OBJETIVO: Evaluar los efectos de la profilaxis de la úlcera de estrés (SUP) versus placebo o ninguna profilaxis en la mortalidad por todas las causas, gastrointestinal (GI) el sangrado y la neumonía adquirida en el hospital en pacientes adultos en estado crítico en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática utilizando meta-análisis y análisis secuencial de los ensayos (TSA). Los ensayos elegibles eran ensayos clínicos aleatorios que compararon inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores de histamina 2 con placebo o ninguna profilaxis. Dos revisores evaluaron de forma independiente los estudios para su inclusión y extrajeron los datos. Se utilizó la metodología de la Colaboración Cochrane. Los índices de riesgo / riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC) se calcularon. Las medidas de resultado predefinidas fueron la mortalidad por todas las causas, sangrado gastrointestinal, y la neumonía adquirida en el hospital.
RESULTADOS: Veinte ensayos (n = 1971) fueron incluidos, todos fueron juzgados como de alto riesgo de sesgo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad (efectos fijos: RR 1,00, IC del 95%: 0,84 a 1,20, p = 0,87; I (2) = 0%) o la neumonía adquirida en el hospital (efectos aleatorios: RR 1,23, IC del 95%: 0,86 -1,78, P = 0,28; I (2) = 19%) entre los pacientes de SUP y los pacientes no profilaxis / placebo. Estos resultados fueron confirmados en la CST. Con respecto a la hemorragia digestiva, se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el meta-análisis convencional (efectos aleatorios: RR 0,44, IC del 95%: 0,28 a 0,68; P = 0,01; I (2) = 48%), sin embargo, TSA (TSA IC del 95%: 0,18 a 1,11 ajustado) y los análisis de subgrupos no pudo confirmar este hallazgo.
Conclusiones: Esta revisión sistemática utilizando meta-análisis y TSA ha demostrado que tanto la calidad como la cantidad de evidencia que apoya el uso de SUP en pacientes de UCI adulto es baja. En consecuencia, se justifican grandes ensayos clínicos aleatorios.
Profilaxis de úlceras por estrés (SUP) es considerado como estándar de atención en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorios recientes (ECA) y metaanálisis han cuestionado la lógica y el nivel de evidencia de esta recomendación. El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar si SUP en los pacientes críticamente enfermos se indica. Fuente de datos: MEDLINE, incluyendo DeCS, EMBASE y la Biblioteca Cochrane. Participantes: pacientes en la UCI. Intervenciones: farmacológico y no farmacológico SUP. Estudio de evaluación y síntesis de los métodos: El riesgo de sesgo se evaluó según la clasificación de la evaluación de las recomendaciones, Desarrollo y Evaluación, y el riesgo de errores aleatorios en el metanálisis acumulativos se evaluó con el análisis secuencial de los ensayos. Un total de 57 estudios fueron incluidos en la revisión. La literatura sobre el SUP en la UCI incluye datos de los ensayos limitados y estudios débiles metodológicos. La incidencia de hemorragia gastrointestinal (GI) varía considerablemente. Los datos sobre la incidencia y severidad de la hemorragia digestiva en la UCI general en el mundo desarrollado a partir de hoy se carece. La mejor intervención para el SUP aún no se ha resuelto por la eficacia y el equilibrio de daño. En esencia, no se ha resuelto si los pacientes de cuidados intensivos se benefician en general de SUP. Las siguientes preguntas de investigación clínica están sin respuesta: (1) ¿Qué es la incidencia de sangrado gastrointestinal, y que las intervenciones se utilizan para el SUP en la UCI general, hoy en día?, (2) ¿Qué criterios se utilizan para prescribir SUP?, (3) ¿Cuál es la mejor intervención SUP?, (4) ¿Los pacientes de cuidados intensivos se benefician de SUP con inhibidores de la bomba de protones en comparación con otras intervenciones SUP? Se necesitan revisiones sistemáticas de intervenciones posibles y estudios observacionales bien alimentados y ECA.
ANTECEDENTES: Estudios observacionales y ensayos controlados randomizados han arrojado resultados contradictorios sobre la asociación entre el uso de medicamentos supresores de ácido y el riesgo de neumonía. Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis para resumir esta asociación. MÉTODOS: Se realizaron búsquedas en tres bases de datos electrónicas (MEDLINE [PubMed], Embase y la Cochrane Library) desde el inicio hasta el 28 de agosto 2009. Dos evaluadores independientemente extrajeron los datos. Debido a la heterogeneidad, se utilizó meta-análisis que considera efectos aleatorios para obtener las estimaciones agrupadas del efecto. RESULTADOS: Se identificaron 31 estudios: cinco estudios de casos y controles, tres estudios de cohortes y 23 ensayos controlados randomizados. Un meta-análisis de los ocho estudios observacionales mostraron que el riesgo global de neumonía fue mayor entre las personas que utilizan inhibidores de la bomba de protones (odds ratio [OR] 1,27, intervalo de confianza [IC] del 95%1,11-1,46, I (2) 90,5% ) y la histamina (2) antagonistas de los receptores (OR ajustado 1,22, IC del 95% 1.09-1.36, I (2) 0,0%). En los ensayos controlados randomizados, el uso antagonistas de los receptores de la histamina (2) se asoció con un riesgo elevado de neumonía nosocomial (riesgo relativo: 1,22, IC 95% 1.01-1.48, I (2) 30,6%). CONCLUSIONES: El uso de un inhibidor de la bomba de protones o de un antagonista de los receptores de histamina (2) puede estar asociada con un mayor riesgo tanto de neumonía comunitaria como nosocomial. Teniendo en cuenta estos posibles efectos adversos, los médicos deben tener precaución en la prescripción de medicamentos supresores de ácido para los pacientes en situación de riesgo.
Antecedentes: Recientes estudios observacionales sugieren que el sangrado de la úlcera de estrés es extremadamente poco común en pacientes de cuidados intensivos. Además, el riesgo de hemorragia no puede ser alterada por el uso de la terapia de supresión ácida. Alimentación por sonda enteral temprana (iniciada dentro de 48 horas de ingreso en UCI) puede dar cuenta de esta observación. Profilaxis de la úlcera de estrés puede, sin embargo, aumentan el riesgo de neumonía adquirida en el hospital y la infección por Clostridium difficile.
OBJETIVO: Una revisión sistemática de la literatura para determinar los beneficios y riesgos de la profilaxis de la úlcera de estrés y el efecto moderador de la nutrición enteral.
FUENTES DE INFORMACIÓN: MEDLINE, EMBASE, Registro Cochrane de Ensayos Controlados, y la revisión de citas de artículos relevantes primarios y de revisión.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Los estudios aleatorizados y controlados que evaluaron la asociación entre la profilaxis de la úlcera de estrés y sangrado gastrointestinal. Se incluyeron sólo los estudios que compararon un bloqueador del receptor de la histamina-2 con un placebo.
EXTRACCIÓN DE DATOS: Los datos fueron resumidos en el diseño del estudio, el tamaño del estudio, el lugar del estudio, la población de pacientes, el bloqueador del receptor de la histamina-2 y la dosis utilizada, la incidencia de hemorragia gastrointestinal clínicamente significativa, adquirida en el hospital la mortalidad por neumonía, y el uso de nutrición enteral .
SÍNTESIS DE DATOS: Diecisiete estudios (en el que participaron 1836 pacientes) cumplieron los criterios de inclusión. Los pacientes recibieron nutrición enteral adecuada en tres de los estudios. En general, la profilaxis de la úlcera de estrés con un bloqueador del receptor de la histamina-2 reduce el riesgo de hemorragia gastrointestinal (odds ratio 0,47, IC del 95% intervalo de confianza, 0.29-0.76, p <0,002; I = 44%), sin embargo, el efecto del tratamiento se observó sólo en el subgrupo de pacientes que no recibieron la nutrición enteral. En aquellos pacientes que fueron alimentados por vía enteral, la profilaxis de la úlcera de estrés no modificó el riesgo de hemorragia gastrointestinal (odds ratio 1,26, IC del 95% intervalo de confianza, 0,43 a 3,7). En general la histamina-2 bloqueadores del receptor de no aumentar el riesgo de neumonía nosocomial (odds ratio 1,53, IC del 95% intervalo de confianza, 0.89-2.61, p = 0,12; I = 41%), sin embargo, esta complicación se incrementó en el subgrupo de los pacientes que fueron alimentados por vía enteral (odds ratio 2,81, IC del 95% intervalo de confianza, 1.20-6.56, p = 0,02; I = 0%). En general, la profilaxis de la úlcera de estrés no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad hospitalaria (odds ratio 1,03, IC del 95% intervalo de confianza, 0.78-1.37, p = 0,82). La mortalidad hospitalaria fue, sin embargo, mayor en los estudios (n = 2) en el que los pacientes fueron alimentados por vía enteral y recibió un bloqueador del receptor de la histamina-2 (odds ratio 1,89, IC del 95% intervalo de confianza, 1.04-3.44, p = .04, que = 0%). El análisis de sensibilidad y de meta-regresión demostró que no había relación entre el efecto del tratamiento (riesgo de sangrado gastrointestinal) y la clasificación utilizada para definir la hemorragia gastrointestinal, la puntuación de calidad de Jadad, ni el año se reportó el estudio.
CONCLUSIONES: Los resultados de este meta-análisis sugieren que, en aquellos pacientes que reciben nutrición enteral, la profilaxis de la úlcera de estrés puede no ser necesario y, de hecho, este tipo de tratamiento puede aumentar el riesgo de la neumonía y la muerte. Sin embargo, como ningún estudio clínico ha probado de forma prospectiva la influencia de la nutrición enteral en el riesgo de la profilaxis de la úlcera de estrés, nuestros resultados deben ser considerados de exploración e interpretados con cierta cautela.
PROPÓSITO: Para resolver las discrepancias en anteriores revisiones sistemáticas y de proporcionar estimaciones sobre el efecto de la profilaxis de úlceras por estrés en la hemorragia digestiva, la neumonía y la mortalidad en pacientes críticamente enfermos.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN: búsqueda computarizada de los estudios publicados y no publicados, bibliografía, archivos farmacéuticos y personal, y los informes de resumen de conferencia.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Revisión independiente de 269 artículos identificados 63 ensayos aleatorios pertinentes para su inclusión.
Abstracción de datos: Se realizó una evaluación independiente, duplicado de la calidad metodológica, la población, la intervención, y los resultados de cada ensayo.
RESULTADOS: La fuente de discrepancias entre los anteriores los meta-análisis incluye la identificación incompleta de los estudios pertinentes, la inclusión diferencial de la no-Inglés lenguaje y ensayos no aleatorios, diferentes definiciones de sangrado, el suministro de información adicional a través de correspondencia directa con los autores, y los diferentes métodos estadísticos. El panorama actual demuestra que la profilaxis con antagonistas del receptor de histamina 2, disminuye la incidencia de hemorragia gastrointestinal manifiesta (odds ratio [OR], 0,58; 95% intervalo de confianza [IC], 0,42 a 0,79) y el sangrado clínicamente importante (OR = 0,44, IC del 95% IC, 0,22 a 0,88). Hay una tendencia hacia la disminución del sangrado manifiesto cuando los antiácidos se comparan con ningún tratamiento (OR: 0,66, IC 95%: 0,37 a 1,17). Histamina 2 antagonistas de los receptores y los antiácidos se asocian con una tendencia a la baja las tasas de hemorragia clínicamente importantes que el sucralfato es. Hay una tendencia hacia un mayor riesgo de neumonía asociada a los antagonistas de los receptores de histamina 2, en comparación con ninguna profilaxis (OR = 1,25, IC 95%, 0,78 a 2,00). El sucralfato se asocia con una menor incidencia de neumonía nosocomial en comparación con los antiácidos (OR = 0,80, IC 95%: 0,56 a 1,15) y antagonistas de los receptores histamina 2 (OR = 0,77, IC 95%, 0,60 a 1,01). El sucralfato también se asocia con una tasa de reducción de la mortalidad (OR = 0,73, IC 95%, 0,54 a 0,97) en relación con los antiácidos y los antagonistas del receptor histamina 2 (OR = 0,83, IC 95%: 0,63 a 1,09).
CONCLUSIONES: Nuestros resultados enfatizan la necesidad de registros para incluir todos los ensayos aleatorios y demostrar la importancia de la metodología explícita de las revisiones sistemáticas. Hay una fuerte evidencia de sangrado gastrointestinal reducido y clínicamente importante con antagonistas del receptor de histamina 2. El sucralfato puede ser tan eficaz en la reducción de la hemorragia gástrica que alteran el pH de las drogas y se asocia con menores tasas de neumonía y la mortalidad. Sin embargo, los datos son insuficientes para determinar el efecto neto de sucralfato en comparación con ninguna profilaxis.
Evaluar los efectos de la profilaxis de la úlcera de estrés (SUP) versus placebo o ninguna profilaxis en la mortalidad por todas las causas, gastrointestinal (GI) el sangrado y la neumonía adquirida en el hospital en pacientes adultos en estado crítico en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
MÉTODOS:
Se realizó una revisión sistemática utilizando meta-análisis y análisis secuencial de los ensayos (TSA). Los ensayos elegibles eran ensayos clínicos aleatorios que compararon inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores de histamina 2 con placebo o ninguna profilaxis. Dos revisores evaluaron de forma independiente los estudios para su inclusión y extrajeron los datos. Se utilizó la metodología de la Colaboración Cochrane. Los índices de riesgo / riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC) se calcularon. Las medidas de resultado predefinidas fueron la mortalidad por todas las causas, sangrado gastrointestinal, y la neumonía adquirida en el hospital.
RESULTADOS:
Veinte ensayos (n = 1971) fueron incluidos, todos fueron juzgados como de alto riesgo de sesgo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad (efectos fijos: RR 1,00, IC del 95%: 0,84 a 1,20, p = 0,87; I (2) = 0%) o la neumonía adquirida en el hospital (efectos aleatorios: RR 1,23, IC del 95%: 0,86 -1,78, P = 0,28; I (2) = 19%) entre los pacientes de SUP y los pacientes no profilaxis / placebo. Estos resultados fueron confirmados en la CST. Con respecto a la hemorragia digestiva, se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el meta-análisis convencional (efectos aleatorios: RR 0,44, IC del 95%: 0,28 a 0,68; P = 0,01; I (2) = 48%), sin embargo, TSA (TSA IC del 95%: 0,18 a 1,11 ajustado) y los análisis de subgrupos no pudo confirmar este hallazgo. Conclusiones: Esta revisión sistemática utilizando meta-análisis y TSA ha demostrado que tanto la calidad como la cantidad de evidencia que apoya el uso de SUP en pacientes de UCI adulto es baja. En consecuencia, se justifican grandes ensayos clínicos aleatorios.
Pregunta de la revisión sistemática»Revisión sistemática de intervenciones
