Methotrexate for maintenance of remission in Crohn's disease

ANTECEDENTES:

tratamientos seguros y eficaces a largo plazo que reducen la necesidad de corticosteroides son necesarios para la enfermedad de Crohn. Aunque a menudo antimetabolitos de purina son moderadamente efectivos para el mantenimiento de los pacientes con remisión recaída a pesar del tratamiento con estos agentes. El metotrexato puede proporcionar una alternativa segura y eficaz para el tratamiento de mantenimiento más caro con antagonistas del TNF-α. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane publicada previamente.

OBJETIVOS:

Realizar una revisión sistemática de ensayos aleatorios que examinen la eficacia y seguridad del metotrexato para el mantenimiento de la remisión en la enfermedad de Crohn.

BUSCAR MÉTODOS:

El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), PUBMED, EMBASE y la Cochrane IBD / FBD Grupo Registro Especializado de Ensayos se buscaron desde el inicio al 9 de junio de 2014. Referencias de estudios y artículos de revisión también se realizaron búsquedas de ensayos adicionales.
Criterios de selección: Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon metotrexato con placebo o cualquier otra intervención activa para mantener la remisión en la enfermedad de Crohn fueron elegibles para su inclusión.
Recopilación y análisis de datos Dos autores examinaron de forma independiente los estudios para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron la calidad del estudio utilizando el riesgo Cochrane de herramienta de sesgo. La medida de resultado primario fue la proporción de pacientes que mantuvieron la remisión clínica definida por los estudios y se expresa como un porcentaje del número total de pacientes asignados al azar (análisis por intención de tratar). Se calculó el riesgo relativo (RR) y los intervalos correspondientes al 95% de confianza (IC 95%) para los resultados dicotómicos. La calidad general de las pruebas que apoyan el resultado primario se evaluó mediante los criterios de grado.
Resultados principales: Cinco estudios (n = 333 pacientes) se incluyeron en la revisión. Tres estudios se consideraron con bajo riesgo de sesgo. Dos estudios se consideraron en alto riesgo de sesgo debido a la cegadora. Metotrexato intramuscular fue superior al placebo para mantener la remisión a las 40 semanas de seguimiento. El sesenta y cinco por ciento de los pacientes en el grupo de metotrexato intramuscular mantuvieron la remisión en comparación con el 39% de los pacientes tratados con placebo (RR 1,67; IC del 95%: 1,05 a 2,67; 76 pacientes).El número necesario a tratar para prevenir una recaída fue de cuatro. Un análisis GRADO indicó que la calidad general de la evidencia que apoya este resultado fue moderada debido a la escasez de datos (40 eventos). No hubo diferencia estadísticamente significativa en el mantenimiento de la remisión a las 36 semanas de seguimiento entre el metotrexato oral (12,5 mg / semana) y placebo. El noventa por ciento de los pacientes en el grupo de metotrexato oral mantuvo remisión en comparación con el 67% de los pacientes tratados con placebo (RR 1,67; IC del 95%: 1,05 a 2,67; 22 pacientes). Un análisis GRADO indicó que la calidad general de la evidencia que apoya este resultado fue baja debido a los datos muy dispersos (17 eventos). Un análisis combinado de dos estudios pequeños (n = 50) no mostró diferencias estadísticamente significativas en la remisión continua entre el metotrexato oral (12,5 mg a 15 mg / semana) y 6-mercaptopurina (1 mg / kg / día) para mantener la remisión. Setenta y siete por ciento de los pacientes que recibieron metotrexato mantuvieron remisión en comparación con el 57% de los pacientes 6-mercaptopurina (RR 1,36; IC del 95%: 0,92 a 2,00). Un análisis GRADO indicó que la calidad general de la evidencia que apoya este resultado fue muy bajo debido al alto riesgo de sesgo en un estudio (sin cegamiento) y datos muy dispersos (33 eventos). Una pequeña (13 pacientes) estudio de calidad deficiente no encontró diferencias en la remisión continua entre el metotrexato y ácido 5-aminosalicílico (RR 2,62; IC del 95%: 0,23 a 29,79). Un análisis combinado de dos estudios (n = 145), incluyendo un ensayo de alta calidad (n = 126) no encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en el mantenimiento de la remisión en 36 a 48 semanas entre la terapia de combinación (metotrexato e infliximab) y la monoterapia con infliximab. Cincuenta y cuatro por ciento de los pacientes en el grupo de terapia combinada mantiene remisión en comparación con el 53% de los pacientes en monoterapia (RR 1,02; IC del 95%: 0,76 a 1,38; P = 0,95). Un análisis GRADO indicó que la calidad general de la evidencia que apoya este resultado fue baja debido al alto riesgo de sesgo en un estudio (sin cegamiento) y la escasez de datos (78 eventos). Los eventos adversos fueron generalmente de naturaleza leve y se resolvieron al suspender o con suplementos de ácido fólico. Las reacciones adversas comunes incluyen náuseas y vómitos, síntomas de un dolor abdominal frío, dolor de cabeza, dolor en las articulaciones o artralgia y fatiga.
Conclusiones de los revisores: pruebas de calidad moderada indica que el metotrexato intramuscular en una dosis de 15 mg / semana es superior al placebo para mantener la remisión en la enfermedad de Crohn. Metotrexato intramuscular parece ser segura. Bajas dosis de metotrexato oral (12,5 a 15 mg / semana) no parece ser eficaz para el mantenimiento de la remisión en la enfermedad de Crohn. La terapia de combinación (metotrexato e infliximab) no parece ser más eficaz para el mantenimiento de la remisión que la monoterapia infliximab. Los resultados para los resultados de eficacia entre el metotrexato y 6-mercaptopurina y metotrexato y ácido 5-aminosalicílico eran inciertas. Estudios a gran escala de metotrexato administrada por vía oral en dosis más altas para el mantenimiento de la remisión en la enfermedad de Crohn pueden proporcionar evidencia más fuerte para el uso de metotrexato de esta manera.