Tratamiento intensivo de las enfermedades mentales graves

ANTECEDENTES:

El tratamiento intensivo (TI) es un programa comunitario de atención, que procura prestar asistencia a largo plazo a los pacientes con enfermedades mentales graves que no requieren el ingreso inmediato al hospital. El TI evolucionó a partir de dos modelos originales de atención extrahospitalarios, el tratamiento comunitario enérgico (TCE) (Assertive Community Treatment) y el tratamiento de casos (TC) (Case Management), donde el TI recalca la importancia del número pequeño de casos (menos de 20) y el aporte de alta intensidad.

OBJETIVOS:

Evaluar los efectos del tratamiento intensivo (número de casos < 20) en comparación con el tratamiento no intensivo (número de casos > 20) y con la atención estándar extrahospitalaria en pacientes con enfermedades mentales graves. Evaluar si el efecto del TI sobre la hospitalización depende de su fidelidad al modelo de TCE y del contexto.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

Para la actualización presente de esta revisión, se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (febrero de 2009), que se compiló mediante búsquedas sistemáticas de las bases de datos principales, búsquedas manuales y resúmenes de congresos.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Todos los ensayos clínicos aleatorios relevantes que se centran en los pacientes con enfermedades mentales graves, de 18 a 65 años de edad y tratadas en el contexto de la atención extrahospitalaria, donde se compararon el tratamiento intensivo, el tratamiento no intensivo o la atención estándar. Se buscaron los resultados como el uso de servicios, los efectos adversos, el estado global, el funcionamiento social, el estado mental, el comportamiento, la calidad de vida, la satisfacción y los costos.

OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:

Se extrajeron los datos de forma independiente. Para los resultados binarios, se calculó el riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza (IC:) del 95%, sobre una base de intención de tratar. Para los datos continuos, se calculó la diferencia media (DM) entre los grupos y su intervalo de confianza (IC:) del 95%. Para los análisis, se empleó un modelo de efectos aleatorios.
Se realizó un análisis de metarregresión de efectos aleatorios para examinar la asociación de la fidelidad de la intervención al modelo de TCE y la tasa del uso de hospitales en el ámbito donde se realizó el ensayo con el efecto del tratamiento.

RESULTADOS PRINCIPALES:

Se incluyeron 38 ensayos (7328 participantes) en esta revisión.

LOS ENSAYOS PROPORCIONARON DATOS PARA DOS COMPARACIONES:

1. TI versus atención estándar, 2. TI versus tratamiento no intensivo.
1. TI versus atención estándar Veinticuatro ensayos proporcionaron datos sobre la duración de la hospitalización, y los resultados favorecieron el tratamiento intensivo (n = 3595; 24 ECA; DM −0,86; IC.: −1,37 a −0,34). Hubo un nivel alto de heterogeneidad, aunque esta significación todavía permaneció cuando los estudios con valor atípico fueron excluidos del análisis (n = 3143; 20 ECA; DM −0,62; IC.: −1,00 a −0,23). Nueve estudios encontraron que los participantes del grupo de TI tuvieron menor probabilidad de ingresar a los servicios psiquiátricos (n = 1633; 9 ECA; RR 0,43; IC.: 0,30 a 0,61; I² = 49%; p = 0,05).
Una escala del estado general sí mostró una mejoría en el estado general para los que recibieron TI, la escala GAF (n = 818; 5 ECA; DM 3,41; IC.: 1,66 a 5,16). Los resultados para el estado mental según lo medido con diversas escalas de calificación, sin embargo, fueron erróneos, sin pruebas irrefutables de que el TI realmente fue algo mejor que la atención estándar para mejorar el estado mental. No ocurrieron diferencias en la mortalidad entre los grupos de TI y los de atención estándar, ya sea debido a “todas las causas” (n = 1456; 9 ECA; RR 0,84; IC.: 0,48 a 1,47) o debido al “suicidio” (n = 1456; 9 ECA; RR 0,68; IC.: 0,31 a 1,51).
Los resultados del funcionamiento social variaron, no se encontró ninguna diferencia en cuanto al contacto con el sistema legal y con el estado laboral, mientras que se encontró una mejoría significativa en el estado de vivienda, al igual que la incidencia de la forma de vida no independiente, que fue inferior en el grupo de TI (n = 1185; 4 ECA; RR 0,65; IC.: 0,49 a 0,88).
Los datos de calidad de vida no demostraron ninguna diferencia significativa entre los grupos, pero los mismos fueron débiles. Las puntuaciones CSQ mostraron una satisfacción mayor de los participantes del grupo de TI (n = 423; 2 ECA; DM 3,23; IC.: 2,31 a 4,14).
2. TI versus tratamiento no intensivo Los estudios incluidos no lograron mostrar una ventaja significativa del TI en cuanto a la reducción de la duración promedio de la hospitalización (n = 2220; 21 ECA; DM −0,08; IC.: −0,37 a 0,21). Sí encontraron que el TI fue más beneficioso que el tratamiento no intensivo en cuanto a la reducción de la tasa de pérdidas durante el seguimiento (n = 2195; 9 ECA; RR 0,72; IC.: 0,52 a 0,99), aunque los datos mostraron un nivel considerable de heterogeneidad (I² = 59%; p = 0,01). En términos generales, no se encontraron diferencias significativas en los efectos del TI en comparación con el tratamiento no intensivo para los resultados amplios como el uso de servicios, la mortalidad, el funcionamiento social, el estado mental, el comportamiento, la calidad de vida, la satisfacción y los costos.
3. Fidelidad al TCE En la metarregresión se encontró que i. cuanto más se adhiere el TI al modelo de TCE, es mejor para reducir la estancia hospitalaria (coeficiente variable de “fidelidad de organización” −0,36; IC.: −0,66 a −0,07); y ii. cuanto mayor es el uso de hospitales al inicio en la población, mejor es el TI para reducir la estancia hospitalaria (coeficiente variable del “uso de hospitales al inicio” −0,20; IC.: −0,32 a −0,10). La combinación de estas dos variables en el modelo, “fidelidad de organización” ya no es significativa, pero el resultado del “uso de hospitales al inicio” aún influye significativamente en la duración de la estancia hospitalaria (coeficiente de regresión −0,18; IC.: −0,29 a −0,07; p = 0,0027).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:

Se encontró que el TI es efectivo para mejorar muchos resultados relevantes para los pacientes con enfermedades mentales graves. En comparación con la atención estándar, se observó que el TI reduce la hospitalización y aumenta la retención en la atención. También mejoró el funcionamiento social a nivel global, aunque el efecto del TI sobre el estado mental y la calidad de vida sigue siendo incierto. El TI es importante al menos para los pacientes con enfermedades mentales graves que están en el subgrupo de pacientes con un nivel alto de hospitalización (cerca de cuatro días/mes en los dos últimos años) y la intervención debe realizarse de acuerdo al modelo original.
No está claro, sin embargo, cuál es el beneficio que proporciona el TI aparte del enfoque menos formal del tratamiento no intensivo.
No creemos que se justifique la realización de ensayos adicionales que comparen el TI actual con la atención estándar o con el tratamiento no intensivo, aunque actualmente no se conoce ninguna revisión que compare el tratamiento no intensivo con la atención estándar, la cual debe realizarse.