Hypothalamic‐pituitary‐adrenal (HPA) axis suppression after treatment with glucocorticoid therapy for childhood acute lymphoblastic leukaemia

ANTECEDENTES:

Los glucocorticoides juegan un papel importante en el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda (LLA). Sin embargo, las dosis suprafisiológicas puede causar supresión del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA). Supresión del eje HPA que resulta en reducción de la respuesta del cortisol puede causar un deterioro de la respuesta al estrés y una inadecuada defensa del huésped contra las infecciones, que sigue siendo una de las causas de la morbilidad y la muerte. La incidencia exacta y la duración de la supresión del eje HPA después de la terapia con glucocorticoides para la LLA infantil son claros.

OBJETIVOS:

Analizar la frecuencia y duración de la supresión del eje HPA después (cada ciclo de) la terapia con glucocorticoides para la LLA infantil.

MÉTODOS DE BÚSQUEDA:

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (The Cochrane Library, Número 3, 2010), MEDLINE / PubMed (de 1945 a julio de 2010) y EMBASE / Ovid (desde 1980 a julio de 2010). Además, se realizaron búsquedas en las listas de referencias de artículos pertinentes, actas de congresos y bases de datos de ensayos en curso.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Todos los diseños de los estudios, con excepción de los informes de casos y series de pacientes con menos de 10 pacientes, examinaron el efecto de la terapia con glucocorticoides para la LLA infantil en la función del eje HPA.

RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS:

Dos revisores evaluaron de forma independiente, realizaron la selección de estudios. Un revisor realizó la extracción de datos y "Riesgo de sesgo" de evaluación, que fue verificada por otro autor de la revisión.

RESULTADOS PRINCIPALES:

Se identificaron siete estudios (número total de participantes = 189), incluyendo un ensayo controlado aleatorio (ECA), que evaluó la función adrenal. Ninguno de los estudios evaluaron el eje HPA a nivel del hipotálamo, hipófisis, o ambos. Debido a las diferencias sustanciales entre los estudios, los resultados no pudieron ser agrupados. Todos los estudios presentaron algunas limitaciones metodológicas. Los estudios incluidos demostraron que la insuficiencia suprarrenal se produce en casi todos los pacientes en los primeros días después del cese del tratamiento con glucocorticoides para la LLA infantil. La mayoría de los pacientes se recuperaron en pocas semanas, pero una pequeña cantidad de pacientes que presentaban insuficiencia adrenal en curso una duración de hasta 34 semanas. En el ECA, la incidencia y la duración de la insuficiencia suprarrenal no difirió entre los grupos de la prednisolona y la dexametasona. En un estudio incluido en la revisión se desprende que el tratamiento con fluconazol prolonga la duración de la insuficiencia suprarrenal.

CONCLUSIONES DE LOS REVISORES:

En base a la evidencia disponible, se concluye que la insuficiencia suprarrenal ocurre comúnmente en los primeros días tras la interrupción de la terapia con glucocorticoides para la LLA infantil, pero la duración exacta no está clara. Dado que no existen datos sobre el nivel del hipotálamo y la pituitaria estaban disponibles, no podemos sacar conclusiones con respecto a esos resultados. Los médicos deben considerar la prescripción de la terapia de reemplazo con glucocorticoides durante períodos de estrés grave durante las primeras semanas tras la interrupción de la terapia con glucocorticoides para la LLA infantil, para reducir el riesgo de complicaciones potencialmente mortales. Sin embargo, más investigación de alta calidad que se necesita para las directrices basadas en la evidencia para la terapia de reemplazo con glucocorticoides.
Se debe prestar especial atención a los pacientes que recibieron tratamiento con fluconazol, y quizá los fármacos antimicóticos similares, ya que esto puede prolongar la duración de la insuficiencia suprarrenal.