrente (CDI) en casi un tercio de los pacientes que desarrollan una infección inicial. CDI recurrente (RCDI) se asocia con una considerable morbilidad, mortalidad y coste. El tratamiento para RCDI no ha no ha sido bien examinado.
MÉTODOS: Una revisión sistemática.
RESULTADOS: Se identificaron sesenta y cuatro artículos evaluar ocho enfoques de tratamiento diferentes: metronidazol, vancomicina, fidaxomicina, nitazoxanida, rifampicina, inmunoglobulinas, los probióticos y bacterioterapia fecal. El meta-análisis encontró vancomicina tener una eficacia similar al metronidazol, a pesar de los estudios utilizaron diferentes dosis y duración del tratamiento. Fidaxomicina fue ligeramente más eficaz que la vancomicina, aunque el número de estudios era pequeño. Buena prueba de probióticos fue limitado. Se encontró bacterioterapia fecal para ser altamente eficaz en un único ensayo aleatorio.
CONCLUSIÓN: metronidazol y la vancomicina tienen buena evidencia para su uso en RCDI pero heterogeneidad en la duración del tratamiento y la dosis se opone a conclusiones sólidas. Fidaxomicina puede tener un papel en el tratamiento, pero la evidencia es limitada para los análisis de subgrupos. Bacterioterapia fecal era la más eficaz. Saccharomyces boulardii puede tener un papel como tratamiento adyuvante.
ANTECEDENTES: La infección por Clostridium difficile recurrente representa un reto clínico. El tratamiento se basa a menudo en la selección empírica de relativamente pocas opciones soportadas por la evidencia clínica limitada.
OBJETIVO: Revisar y evaluar la literatura sobre las alternativas terapéuticas para la infección por C. difficile recurrente.
FUENTES DE INFORMACIÓN: MEDLINE, PubMed, Embase y Cochrane bases de datos Se realizaron búsquedas desde su inicio hasta 2013 para la evidencia publicada en Inglés sobre el tratamiento de la infección por C. difficile recurrente. Los términos de búsqueda fueron "Clostridium difficile", "recurrente" o "recaída", y "tratamiento".
SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y EXTRACCIÓN DE DATOS: Los estudios de cualquier diseño fueron elegibles para su inclusión. Dos revisores evaluaron los resúmenes, artículos completos, y listas de referencias de los artículos recuperados e guías de práctica clínica para identificar literatura relevante.
SÍNTESIS: La evidencia para orientar tratamiento de la infección por C. difficile recurrente se limita, con 24 estudios que cumplieran los criterios de inclusión para esta revisión. Se recomienda un curso de repetición de metronidazol oral o vancomicina para el tratamiento de leve a moderadas primera recurrencias y no se ha encontrado para influir en la probabilidad de recurrencia posterior. Vancomicina oral puede ser preferible para las infecciones más graves, sin embargo, las órdenes de puntuación de la gravedad de estudio y validación ulterior. Para el tratamiento de las recidivas segundo y siguientes, los regímenes de vancomicina cónicos o pulsantes se han recomendado en las guías de práctica, a pesar de la evidencia clínica muy limitada. Del mismo modo, los beneficios potenciales de cursos de tratamiento más largos de vancomicina oral para recurrencias segunda y posteriores garantizan la investigación. El papel potencial, incluyendo los costos de los beneficios y, de nuevos agentes tales como fidaxomicina en el tratamiento de la infección por C. difficile recurrente queda por determinar. Aunque no hay evidencia suficiente para recomendar probióticos como complemento al tratamiento convencional para la infección recurrente, puede haber beneficios en términos de prevención.
Conclusiones: Esta revisión de la literatura identificó limitaciones significativas en las intervenciones recomendadas actualmente para el tratamiento de la infección por C. difficile recurrente. También ha proporcionado información sobre la evidencia disponible para determinar la conveniencia de la terapia para los pacientes con infección recurrente.
El objetivo de esta revisión fue evaluar la frecuencia de fracaso del tratamiento y la recurrencia de la infección por Clostridium difficile (CDI) después del tratamiento con vancomicina o metronidazol en estudios realizados recientemente (en los últimos 10 años). Las búsquedas en PubMed y Scopus fueron realizadas por dos revisores de forma independiente. Los datos sobre el fracaso del tratamiento y la recidiva después de metronidazol y tratamiento con vancomicina se extrajeron y analizaron. En total, 39 artículos (7005 pacientes) fueron seleccionados para su inclusión en la revisión sistemática. El fracaso del tratamiento fue de 22,4% reportado con metronidazol (16 estudios) y el 14,2% con vancomicina (8 estudios). Recurrencia de la CDI, presente en el 27,1% de los pacientes tras tratamiento con metronidazol (18 estudios) y el 24,0% de los pacientes después del tratamiento con vancomicina (8 estudios). La media de fracaso del tratamiento y la recurrencia en los estudios seleccionados fue del 22,3% (24 estudios) y el 22,1% (37 estudios). Los resultados informados depende del diseño del estudio (mayor en los estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos que en los ensayos controlados aleatorios), la ubicación geográfica del estudio (mayor en Norteamérica que en Europa y Asia), la financiación (más alto en los estudios financiados por sin fines de lucro las organizaciones que las compañías farmacéuticas), con una edad media de la población estudiada (mayor en pacientes de edad avanzada) y la duración del seguimiento (mayor en los estudios con un seguimiento> 1 mes). En conclusión, la infección por C. difficile se asocia con un 22,4% y 14,2% el fracaso del tratamiento y el 27,1% y 24,0% de recurrencia después del tratamiento con metronidazol y vancomicina, respectivamente. La variación de los resultados informados entre los estudios depende del diseño del estudio, la ubicación, la financiación, la edad y el período de seguimiento.
ANTECEDENTES: La infección por Clostridium difficile está aumentando en incidencia y gravedad. El tratamiento óptimo es desconocido. OBJETIVO: Determinar si entre los adultos con infección por C. difficile el tratamiento con ciertos antibióticos, en comparación con otros, resulta en diferencias en la mejoría inicial, recurrencia y efectos adversos. BASE DE DATOS: MEDLINE, AMED, ClinicalTrials.gov y base de datos Cochrane (fecha de búsqueda: desde el inicio hasta Agosto de 2011, limitado a informes en idioma Inglés); revisión bibliográfica. SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Estudios controlados randomizados de adultos con infección por C. difficile, independientemente de los resultados, que fueron tratados con medicamentos disponibles en Estados Unidos. Fueron incluidos estudios observacionales informando cepas. EXTRACCIÓN DE DATOS: Diseño del estudio, criterios de inclusión y exclusión, calidad y fuerza de la evidencia evaluada por 2 revisores, definiciones de estudio y duración del tratamiento y seguimiento. Los resultados incluyeron la mejoría inicial, recurrencia y efectos adversos del tratamiento. SÍNTESIS DE DATOS: Se identificaron 11 ensayos que incluyeron a 1463 participantes. Tres ensayos compararon el metronidazol con vancomicina; 8 compararon metronidazol o vancomicina con otro agente, combinación de agentes, o placebo. La cepa fue analizada en 1 ensayo y 2 estudios de cohorte. Ningún estudio comparando 2 agentes antimicrobianos demostró una diferencia estadísticamente significativa para la mejoría inicial; todas las comparaciones tuvieron una baja a moderada fuerza de evidencia. Un estudio, con fuerza de evidencia moderada, demostró que la recurrencia se redujo con fidaxomicina versus vancomicina (15% vs 25%; diferencia, -10 puntos porcentuales [IC 95%, -17 a -3 puntos porcentuales], P = 0,005). El análisis de subgrupos de un único estudio que comparó metronidazol con vancomicina en pacientes con infección severa por C. difficile no mostró diferencias en el análisis con intención de tratar; esto fue calificado con fuerza de evidencia insuficiente. Los efectos adversos, cuando fueron reportados, no difirieron entre los tratamientos en todos los estudios. LIMITACIONES: Hubo variación en las definiciones de diarrea, infección por C. difficile, mejoría inicial y recaída. Algunos estudios reportaron detalles insuficientes como para permitir la evaluación de todos los participantes asignados aleatoriamente o de los efectos adversos. CONCLUSIÓN: Ningún agente antimicrobiano es claramente superior para la mejoría inicial de la infección por C. difficile. La recurrencia es menos frecuente con fidaxomicina que con vancomicina. FUENTE DE FINANCIAMIENTO PRINCIPAL: Departamento de Salud y Servicios Humanos EEUU.
Actualizar una revisión de 2011 de las diferencias en la precisión de las pruebas de diagnóstico y los efectos de las intervenciones para prevenir y tratar la infección por Clostridium difficile (CDI) en adultos.
FUENTES DE DATOS:
Medline (®), el Registro Cochrane de Ensayos Clínicos y Embase (®) de 2010 a abril de 2015, más listas de referencia de estudios incluidos y revisiones sistemáticas recientes.
MÉTODOS:
Dos investigadores examinaron resúmenes y textos completos de las referencias identificadas para la elegibilidad. Los estudios elegibles incluyeron estudios de sensibilidad y especificidad para las pruebas diagnósticas en pacientes con riesgo de CDI. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios o estudios de cohorte de alta calidad que incluyeron pacientes adultos con CDI o CDI sospechoso para intervenciones de tratamiento. Los estudios de prevención también incluyeron pacientes adultos en riesgo de CDI y diseños de estudios observacionales. Dos investigadores extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo individual del estudio y evaluaron la fuerza de la evidencia para cada comparación y resultado. Las estimaciones agrupadas se analizaron para evaluar la eficacia y la eficacia comparativa de una variedad de tratamientos.
RESULTADOS:
Se identificaron 37 estudios diagnósticos y 56 estudios de evaluación de intervenciones de prevención o tratamiento para actualizar la revisión. La evidencia de alta resistencia mostró que las pruebas de amplificación nucleica eran sensibles y específicas para CDI cuando se usaba el cultivo como patrón de referencia. Se encontró evidencia de baja resistencia que algunas intervenciones de prevención institucional, tales como las prácticas de prescripción de antibióticos y la interrupción de la transmisión (limpieza de la sala terminal con vapor de peróxido de hidrógeno y campañas de lavado de manos), reducen la incidencia de CDI. La evidencia de baja resistencia también sugirió que los programas de prevención pueden ser sostenidos durante varios años. Para el tratamiento con CDI, la vancomicina es más eficaz que el metronidazol (evidencia de alta resistencia), y el efecto no varía según la gravedad (evidencia de resistencia moderada). La fidaxomicina sigue siendo no inferior a la vancomicina para la cura inicial del CDI (evidencia de resistencia moderada), pero es superior a la vancomicina para la prevención del CDI recurrente (ahora evidencia de alta resistencia). Aunque tanto el trasplante de microbios fecales (FMT) como los probióticos fueron objeto de un número significativo de nuevos estudios, el alto riesgo general de sesgo de muchos de estos estudios requirió calificaciones de baja resistencia de la evidencia. En concreto, la evidencia de baja resistencia sugiere que la FMT puede tener un efecto significativo en la reducción de CDI recurrente. De manera similar, la evidencia de baja resistencia sugiere que las cepas de lactobaccilus y los probióticos multiorganismos también pueden reducir el CDI recurrente. Sin embargo, Saccharomyces boulardii no fue más eficaz que el placebo en la prevención del CDI recurrente. La evidencia de FMT para CDI refractario fue insuficiente. Pocos estudios informaron eventos adversos; Cuando se informó, se observaron pocos eventos.
CONCLUSIONES:
La investigación sobre las pruebas diagnósticas y las intervenciones para tratar el CDI se expandió considerablemente en 4 años. Las pruebas de amplificación de ácido nucleico tienen alta sensibilidad y especificidad para CDI. La vancomicina es más eficaz que el metronidazol para el CDI inicial, mientras que la fidaxomicina es más eficaz que la vancomicina para la prevención del CDI recurrente. FMT y lactobacilos probióticos para restaurar la biodiversidad del colon y mejorar la resistencia del paciente a CDI o recurrencia tienen baja fuerza, pero relativamente consistente evidencia positiva de eficacia.
