BACKGROUND & AIMS: Musculoskeletal pain, the most common cause of disability globally, is most frequently managed in primary care. People with musculoskeletal pain in different body regions share similar characteristics, prognosis, and may respond to similar treatments. This overview aims to summarise current best evidence on currently available treatment options for the five most common musculoskeletal pain presentations (back, neck, shoulder, knee and multi-site pain) in primary care.
METHODS: A systematic search was conducted. Initial searches identified clinical guidelines, clinical pathways and systematic reviews. Additional searches found recently published trials and those addressing gaps in the evidence base. Data on study populations, interventions, and outcomes of intervention on pain and function were extracted. Quality of systematic reviews was assessed using AMSTAR, and strength of evidence rated using a modified GRADE approach.
RESULTS: Moderate to strong evidence suggests that exercise therapy and psychosocial interventions are effective for relieving pain and improving function for musculoskeletal pain. NSAIDs and opioids reduce pain in the short-term, but the effect size is modest and the potential for adverse effects need careful consideration. Corticosteroid injections were found to be beneficial for short-term pain relief among patients with knee and shoulder pain. However, current evidence remains equivocal on optimal dose, intensity and frequency, or mode of application for most treatment options.
CONCLUSION: This review presents a comprehensive summary and critical assessment of current evidence for the treatment of pain presentations in primary care. The evidence synthesis of interventions for common musculoskeletal pain presentations shows moderate-strong evidence for exercise therapy and psychosocial interventions, with short-term benefits only from pharmacological treatments. Future research into optimal dose and application of the most promising treatments is needed.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
OBJECTIVES: Systematic review of outcomes of three treatments for osteoarthritis (OA) of the knee: intra-articular viscosupplementation; oral glucosamine, chondroitin or the combination; and arthroscopic lavage or debridement.
DATA SOURCES: We abstracted data from: 42 randomized, controlled trials (RCTs) of viscosupplementation, all but one synthesized among six meta-analyses; 21 RCTs of glucosamine/chondroitin, 16 synthesized among 6 meta-analyses; and 23 articles on arthroscopy. The search included foreign-language studies and relevant conference proceedings.
REVIEW METHODS: The review methods were defined prospectively in a written protocol. We sought systematic reviews, meta-analyses, and RCTs published in full or in abstract. Where randomized trials were few, we sought other study designs. We independently assessed the quality of all primary studies.
RESULTS: Viscosupplementation trials generally report positive effects on pain and function scores compared to placebo, but the evidence on clinical benefit is uncertain, due to variable trial quality, potential publication bias, and unclear clinical significance of the changes reported. The Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), a large (n=1,583), high-quality, National Institutes of Health-funded, multicenter RCT showed no significant difference compared to placebo. Glucosamine sulfate has been reported to be more effective than glucosamine hydrochloride, which was used in GAIT, but the evidence is not sufficient to draw conclusions. Clinical studies of glucosamine effect on glucose metabolism are short term, or if longer (e.g., 3 years), excluded patients with metabolic disorders. The best available evidence for arthroscopy, a single sham-controlled RCT (n=180), showed that arthroscopic lavage with or without debridement was equivalent to placebo. The main limitations of this trial are the use of a single surgeon and enrollment of patients at a single Veterans Affairs Medical Center. No studies reported separately on patients with secondary OA of the knee. The only comparative study was an underpowered, poor-quality trial comparing viscosupplementation to arthroscopy with debridement.
CONCLUSIONS: Osteoarthritis of the knee is a common condition. The three interventions reviewed in this report are widely used in the treatment of OA of the knee, yet the best available evidence does not clearly demonstrate clinical benefit. Uncertainty regarding clinical benefit can be resolved only by rigorous, multicenter RCTs. In addition, given the public health impact of OA of the knee, research on new approaches to prevention and treatment should be given high priority.
El propósito de esta revisión fue determinar la efectividad y los efectos adversos del lavado artroscópico y del desbridamiento, con o sin lavado, en el tratamiento de los síntomas de la osteoartritis (OA) de la rodilla, y realizar un análisis económico si la evidencia de efectividad Puede establecerse. PREGUNTAS PREGUNTAS: ¿El lavado artroscópico mejora la función motora y el dolor asociado con la OA de la rodilla? ¿El desbridamiento artroscópico mejora la función motora y el dolor asociado con OA de la rodilla? Si se puede establecer evidencia de efectividad, ¿cuál es la duración del efecto? Los efectos adversos de estos procedimientos ¿Cuáles son las consideraciones económicas si se puede establecer evidencia de efectividad? NECESIDAD CLÍNICA: La osteoartritis, el trastorno musculoesquelético reumatológico más común, afecta a cerca del 10% de la población adulta canadiense. Aunque la historia natural de OA no se conoce, es una condición degenerativa que afecta el cartílago óseo en la articulación. Se puede diagnosticar a edades más tempranas, particularmente en la población de lesiones deportivas, aunque la prevalencia de OA no relacionada con lesiones aumenta con el aumento de la edad y varía con el género, siendo las mujeres dos veces más probabilidades que los hombres de ser diagnosticados con esta condición. Así, con el envejecimiento de la población, se espera que el impacto de la OA en el sistema de salud sea considerable. Los tratamientos para la OA de la rodilla incluyen terapia conservadora o no farmacológica, como fisioterapia, control de peso y ejercicio; Y más generalmente, inyecciones intra-articulares, cirugía artroscópica y cirugía de reemplazo de rodilla. Considerando que la cirugía de reemplazo de rodilla se considera una intervención de fin de línea, los procedimientos quirúrgicos menos invasivos de lavado o desbridamiento se puede recomendar para la enfermedad más temprana y más grave. Tanto el lavado artroscópico como el desbridamiento están generalmente indicados en pacientes con dolor articular de rodilla, con o sin problemas mecánicos, que son refractarios a la terapia médica. La utilidad clínica de estos procedimientos no está clara, por lo tanto, la evaluación de su eficacia en esta revisión. LAVADO Y DEBIDAMIENTO: El lavado artroscópico implica la introducción visual de solución salina en la articulación de la rodilla y la eliminación del líquido, con la intención de extraer cualquier exceso de líquidos y cuerpos sueltos que puedan estar en la articulación de la rodilla. El desbridamiento, en comparación, puede incluir la introducción de solución salina en la articulación, además del alisamiento de la superficie ósea sin ninguna intervención adicional (formas menos invasivas de desbridamiento) o la adición de procedimientos más invasivos como abrasión, meniscectomía parcial o total , Sinovectomía u osteotomía (denominada desbridamiento en combinación con meniscectomía u otros procedimientos). El enfoque de esta evaluación de la tecnología de la salud está en la eficacia del lavado, y del desbridamiento (con o sin la resección meniscal del rasgón). ESTRATEGIA DE REVISIÓN: LA SECRETARÍA DE ASESORAMIENTO MÉDICO SEGUIÓ SUS PROCEDIMIENTOS ESTÁNDAR Y BÚSQUEDA ESTAS BASES DE DATOS ELECTRÓNICAS: Ovid MEDLINE, EMBASE, Ovid MEDLINE en proceso y otras citas no indexadas, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas y The International Network De Agencias para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Las palabras claves buscadas fueron: artroscopia, desbridamiento, lavado, irrigación de heridas o curetaje; Artritis, reumatoide, osteoartritis; Osteoartritis, rodilla; Rodilla o rodilla. MARCO DEL TIEMPO: Sólo se identificaron 2 evaluaciones anteriores de tecnología de la salud, una de las cuales fue una actualización del otro e incluyó 3 de 4 ensayos controlados aleatorios (ECA) del primer informe. Por lo tanto, el período de búsqueda para la inclusión de estudios en esta evaluación fue del 1 de enero de 1995 al 24 de abril de 2005. EXCLUIDOS: informes de casos, comentarios, editoriales y cartas. Se identificaron 335 referencias, incluyendo evaluaciones de tecnología de salud previamente publicadas, y 5 artículos localizados a través de una búsqueda manual de referencias de artículos publicados y evaluaciones de tecnología de salud. Estos fueron examinados en relación con los criterios, como se describe a continuación, que resultaron en la inclusión de una evaluación de tecnología de la salud y su actualización correspondiente, y 4 artículos (2 ECA y 2 estudios de nivel 4) para el lavado artroscópico y 8 artículos (2 ECA y 6 niveles 4 estudios) para el desbridamiento artroscópico. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Artículos en inglés de PubMed, EMBASE, Cochrane Systematic Reviews y evaluaciones de tecnología de la salud a partir del 1 de enero de 1995. Estudios sobre OA de la rodilla con un enfoque en los resultados de la función motora y el dolorEstudios de procedimientos artroscópicos solamenteEstudios en los que meniscal tear Se ha realizado una resección / meniscectomía (parcial o completa) en combinación con lavado o desbridamiento. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Los estudios que se centran en la OA inflamatoria, la tuberculosis conjunta, las articulaciones sépticas, las articulaciones psoriásicas (p., Sinovitis, condropatía de la rodilla y gonartrosis (que incluye gonartrosis varótica) Estudios que se centran en la artritis reumatoide Estudios que se centran en las lágrimas meniscales de una lesión aguda (por ejemplo, lesión deportiva) Estudios que se basan en el lavado o desbridamiento Estudios basados en la malalignación de la rodilla (p. Ej., Afecciones artríticas varo / valgo). Estudios que comparan el lavado con el lavado / desbridamiento A lavado más terapia de drogas. Estudios de procedimientos que no son artroscópicos (es decir, guiados visualmente) (por ejemplo, lavado no artroscópico) Estudios de OA en niños. INTERVENCIÓN: Lavado o desbridamiento artroscópico, con o sin meniscectomía, para el tratamiento de los síntomas de la función motora y el dolor asociado con OA de la rodilla. COMPARADORES: Se incluyeron estudios en los que hubo un grupo de comparación de sujetos enfermos o sanos o uno en el que los sujetos eran su propio control. Las comparaciones con otros tratamientos incluyeron artroscopia placebo (o simulada). La artroscopia Sham implicaba hacer pequeñas incisiones y manipular la rodilla, sin la inserción de instrumentos. RESUMEN DE LOS RESULTADOS: EN EL AÑO ANTERIOR DE LA RODILLA CON DOLOR REFRACTORIO AL TRATAMIENTO MÉDICO, HAY EVIDENCIA DEL NIVEL 1B DE QUE: El lavado artroscópico da lugar a un efecto estadísticamente significativo pero no clínicamente significativo para mejorar el dolor (dolor WOMAC y dolor VAS) hasta 12 meses después de la cirugía. El efecto sobre la función de la articulación (función WOMAC) y el resultado primario (agregado WOMAC) no fue estadísticamente ni clínicamente significativo. En la lesión moderada o grave de la rodilla con dolor refractario al tratamiento médico, hay: El nivel 1b evidencia que el efecto sobre el dolor y la función del lavado artroscópico (10 l de solución salina) y el desbridamiento (con lavado salino de 10 l) no es estadísticamente significativo A 24 meses después de la cirugía. Nivel 2 evidencia de que el desbridamiento artroscópico (con lavado salino de 3 L) es efectivo en el control del dolor en OA severo del cóndilo femoral mediano por hasta 5 años. Para desbridamiento en combinación con meniscectomía, hay nivel 4 evidencia de que el procedimiento, según corresponda, podría ser eficaz en estadios anteriores, enfermedad unicompartimental, duración más corta de los síntomas, inicio repentino de síntomas mecánicos y rango completo de movimiento preoperatorio. Sin embargo, como estos hallazgos se derivan de pruebas de muy mala calidad, la identificación de subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse de este procedimiento requiere más pruebas.En pacientes con dolor debido a un desgarro meniscal, del compartimento medial en particular, la reparación del menisco Da lugar a un mejor control del dolor a los 2 años de la cirugía que si el dolor es atribuible a otras causas. No hay evidencia suficiente para comentar la efectividad de la reparación del menisco lateral en el control del dolor. Conclusiones: Hasta la fecha, el desbridamiento artroscópico de la rodilla sólo ha demostrado ser eficaz para la OA compartimental medial. Todas las demás indicaciones deben ser revisadas con miras a reducir el desbridamiento artroscópico como terapia eficaz. El lavado artroscópico de la rodilla no está indicado para ninguna etapa de OA. Existen pruebas de muy baja calidad sobre la efectividad del desbridamiento con meniscectomía parcial en el caso de desgarros meniscales en OA de la rodilla.
Musculoskeletal pain, the most common cause of disability globally, is most frequently managed in primary care. People with musculoskeletal pain in different body regions share similar characteristics, prognosis, and may respond to similar treatments. This overview aims to summarise current best evidence on currently available treatment options for the five most common musculoskeletal pain presentations (back, neck, shoulder, knee and multi-site pain) in primary care.
METHODS:
A systematic search was conducted. Initial searches identified clinical guidelines, clinical pathways and systematic reviews. Additional searches found recently published trials and those addressing gaps in the evidence base. Data on study populations, interventions, and outcomes of intervention on pain and function were extracted. Quality of systematic reviews was assessed using AMSTAR, and strength of evidence rated using a modified GRADE approach.
RESULTS:
Moderate to strong evidence suggests that exercise therapy and psychosocial interventions are effective for relieving pain and improving function for musculoskeletal pain. NSAIDs and opioids reduce pain in the short-term, but the effect size is modest and the potential for adverse effects need careful consideration. Corticosteroid injections were found to be beneficial for short-term pain relief among patients with knee and shoulder pain. However, current evidence remains equivocal on optimal dose, intensity and frequency, or mode of application for most treatment options.
CONCLUSION:
This review presents a comprehensive summary and critical assessment of current evidence for the treatment of pain presentations in primary care. The evidence synthesis of interventions for common musculoskeletal pain presentations shows moderate-strong evidence for exercise therapy and psychosocial interventions, with short-term benefits only from pharmacological treatments. Future research into optimal dose and application of the most promising treatments is needed.
