Inhibition of tumor necrosis factor (TNF) activity has profoundly changed the management of several immune-mediated inflammatory diseases with great benefit for patients. The application of TNF inhibitors (TNFi), however, also brings a new concern, malignancy. We performed a systemic review to collect the studies reporting cancer incidences and risks in TNFi users regardless of indications. TNFi were most frequently used in treating patients with rheumatoid arthritis (RA) and inflammatory bowel diseases (IBD). In RA patients without prior cancer history, the incidences of malignancies ranged from the lowest rate 0 per 1000 person-years in etanercept users regarding lymphoma to the highest rate 35.62 per 1000 person-years in adalimumab users on non-melanoma skin cancer (NMSC), while in those patients with prior cancer history, the recurrent incidences of malignancies ranged from the lowest rate 5.05 per 1000 person-years regarding melanoma to the highest rate 63.20 per 1000 person-years on basal cell carcinoma (BCC) in TNFi users. In IBD patients, incidences ranged from 0 per 1000 person-years in TNFi users on lymphoma to 34.0 per 1000 person-years in infliximab users on overall cancer. However, these incidence rates of overall cancer, lymphoma and melanoma were not higher in comparison with those patients who were not treated with TNFi. Compared to general population, incidences of lymphoma were elevated in RA patients and rates of NMSC were higher in patients with psoriasis, RA and IBD. In conclusion, cancer incidences vary across different studies, indications, cancer types and studies with different individual TNFi. Treatment with TNFi is not associated with increased malignant risks of overall cancer, lymphoma or melanoma. Results of NMSC risk were inconsistent among studies. A latest prospective registry study demonstrated a small increased risk of squamous cell cancer in RA patients treated with TNFi (one additional case for every 1600years of treatment experience). Further prospective studies are needed to verify whether TNFi users have higher NMSC risk than non-TNFi users.
ANTECEDENTES: Terapéutico objetivos están actualmente evolucionando en las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) de control de los síntomas hacia la mejora de resultados de la enfermedad a largo plazo. En los pacientes que alcanzan la remisión, las preocupaciones de seguridad - infecciones o neoplasias - y los problemas económicos están impulsando estrategias de apaciguamiento.
Objetivo: dar una visión completa de los estudios sobre la terapia de-escalada en la EII.
MÉTODOS: Una búsqueda estructurada en PubMed, se llevó a cabo la Biblioteca Cochrane y EMBASE utilizando palabras clave definidas (enfermedades inflamatorias del intestino, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, inmunosupresores, azatioprina, metotrexato, anti-TNF, infliximab, adalimumab, de-escalada, reducción de la dosis , la cesación, interrupción, el retiro), incluyendo artículos de texto completo y resúmenes en idioma Inglés.
RESULTADOS: Se identificaron once estudios, la investigación de la cesación de los tratamientos inmunosupresores (IS) y / o anti-TNF. Los pacientes expuestos a una combinación de SI y anti-TNF tienen un mayor riesgo de infecciones, sobre todo debido al agente oportunista, sin ninguna señal clara para los cánceres asociados en comparación con los que recibieron la terapia individual. En pacientes que reciben está sola, la tasa de recaídas a los 12 meses siguientes a la cesación ES es cercano al 20% y 30% en la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), respectivamente. No hay estudio que evaluó específicamente el retiro del tratamiento anti-TNF en caso de programado monoterapia anti-TNF en la EII. En los pacientes que recibieron terapia de combinación con IS e infliximab (IFX) durante al menos 6 meses, la tasa de recaída de la insuficiencia IFX siguiente es la cesación es cerca de 20% a los 24 meses y parece ser similar en los pacientes que mantuvieron la terapia de combinación. En el caso de la terapia anti-TNF, el cese en los pacientes con EC en el combo-terapia proporción de recaída es alto, cerca de 40% y 50% más de 1 año y 2 años, respectivamente. En cuanto a un mayor riesgo de eventos adversos, algunas situaciones especiales - los hombres jóvenes, el embarazo y los ancianos - deben ser gestionados en concreto y el tratamiento de-escalada considerado.
CONCLUSIONES: De-escalada de la estrategia de tratamiento debe considerarse principalmente en pacientes con alto riesgo de eventos adversos graves y el riesgo de recaída bajo (pacientes en remisión profunda) después de la retirada del fármaco. Por estas razones, la interrupción del tratamiento y / o inmunosupresores anti-TNF debería ser un caso por decisión del caso en pacientes muy seleccionados.
ANTECEDENTES: El etanercept, infliximab y adalimumab tienen licencia en el Reino Unido para el tratamiento de la activa y progresiva artritis psoriásica (APs) en adultos que tienen una respuesta inadecuada al tratamiento convencional.
OBJETIVO: Determinar la eficacia clínica, seguridad y coste-efectividad de estos agentes biológicos en el tratamiento de la artritis psoriásica activa y progresiva.
FUENTES DE INFORMACIÓN: Revisiones sistemáticas se realizaron, con datos buscados a partir de 10 bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, Science Citation Index, Conferencia Proceedings Citation Index - Ciencia, ClinicalTrials.gov, metaRegistro de Current Controlled Trials, NHS Economic Evaluation Database, Base de Datos de Evaluación Económica de la Salud y EconLit) hasta junio de 2009.
Métodos de revisión: los manuscritos completos en papel de los títulos y resúmenes se consideren relevantes se obtuvieron y evaluaron para su inclusión por dos revisores de acuerdo a los criterios sobre el diseño del estudio, las intervenciones, los participantes y los resultados. Los datos sobre las características del estudio y participante, los resultados de eficacia, efectos adversos, los costos para los servicios de salud y costo-efectividad se obtuvieron, junto con los datos de referencia cuando se informaron. Los resultados primarios de eficacia fueron las medidas de respuesta antiinflamatoria, la respuesta de lesión de la piel y el estado funcional, la seguridad y el resultado fue la incidencia de eventos adversos graves. La primera medida de costo-efectividad fue coste incremental por más ajustado a la calidad de vida (AVAC). Standard técnicas del metanálisis, se aplicaron a los datos de eficacia. Publicado estudios de rentabilidad y de los análisis económicos presentados al Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) por los fabricantes de biológicos fueron revisados. Un modelo económico ha sido desarrollado por la actualización del modelo elaborado por el Grupo de Evaluación York para la evaluación previa de los productos biológicos Niza en el PSA.
RESULTADOS: estimaciones agrupadas del efecto demostrado una mejora significativa en pacientes con artritis psoriásica para todas las enfermedades de las articulaciones y los resultados funcionales de estado a 12-14 semanas de seguimiento. El tratamiento biológico redujo significativamente los síntomas comunes de etanercept (riesgo relativo [RR) 2.60, intervalo de confianza del 95% (IC) 1,96 a 3,45], el infliximab (RR 3,44, IC 95%: 2,53 a 4,69) y adalimumab (RR 2,24, IC del 95% 1,74 a 2,88), con 24 semanas de datos que demuestran los efectos del tratamiento mantenido. Los datos del ensayo demostraron un efecto significativo de los tres productos biológicos en la enfermedad de la piel a los 12 o 24 semanas. La síntesis de la evidencia encontrada que el infliximab parece ser más eficaz en todos los resultados de la enfermedad de las articulaciones y la piel. La respuesta en la enfermedad articular fue mayor con etanercept que con adalimumab, mientras que la respuesta en la enfermedad de la piel fue mayor con adalimumab que con etanercept, aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas. Bajo los supuestos del caso base, el etanercept fue la más probable estrategia rentable para los pacientes con artritis psoriásica y leve a moderada, la psoriasis, si el umbral de coste-efectividad fue £ 20.000 y £ 30.000 por AVAC. Todos los productos biológicos tenían una probabilidad similar de ser costo-efectivo para los pacientes con artritis psoriásica y moderada a severa la psoriasis en un umbral de 20.000 libras por AVAC.
LIMITACIONES: Los pocos datos disponibles de eficacia y la dificultad para evaluar la actividad de la artritis psoriásica y su respuesta a la terapia biológica.
CONCLUSIONES: Los datos indicaron que el etanercept, infliximab y adalimumab fueron eficaces en el tratamiento de la artritis psoriásica en comparación con el placebo, con efectos beneficiosos sobre los síntomas comunes, el estado funcional y la piel. Datos a corto plazo sugieren que estos agentes biológicos pueden retrasar la progresión de la enfermedad de las articulaciones y la evidencia para apoyar su uso en el tratamiento de la artritis psoriásica es convincente. La investigación futura se beneficiaría de estudios a largo plazo de observación con tamaños de muestra grande de pacientes con artritis psoriásica para demostrar que los efectos beneficiosos se mantienen, junto con la supervisión adicional de los perfiles de seguridad de los agentes biológicos.
FINANCIACIÓN: El Instituto Nacional de Investigación en Salud programa de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Inhibition of tumor necrosis factor (TNF) activity has profoundly changed the management of several immune-mediated inflammatory diseases with great benefit for patients. The application of TNF inhibitors (TNFi), however, also brings a new concern, malignancy. We performed a systemic review to collect the studies reporting cancer incidences and risks in TNFi users regardless of indications. TNFi were most frequently used in treating patients with rheumatoid arthritis (RA) and inflammatory bowel diseases (IBD). In RA patients without prior cancer history, the incidences of malignancies ranged from the lowest rate 0 per 1000 person-years in etanercept users regarding lymphoma to the highest rate 35.62 per 1000 person-years in adalimumab users on non-melanoma skin cancer (NMSC), while in those patients with prior cancer history, the recurrent incidences of malignancies ranged from the lowest rate 5.05 per 1000 person-years regarding melanoma to the highest rate 63.20 per 1000 person-years on basal cell carcinoma (BCC) in TNFi users. In IBD patients, incidences ranged from 0 per 1000 person-years in TNFi users on lymphoma to 34.0 per 1000 person-years in infliximab users on overall cancer. However, these incidence rates of overall cancer, lymphoma and melanoma were not higher in comparison with those patients who were not treated with TNFi. Compared to general population, incidences of lymphoma were elevated in RA patients and rates of NMSC were higher in patients with psoriasis, RA and IBD. In conclusion, cancer incidences vary across different studies, indications, cancer types and studies with different individual TNFi. Treatment with TNFi is not associated with increased malignant risks of overall cancer, lymphoma or melanoma. Results of NMSC risk were inconsistent among studies. A latest prospective registry study demonstrated a small increased risk of squamous cell cancer in RA patients treated with TNFi (one additional case for every 1600years of treatment experience). Further prospective studies are needed to verify whether TNFi users have higher NMSC risk than non-TNFi users.
