Clinical trials are the backbone of medical scientific research. However, this experimental strategy has some drawbacks. We focused on two issues: (a) The internal validity ensured by clinical trial procedures does not necessarily allow for generalization of efficacy results to causal claims about effectiveness in the population. (b) Statistical significance does not imply clinical or practical significance; p-values should be supplemented with effect size (ES) estimators and an interpretation of the magnitude of the effects found. We conducted a systematic review (from 2000 to 2020) on Scopus, PubMed, and four ProQuest databases, including PsycINFO. We searched for experimental studies with significant effects of pharmacological treatments on depressive symptoms, measured with a specific scale for depression. We assessed the claims of effectiveness, and reporting and interpreting of effect sizes in a small, unbiased sample of clinical trials (n = 10). Only 30% of the studies acknowledged that efficacy does not necessarily translate to effectiveness. Only 20% reported ES indices, and only 40% interpreted the magnitude of their findings. We encourage reflection on the applicability of results derived from clinical trials about the efficacy of antidepressant treatments, which often influence daily clinical decision-making. Comparing experimental results of antidepressants with supplementary observational studies can provide clinicians with greater flexibility in prescribing medication based on patient characteristics. Furthermore, the ES of a treatment should be considered, as treatments with a small effect may be worthwhile in certain circumstances, while treatments with a large effect may be justified despite additional costs or complications. Therefore, researchers are encouraged to report and interpret ES and explicitly discuss the suitability of their sample for the clinical population to which the antidepressant treatment will be applied.
Antecedentes: Los psicoestimulantes son frecuentemente prescritos fuera de la etiqueta para adultos con trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar. El uso frecuente y creciente de estimulantes en los trastornos del estado de ánimo merece una evaluación cuidadosa de la eficacia de esta clase de agentes. En este sentido, se pretende estimar la eficacia de los psicoestimulantes en adultos con depresión unipolar o bipolar. MÉTODOS: La base de datos de PubMed / Medline se realizó desde el inicio hasta el 16 de enero de 2016 para ensayos clínicos aleatorios, controlados con placebo, que investigaron la eficacia antidepresiva de los psicoestimulantes en el tratamiento de adultos con depresión unipolar o bipolar. RESULTADOS: Los psicoestimulantes se asociaron con una mejoría estadísticamente significativa en los síntomas depresivos en el trastorno depresivo mayor (OR = 1,41; IC del 95%, 1,13 - 1,78, P = 0,003). Los resultados de eficacia difirieron entre los psicoestimulantes evaluados como una función de las tasas de respuesta: ar / modafinil (OR, 1,47; IC del 95%, 1,20-1,81; P = 0,0002); Dextroanfetamina (OR, 7,11; IC del 95%, 1,09 - 46,44; P = 0,04); Lisdexamfetamina dimesilato (OR, 1,21; IC del 95%, 0,94 - 1,56; P = ns); Metilfenidato (OR, 1,49; IC del 95%, 0,88 - 2,54; P = ns). Los resultados de eficacia también difirieron entre los agentes utilizados como terapia adyuvante (OR, 1,39; IC del 95%: 1,19-1,64) o monoterapia (OR, 2,25; IC del 95%: 0,67-7,52). CONCLUSIONES: Los psicoestimulantes no están suficientemente estudiados como adyuvantes o monoterapia en adultos con trastornos del estado de ánimo. La mayoría de los estudios publicados tienen limitaciones metodológicas significativas (por ejemplo, muestras heterogéneas, medidas dependientes, tipo / dosis del agente). Además de las mejoras en los factores metodológicos, una hipótesis comprobable es que los psicoestimulantes pueden ser probados más apropiadamente en dominios selectos de la psicopatología (por ejemplo, el procesamiento emocional cognitivo), más que como antidepresivos de "amplio espectro".
El tratamiento de la depresión unipolar con los antidepresivos actualmente disponibles sigue siendo insatisfactorio. El aumento con litio o antipsicóticos de segunda generación es una práctica establecida en los no respondedores a la monoterapia antidepresiva, pero también está asociado con una tasa de falta de respuesta sustancial y con la no tolerancia. Basado en una revisión sistemática de la literatura, incluyendo metaanálisis, ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios comparativos no aleatorios y estudios de casos, agentes de aumento fuera de la etiqueta (administrados además de un antidepresivo, sin la aprobación de la FDA para el tratamiento del MDD ) Fueron identificados y evaluados en cuanto a su eficacia utilizando los niveles de evidencia. Los agentes tuvieron que ser añadidos a un régimen antidepresivo existente con el objetivo de lograr una respuesta clínica mejorada a un tratamiento antidepresivo (aumento) o un inicio de efecto más temprano al iniciar el antidepresivo y el agente de aumento simultáneamente (aceleración). Se demostró que cinco sustancias, el modafinilo, la ketamina, el pindolol, la testosterona y el estrógeno (los dos últimos en pacientes con deficiencia hormonal) son clínicamente eficaces en estudios de alta evidencia. Para los seis fármacos, la dexametasona, la mecamilamina, el riluzol, la amantadina, el pramipexol y la yohimbina demostraron claramente la eficacia no fue posible debido a los bajos niveles de evidencia, el tamaño pequeño de la muestra o los resultados discordantes. Para los dos agentes, el metilfenidato y la memantina sólo se pueden encontrar estudios con resultados negativos. En general, la calidad de los diseños de estudio fue baja y los resultados fueron a menudo contradictorios. Sin embargo, el uso de pindolol, ketamina, modafinil, estrógeno y testosterona podría ser una opción para los pacientes deprimidos que no están respondiendo a la monoterapia con antidepresivos o estrategias de aumento establecidas. Otros estudios de alta calidad son necesarios y justificados.
A survey of medical literature suggests that for patients with depression who have not responded to other augmentation strategies, psychostimulants may offer improvements in mood, energy, and concentration.
Depression is a common condition that significantly impairs social and occupational functioning. Many patients do not respond to first-line pharmacotherapies and are considered to have treatment-resistant depression (TRD). These patients may benefit from augmentation of their antidepressant to reduce depression. Multiple medications have demonstrated various degrees of efficacy for augmentation, including psychostimulants. This article reviews studies of psychostimulants as augmentation agents for TRD and discusses risks, offers advice, and makes recommendations for clinicians who prescribe stimulants.
OBJETIVO: Los médicos a menudo consideran que el uso fuera de etiqueta de estimulantes o alternativas estimulantes como los antidepresivos complementarios. Los autores revisaron la literatura disponible sobre la eficacia de estos agentes para el tratamiento de la depresión unipolar y bipolar refractario.
FUENTES DE INFORMACIÓN: PubMed, MEDLINE, y la literatura en idioma Inglés relevante de 1988-2013 se realizaron búsquedas. Palabras clave eran dopaminérgico, estimulante, aumento, tratamiento de la depresión refractaria, dextroanfetamina, metilfenidato, modafinilo, atomoxetina, y la seguridad cardiovascular.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados durante este período de tiempo. Cuando ECA no estaban disponibles, se resumieron estudios abiertos.
EXTRACCIÓN DE DATOS: Los datos sobre la eficacia de los estimulantes y alternativas estimulantes como aumento de tratamiento para la depresión unipolar y bipolar fueron extraídos.
RESULTADOS: Tres estudios abiertos mostraron resultados positivos para los estimulantes dopaminérgicos, y, aunque 2 ECA mostraron resultados negativos, un ECA reciente reveló resultados positivos para lisdexanfetamina como un agente coadyuvante. Hasta la fecha, los estimulantes dopaminérgicos no se han probado en la depresión bipolar ECA. Cuatro ECA completado sugirieron que el modafinilo / armodafinilo eran beneficiosos como auxiliares de tratamiento para la depresión unipolar y bipolar, con tasas muy bajas de interruptor de estado de ánimo en la depresión bipolar. Un estudio se detuvo antes de tiempo debido a las preocupaciones de seguridad de un mayor riesgo de suicidio.
CONCLUSIONES: El modafinil y armodafinil se recomiendan complementos de tratamiento para la depresión unipolar y bipolar refractario. Hasta hace poco, datos de ECA sobre estimulantes dopaminérgicos fueron demasiado limitados como para justificar su uso como complemento del tratamiento de primera línea. Sin embargo, los resultados prometedores de 1 ECA reciente lisdexanfetamina, cuando se considera en el contexto del efecto deletéreo de la depresión subsindrómica, sugieren la consideración de medicamentos dopaminérgicos en la depresión unipolar o bipolar resistente al tratamiento cuando modafinilo es un costo prohibitivo o contraindicación.
ANTECEDENTES: A pesar de la terapia antidepresiva de la duración del ensayo adecuada y optimización de la dosis, el 50-60% de los pacientes deprimidos tienen una respuesta al tratamiento adecuado, mientras que sólo el 35-40% de alcanzar la remisión. Los psicoestimulantes han sido sugeridos como candidatos potenciales para promover la aceleración de la respuesta y para aliviar los síntomas residuales de la depresión.
OBJETIVOS: En esta revisión los resultados de los ensayos clínicos aleatorios (ECA) que exploran la eficacia de los psicoestimulantes en el tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM) se analizaron para aclarar la actual evidencia empíricamente fundamentadas para los enfoques clínicos con psicoestimulantes.
MÉTODO: La investigación de literatura a través de PubMed recupera 846 artículos. 18 ECA que informaron sobre el uso de psicoestimulantes en el tratamiento de las poblaciones de pacientes adultos, que sufren de depresión moderada-grave y que no tienen otras enfermedades médicas concomitantes, se incluyeron en esta revisión. 14 artículos proporcionaron resultados para la depresión unipolar, dos para la depresión bipolar, mientras que los dos artículos presentan muestras mixtas de pacientes unipolares y bipolares.
RESULTADOS: Se evaluaron cinco psicoestimulantes diferentes: modafinilo, metilfenidato, dexanfetamina, metilanfetamina y pemolina. Dos estudios que examinan el modafinilo demostraron características mejorar significativos relacionados con los síntomas de la depresión. No se encontraron pruebas claras de la eficacia de los psicoestimulantes tradicionales en el manejo terapéutico de la MDD. En general, la calidad de los ensayos incluidos fue deficiente ya que la mayoría fue de corta duración, que comprende tamaño relativamente pequeño de la muestra y algunos, especialmente los estudios más antiguos, tenían defectos metodológicos.
CONCLUSIÓN: Los estudios controlados por placebo bien diseñados Claramente más grandes con un seguimiento más prolongado acompañado de evaluaciones de tolerancia / dependencia están garantizados antes de los psicoestimulantes se puede recomendar en la práctica clínica habitual para el tratamiento del trastorno depresivo mayor.
OBJETIVO: Los tratamientos farmacológicos actuales para un episodio depresivo en el trastorno depresivo mayor unipolar (MDD) y la depresión bipolar se ven limitados por las bajas tasas de remisión. Síntomas residuales incluyen un bajo estado de ánimo persistente y síntomas neurovegetativos como la fatiga. El objetivo de este estudio fue examinar la eficacia y la tolerancia de incremento de las terapias de primera línea con la novela modafinil agente estimulante como en el TDM y la depresión bipolar.
FUENTES DE INFORMACIÓN: MEDLINE / PubMed, PsycINFO, 1980-abril 2013 se realizaron búsquedas utilizando los siguientes términos: (modafinil o armodafinilo) y (depressi * o depresión o trastorno depresivo mayor o depresión mayor o unipolar o bipolar o dysthymi *). Los criterios de inclusión fueron los siguientes: ensayo controlado aleatorio (ECA), muestra que comprende pacientes adultos (18-65 años) con depresión unipolar o bipolar, el diagnóstico según el DSM-IV, CIE-10, u otros criterios ampliamente reconocidos, a modafinil o armodafinilo dado como terapia de aumento en al menos 1 grupo del ensayo, y su publicación en Inglés en una revista revisada por profesionales.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: ensayos de doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo del tratamiento adyuvante con modafinil o armodafinilo de tratamiento estándar para los episodios depresivos en el TDM y la depresión bipolar fueron seleccionados.
EXTRACCIÓN DE DATOS: Dos evaluadores independientes evaluaron la elegibilidad de los ensayos. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios meta-análisis con el método de DerSimonian-Laird. Moderador efectos fueron evaluados por meta-regresión.
Se analizaron los datos de 6 ECA, con un total de 910 pacientes con trastorno depresivo mayor o depresión bipolar, que consta de 4 MDD ECA (n = 568) y 2 ECA de depresión bipolar (n = 342): RESULTADOS. El meta-análisis reveló efectos significativos de modafinil en mejoras en las puntuaciones globales de depresión (estimación puntual = -0,35; IC del 95%, -0,61 a -0,10) y las tasas de remisión (odds ratio = 1,61, IC del 95%: 1,04 a 2,49). Los efectos del tratamiento fueron evidentes en tanto TDM y la depresión bipolar, sin diferencia entre los trastornos. Modafinil mostraron un efecto positivo significativo en los síntomas de fatiga (IC 95%, -0,42 a -0,05). Los eventos adversos no fueron diferentes del placebo.
CONCLUSIONES: El modafinilo es una estrategia eficaz para el aumento de episodios depresivos graves, incluyendo para los síntomas de fatiga, en ambos trastornos unipolares y bipolares.
Clinical trials are the backbone of medical scientific research. However, this experimental strategy has some drawbacks. We focused on two issues: (a) The internal validity ensured by clinical trial procedures does not necessarily allow for generalization of efficacy results to causal claims about effectiveness in the population. (b) Statistical significance does not imply clinical or practical significance; p-values should be supplemented with effect size (ES) estimators and an interpretation of the magnitude of the effects found. We conducted a systematic review (from 2000 to 2020) on Scopus, PubMed, and four ProQuest databases, including PsycINFO. We searched for experimental studies with significant effects of pharmacological treatments on depressive symptoms, measured with a specific scale for depression. We assessed the claims of effectiveness, and reporting and interpreting of effect sizes in a small, unbiased sample of clinical trials (n = 10). Only 30% of the studies acknowledged that efficacy does not necessarily translate to effectiveness. Only 20% reported ES indices, and only 40% interpreted the magnitude of their findings. We encourage reflection on the applicability of results derived from clinical trials about the efficacy of antidepressant treatments, which often influence daily clinical decision-making. Comparing experimental results of antidepressants with supplementary observational studies can provide clinicians with greater flexibility in prescribing medication based on patient characteristics. Furthermore, the ES of a treatment should be considered, as treatments with a small effect may be worthwhile in certain circumstances, while treatments with a large effect may be justified despite additional costs or complications. Therefore, researchers are encouraged to report and interpret ES and explicitly discuss the suitability of their sample for the clinical population to which the antidepressant treatment will be applied.
