Intensive case management for severe mental illness

Antecedentes: El manejo intensivo de casos (MCI) es un paquete comunitario de atención con el objetivo de brindar atención a largo plazo a personas con trastornos mentales graves que no requieren la admisión inmediata. El Manejo Intensivo de Casos evolucionó a partir de dos modelos originales de cuidado de la comunidad, el Tratamiento Asertivo Comunitario (ACT) y el Manejo de Casos (CM), donde ICM enfatiza la importancia del pequeño número de casos (menos de 20) y la entrada de alta intensidad.

OBJETIVOS:

Evaluar los efectos de la ICM como un medio para cuidar de personas con enfermedades mentales graves en la comunidad en comparación con los no-ICM (número de casos superior a 20) y con atención comunitaria estándar. No distinguimos entre modelos de ICM. Además, para evaluar si el efecto de la ICM en la hospitalización (número medio de días por mes en el hospital) está influenciado por la fidelidad de la intervención al modelo ACT y por la tasa de uso hospitalario en el lugar donde se realizó el ensayo (nivel basal Del uso hospitalario). Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (última actualización de búsqueda 10 de abril de 2015).

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Todos los ensayos clínicos aleatorios relevantes que se centran en las personas con enfermedad mental grave, de 18 a 65 años de edad y tratados en el entorno de atención comunitaria, donde se compara la ICM con la atención no-ICM o estándar. Recopilación y análisis de datos: Al menos dos revisores seleccionaron de forma independiente los ensayos, evaluaron la calidad y extrajeron los datos. Para los resultados binarios, se calculó la razón de riesgo (RR) y su intervalo de confianza del 95% (IC), en una intención de tratar la base. Para los datos continuos, se estimó la diferencia de medias (MD) entre los grupos y su IC del 95%. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para análisis. Se realizó un análisis de meta-regresión de efectos aleatorios para examinar la asociación de la fidelidad de la intervención al modelo ACT y la tasa de uso hospitalario en el entorno donde se realizó el ensayo con el efecto del tratamiento . Evaluamos la calidad general de los resultados clínicamente importantes usando el enfoque GRADE e investigamos el posible riesgo de sesgo dentro de los ensayos incluidos. La actualización de 2016 incluyó dos estudios más (n = 196) y más publicaciones con datos adicionales para cuatro estudios ya incluidos. La revisión actualizada, por lo tanto, incluye 7524 participantes de 40 ensayos controlados aleatorios (ECA). Encontramos datos relevantes para dos comparaciones: ICM versus atención estándar, y ICM versus no-ICM. La mayoría de los estudios tenían un alto riesgo de notificación selectiva. Ningún estudio proporcionó datos para la recaída o una mejora importante en el estado mental. ICM frente a la atención estándar Cuando se comparó la ICM con la atención estándar para el uso de servicios de resultado, ICM redujo ligeramente el número de días en el hospital por mes (n = 3595, 24 ECA, MD -0,86, IC 95% -1,37 a -0,34, Pruebas de calidad). Del mismo modo, para el estado global de resultados, la ICM redujo el número de personas que abandonaron el estudio con anticipación (n = 1798, 13 ECA, RR 0,68, IC del 95%: 0,58 a 0,79, evidencia de baja calidad). Para los eventos adversos de resultado, la evidencia mostró que ICM puede hacer poca o ninguna diferencia en la reducción de la muerte por suicidio (n = 1456, 9 ECA, RR 0,68, IC del 95%: 0,31 a 1,51, evidencia de baja calidad). Además, para el funcionamiento social del resultado, hubo incertidumbre sobre el efecto de la ICM en el desempleo debido a pruebas de muy baja calidad (n = 1129, 4 ECA, RR 0,70, IC del 95%: 0,49 a 1,0, evidencia de muy baja calidad) .2. ICM versus no ICM Cuando se comparó ICM con no-ICM para el uso del servicio de resultados, hubo pruebas de calidad moderada que ICM probablemente hace poca o ninguna diferencia en el número promedio de días en el hospital por mes (n = 2220, 21 ECA, MD -0,08, IC del 95%: -0,37 a 0,21, evidencia de calidad moderada) o en el número promedio de admisiones (n = 678, 1 RCT, MD -0,18, IC del 95%: -0,41 a 0,05, A no-ICM. Del mismo modo, los resultados mostraron que la ICM puede reducir el número de participantes que abandonan la intervención tempranamente (n = 1970, 7 ECA, RR 0,70, IC del 95%: 0,52 a 0,95, evidencia de baja calidad) y que ICM puede hacer poca o ninguna diferencia en Reduciendo la muerte por suicidio (n = 1152, 3 ECA, RR 0,88, IC del 95%: 0,27 a 2,84, evidencia de baja calidad). Por último, para el funcionamiento social de los resultados, hubo incertidumbre sobre el efecto de la ICM sobre el desempleo en comparación con los no ICM (n = 73, 1 ECA, RR 1,46, IC del 95% 0,45 a 4,74, evidencia de muy baja calidad) . La fidelidad a la ACT en la meta-regresión encontró que i.) Cuanto más ICM es adherente al modelo de ACT, mejor es en la disminución del tiempo en el hospital (coeficiente de la "fidelidad de la organización" -0.36, IC del 95% -0.66 a -0.07 ); Y ii.) Cuanto mayor es el uso hospitalario de referencia en la población, mejor ICM se encuentra en la disminución del tiempo en el hospital (coeficiente variable de "uso hospitalario de referencia" -0.20; IC del 95%: -0.32 a -0.10). Al combinar ambas variables dentro del modelo, la "fidelidad de la organización" ya no es significativa, pero el resultado del "uso básico del hospital" todavía influye significativamente en el tiempo en el hospital (coeficiente de regresión -0,18; IC del 95%: -0,29 a -0,07; P = 0,0027) .

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:

Basado en evidencia de muy baja a moderada calidad, la MCI es eficaz para mejorar muchos resultados relevantes para las personas con enfermedad mental severa. En comparación con la atención estándar, ICM puede reducir la hospitalización y aumentar la retención en la atención. También mejoró globalmente el funcionamiento social, aunque el efecto de ICM sobre el estado mental y la calidad de vida sigue siendo poco claro. El manejo intensivo de casos es al menos valioso para las personas con enfermedades mentales severas en el subgrupo de aquellos con un alto nivel de hospitalización (alrededor de cuatro días al mes en los últimos dos años). Los modelos de gestión de casos intensivos con alta fidelidad a la organización original del equipo de ACT fueron más eficaces en la reducción del tiempo en el hospital. Sin embargo, no está claro qué ganancia general ICM proporciona encima de un enfoque menos formal de no ICM. Se justifican más ensayos que comparen ICM actual con atención estándar o sin ICM, sin embargo actualmente no conocemos ninguna revisión comparando la ICM con la atención estándar, y esto debería ser realizado.