Momento óptimo para la iniciación del tratamiento antirretroviral en adultos con infección por VIH asintomáticos que nunca recibieron tratamiento

背景: 根據現有的共識，治療的最佳起始時機是以免疫狀態的指標的CD4的數量來決定，而不是根據病毒複製指標的病毒量來決定。而對於症狀嚴重的病患，不論CD4的數量，應該馬上給予治療，。然而，HIV感染的過程中，何時是開始抗反轉錄病毒治療的最佳時機，仍然是不確定的。相關機構根據現有資料提供的準則也各不相同。這可能會使臨床醫師及決策者在決定起始治療時間時會有困擾。決定抗反轉錄病毒療程的最佳起始時機，顯然是複雜且必須在個人和大眾的健康需求間找到平衡。
目標: 評估針對沒接受過治療、無症狀的HIV感染成人患者最佳的抗反轉錄病毒治療的起始時機。
搜尋策略: 為了找到所有相關的研究，不論語言和發表狀態﹝已發表、未發表、出版中以及正在進行的研究﹞，我們制定了一個詳盡且徹底的搜尋策略。2009年8月，我們搜尋了以下的電子期刊以及試驗資料庫：MEDLINE、EMBASE以及CENTRAL。我們同時也搜尋了NLM Gateway的電子研討會資料庫，個別會議記錄和前瞻性試驗登記。我們和研究者以及相關組織連絡，並檢視了所有收錄的研究中的參考資料。
選擇標準: 比較包含三種藥物的抗反轉錄病毒療法，在疾病初期、CD4數量很高的時候開始治療所造成的療效的隨機對照試驗。早期治療指的是CD4在201 – 350、351 – 500或>500細胞/微升的時候開始，而對照組的抗反轉錄病毒治療則是在CD4數量低於200x 106細胞/微升或是依照各試驗規定的時候開始。
資料收集與分析: 兩位作者分別評估試驗的可用性、濃縮數據，以及幫各試驗的方法品質評分。若有意見分歧時，會有第三位作者去檢查這些濃縮的數據以及方法品質。在臨床上有意義的部分，我們會利用相對風險﹝RR﹞以及95% 信賴區間﹝95% CIs﹞去取得整合分析的二分法結果。
主要結論: 有一個完整的試驗﹝N = 816﹞以及某試驗中的其中一個小組﹝N = 249﹞符合我們收錄的標準。我們將兩個試驗中，比較在CD4的數量為350細胞/微升的或200到250細胞/微升之間的時候開始治療和延遲在CD4數量在250細胞/微升或200細胞/微升的時候開始治療的死亡率數據合併。在CD4數量多的時候開始治療，死亡率在統計學上有明顯的下降。死亡的風險降低了74% ﹝RR = 0.26；95% CI ：0.11， 0.62； P = 0.002﹞ 。在及早開始治療的組別，得到結核病的風險降低了50% ；這在統計學上沒有顯著意義，風險可降低74% 或升高12% ﹝RR = 0.54； 95% CI ：0.26， 1.12； P = 0.01﹞。比起CD4數量在250細胞/微升的時候開始治療的患者，一加入試驗就開始抗反轉錄病毒治療的患者﹝CD4數量在350細胞/微升﹞，在疾病惡化的風險上降低了70% ；但這在統計學上也沒有顯著意義，風險可降低97% 或升高185% ﹝RR = 0.30； 95% CI ： 0.03， 2.85； P = 0.29﹞。在我們作了意圖治療分析後，早期治療和標準治療的組別在第3或4級不良反應的發生率上沒有統計學上的顯著差異﹝RR = 1.72； 95% CI ： 0.98， 3.03； P = 0.06﹞。然而，當我們只分析延遲治療的組別時﹝n = 160﹞，作者發現zidovudine引發的貧血﹝8.1% ﹞比早期治療的組別﹝3.4% ﹞有明顯的增加﹝RR = 0.42; 95% CI.: 0.20, 0.88; P = 0.02﹞。
作者結論: 有一些品質中等的證據，顯示在CD4高於200或250細胞/微升的時候開始抗反轉錄病毒療程，能夠減低無症狀、沒有接受過治療的HIV感染者的死亡率。對於醫療院所中被診斷出初期HIV感染的病患，醫師及決策者可以考慮在≦350細胞/微升的時候開始治療。