BACKGROUND: Although clozapine is the most effective medication for treatment refractory schizophrenia, only 40% of people will meet response criteria. We therefore undertook a systematic review and meta-analysis of global literature on clozapine augmentation strategies.
METHODS: We systematically reviewed PubMed, PsycInfo, Embase, Cochrane Database, Chinese Biomedical Literature Service System and China Knowledge Resource Integrated Database for randomised control trials of augmentation strategies for clozapine resistant schizophrenia. We undertook pairwise meta-analyses of within-class interventions and, where possible, frequentist mixed treatment comparisons to differentiate treatment effectiveness Results: We identified 46 studies of 25 interventions. On pairwise meta-analyses, the most effective augmentation agents for total psychosis symptoms were aripiprazole (standardised mean difference: 0.48; 95% confidence interval: -0.89 to -0.07) fluoxetine (standardised mean difference: 0.73; 95% confidence interval: -0.97 to -0.50) and, sodium valproate (standardised mean difference: 2.36 95% confidence interval: -3.96 to -0.75). Memantine was effective for negative symptoms (standardised mean difference: -0.56 95% confidence interval: -0.93 to -0.20). However, many of these results included poor-quality studies. Single studies of certain antipsychotics (penfluridol), antidepressants (paroxetine, duloxetine), lithium and Ginkgo biloba showed potential, while electroconvulsive therapy was highly promising. Mixed treatment comparisons were only possible for antipsychotics, and these gave similar results to the pairwise meta-analyses.
CONCLUSIONS: On the basis of the limited data available, the best evidence is for the use of aripiprazole, fluoxetine and sodium valproate as augmentation agents for total psychosis symptoms and memantine for negative symptoms. However, these conclusions are tempered by generally short follow-up periods and poor study quality.
Opciones limitadas están disponibles para la esquizofrenia resistente a la clozapina y los efectos secundarios intolerables de la clozapina. Se realizó una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECA) para determinar la eficacia y seguridad de aumento de aripiprazol de la clozapina para la esquizofrenia. Bases de datos electrónicas buscados incluyen PubMed, Scopus, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, Cumulative Index de Enfermería y Salud Aliada Literature (CINAHL) y Web of Science. Esta revisión sintetiza los datos de cuatro a corto plazo (8-24 semanas), ensayos controlados con placebo (N = 347). El riesgo relativo general (RR, intervalo de confianza del 95%) de las tasas de interrupción no fue significativamente diferente entre los grupos (RR = 1,41; IC del 95% = 0,78-2,56). Las diferencias de medias estandarizada (DME, IC del 95%) (Z-test; número de estudio; I (2) -índice) sugirieron tendencias de beneficios de aumento de aripiprazol en general psicótico [-0,40 (-0,87 a 0,07) (n = 3 ; Z = 1,68, p = 0,09; I (2) = 68%)], positivo [-1,05 (-2,39 a 0,29) (n = 3; Z = 1,54, p = 0,12; I (2) = 94%) ], y negativa [-0,36 (-0,77 a 0,05) (n = 3; Z = 1,74, p = 0,08; I (2) = 54%)] síntomas. A pesar de ningún beneficio en tres índices cardiometabólico (es decir, la glucemia en ayunas, triglicéridos y lipoproteínas de alta densidad), aumento de aripiprazol fue superior para el cambio de peso con una diferencia media (IC del 95%) de -1,36 kg (-2,35 a -0,36 ) (n = 3; Z = 2,67, p = 0,008; I (2) = 39%) y el colesterol LDL con una diferencia media de -11,06 mg / dl (-18,25--3,87) (n = 3; Z = 3,02, p = 0,003; I (2) = 31%). Aumento de aripiprazol no se correlacionó con dolor de cabeza y el insomnio, pero significativamente asociado con agitación / acatisia (RR = 7,59; IC del 95% = 1,43-40,18) (n = 3; Z = 2,38, p = 0,02; I (2) = 0%) y la ansiedad (RR = 2,70; IC del 95% = 1.2 a 7.15) (n = 1; Z = 2,00, p = 0,05). El limitado de datos a corto plazo sugirió que el aumento de aripiprazol de la clozapina puede minimizar el riesgo cardiometabólico, provoca agitación / acatisia, y puede ser eficaz en la atenuación de los síntomas psicóticos.
INTRODUCCIÓN: Aunque la clozapina (CLZ) se considera la mejor opción terapéutica basada en la evidencia para el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia resistente, una proporción significativa de los pacientes tratados con CLZ muestran una respuesta parcial o inadecuada al tratamiento, lo que aumenta el costo de la salud y la mala calidad de vida para las personas afectadas.
Zonas cubiertas: Este trabajo comprende una revisión de la investigación principal en estrategias de aumento CLZ para la esquizofrenia resistente al tratamiento, con un enfoque en la investigación llevada a cabo entre 1990 y 2014. Las bases de datos que se buscó incluyen: PubMed, CINAHL, EMBASE PsychINFO, AgeLine y Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas. Términos de búsqueda primarios fueron «el aumento de la clozapina ',' clozapina y add-on" y "esquizofrenia resistente al tratamiento", con referencia cruzada a agentes específicos tratados en este artículo. Se revisaron las pruebas disponibles sobre la estimulación CLZ con antipsicóticos, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y otros agentes.
DICTAMEN DE EXPERTOS: Muchas drogas han sido evaluados como CLZ complemento terapias sin demostrar eficacia convincente en el tratamiento de los síntomas de esquizofrenia refractaria. Se necesita más investigación para definir mejor los resultados en la esquizofrenia, se requiere que el tema del trato de la resistencia y ensayos bien diseñados para establecer la verdadera eficacia y seguridad de estrategias de aumento CLZ.
Síntomas negativos persistentes y deterioro cognitivo son problemas clínicos importantes en el tratamiento de la esquizofrenia. No hay evidencia convincente respecto a la eficacia del aumento de la clozapina con un segundo antipsicótico, etilo ácido eicosapentaenoico (E-EPA), un antidepresivo, un estabilizador del ánimo o el extracto de Ginkgo biloba en la esquizofrenia resistente a la clozapina. Se presenta una visión general de estudios en los que se evalúa el potencial utilidad clínica de la adición de agentes no glutamatérgicas a la clozapina. Se realizó un meta-análisis sobre la eficacia de ambos risperidona y el aripiprazol en comparación con el placebo. Se compararon los efectos de la adición de un segundo antipsicótico o un antidepresivo a la clozapina sobre los síntomas positivos, negativos, en general y afectivos de la esquizofrenia en los ensayos controlados con placebo, doble ciego. (Derecho de autor) Georg Thieme Verlag KG.
Una proporción significativa de pacientes con esquizofrenia que reciben clozapina permanecen con respuesta parcial. En este grupo de pacientes los hallazgos sobre la adición de varios psicotrópicos al tratamiento de clozapina en curso para el aumento son controvertidos. En esta revisión, se examina la literatura sobre la eficacia y la seguridad de agentes adyuvantes en pacientes esquizofrénicos resistentes a clozapina. Los agentes de aumento de la clozapina en pacientes esquizofrénicos resistentes al tratamiento consisten en antipsicóticos, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo, otros agentes (por ejemplo, ácidos grasos omega 3 y agentes glutamatérgicos) y la terapia electroconvulsiva (ECT) en esta revisión. El número de estudios controlados que evalúan el aumento de la clozapina en los pacientes con esquizofrenia es mayor para los tratamientos con risperidona y lamotrigina. Sin embargo, los resultados de estudios recientes de metanálisis no apoyan ningún beneficio de ninguno de los agentes como complemento del tratamiento con clozapina. Se han obtenido algunas pruebas con respecto al éxito del aumento de clozapina con amisulprida, aripiprazol, mirtazapina, ácidos grasos omega 3 y ECT, lo que requiere mayor investigación clínica. Los hallazgos actuales de estudios clínicos relevantes indican que estos estudios tienen limitaciones de tamaño de muestra pequeño, definiciones variables de resistencia a clozapina, heterogeneidad de medidas de resultado y diseños metodológicos y que todavía no existen pruebas suficientes sobre el éxito de varios tratamientos adyuvantes para pacientes resistentes a clozapina.
ANTECEDENTES: La clozapina (CLZ) no es eficaz en más del 50% de los pacientes esquizofrénicos resistentes al tratamiento. En estos casos, varias estrategias farmacológicas se utilizan en la práctica clínica, con diferentes niveles de evidencia para la seguridad y la eficacia.
OBJETIVOS: En el presente trabajo se revisan críticamente los datos científicos sobre la eficacia y seguridad de los agentes coadyuvantes en los esquizofrénicos CLZ-resistente. Se consideraron las siguientes clases de agentes: 1) antipsicóticos, antidepresivos, 2) 3) estabilizadores del ánimo, 4) agentes de otros agentes (por ejemplo, los suplementos de ácidos grasos y glutamatérgicas), 5), la terapia electroconvulsiva (TEC). Para lamotrigina y risperidona estaban disponibles para realizar un metanálisis de datos suficientes.
MÉTODOS: Una búsqueda bibliográfica en Medline que cubre un período de 20 años se llevó a cabo. Para el meta-análisis, los datos fueron introducidos y analizados con el programa informático Cochrane Collaboration Review (RevMan versión 5).
Resultados: 62 estudios pertinentes fueron identificados, incluyendo 1.556 pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Entre tratamientos investigados, hay pruebas para el aumento de CLZ con 1) amisulprida y aripiprazol, 2) mirtazapina y 3) el ácido eicosapentaenoico acetato de (E-EPA). Aunque prometedor, ECT aumento necesita una validación adicional. Los metanálisis no apoyaron o bien el uso de risperidona o lamotrigina como CLZ adjunto.
CONCLUSIÓN: En general, hay escasa evidencia de eficacia y seguridad en cuanto a las estrategias complementarias para los pacientes CLZ-resistente. Sin embargo, varias limitaciones no permiten llegar a ninguna conclusión definitiva; Entre ellos destacamos el pequeño tamaño de la muestra de los ensayos clínicos, las definiciones de las variables de resistencia CLZ, la heterogeneidad de las medidas de resultado y diseños metodológicos.
ANTECEDENTES: Cuando los pacientes con esquizofrenia tienen una respuesta insuficiente a la clozapina, aumento farmacológico es a menudo aplicada. Este meta-análisis resume la evidencia disponible sobre la eficacia de aumento farmacológico del tratamiento con clozapina en el trastorno de espectro de la esquizofrenia.
MÉTODOS: Sólo se incluyeron estudios doble ciego controlados aleatorios. Medida de resultado primaria fue la severidad de síntomas totales, y las medidas de resultado secundarias fueron subscores para los síntomas positivos y negativos. Los tamaños del efecto se calcularon a partir de estudios individuales y se combinan con las diferencias de medias estandarizadas (g de Hedges).
RESULTADOS: Veintinueve estudios que informan sobre 15 aumentos diferentes fueron incluidos. Se observó significativa mayor eficacia que el placebo en la severidad de síntomas totales de lamotrigina, citalopram, sulpirida, y CX516 (un agonista glutamatérgico). El efecto positivo de la lamotrigina desapareció después de la eliminación de valores atípicos. Los otros resultados positivos se basan en estudios individuales. Se observó una eficacia significativamente mayor en la gravedad de los síntomas positivos para el topiramato y la sulpirida. El efecto de topiramato desapareció después de eliminación de las demás. Resultados para sulpirida se basaron en un único ensayo controlado aleatorio. Citalopram, sulpirida, y CX516 mostraron una mayor eficacia para los síntomas negativos que el placebo, todos ellos basados en los estudios individuales.
CONCLUSIONES: La evidencia de la eficacia de aumento de la clozapina es actualmente escasa. La eficacia de la lamotrigina y topiramato fueron ambos dependientes de los estudios individuales con los resultados que se desvían. El efecto de citalopram, sulpirida, y CX516 se basaron en estudios individuales. Por lo tanto, a pesar de su popularidad, aumentos farmacológicas de la clozapina no son (todavía) demostró ser superior al placebo.
OBJETIVO: Analizar el uso de meta-análisis el efecto de la adición de un segundo antipsicótico a la clozapina establecido monoterapia.
MÉTODO: Una búsqueda bibliográfica se realizó en abril de 2011, y se identificaron los estudios doble ciego controlados con placebo aleatorios. Se realizó un meta-análisis de la eficacia (como diferencia de medias estandarizada) y tolerancia (retiros de ensayos) y un análisis de regresión de la duración del estudio versus tamaño del efecto. También se examinó el sesgo de publicación mediante el análisis de embudo parcela.
RESULTADOS: En total, se incluyeron 14 estudios (734 sujetos). Números de estudio individuales oscilaron desde 10 hasta 207 (media de 52,6, la mediana 40). Aumento de la clozapina con un segundo antipsicótico confirió un pequeño beneficio sobre el placebo (tamaño del efecto CI -0.239 (95%: -0.452, -0.026); P = 0,028). Meta-regresión del efecto de la longitud del tratamiento sobre el tamaño del efecto no mostró una relación (P = 0,254). El riesgo de suspender el aumento antipsicótico no era mayor que el riesgo de interrupción de placebo (RR = 1,20; IC del 95%: 0,80 a 1,82). No hubo evidencia de sesgo de publicación.
CONCLUSIÓN: Aumento de un segundo antipsicótico es moderadamente beneficioso en pacientes que no responden plenamente a la clozapina. La tolerabilidad parece no estar afectado negativamente, al menos en el corto plazo. Los estudios a largo no parecen aumentar la probabilidad de que muestra los efectos positivos para el aumento.
ANTECEDENTES:
La sulpirida puede utilizarse en combinación con otros fármacos antipsicóticos con la esperanza de que la suplementación sea efectiva – especialmente en personas con esquizofrenia resistente al tratamiento.
OBJETIVOS:
Evaluar los efectos de la suplementación con sulpirida versus monoterapia en pacientes con esquizofrenia.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
Se buscó en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (julio de 2009), el cual se basa en búsquedas regulares en CINAHL, EMBASE, MEDLINE y PsycINFO.
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
Todos los ensayos clínicos aleatorios pertinentes (ECAs).
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:
Se extrajeron los datos de forma independiente. Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% sobre la base de un modelo de efectos fijos. Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP), nuevamente mediante un modelo de efectos fijos.
RESULTADOS PRINCIPALES:
Se incluyeron tres ensayos a corto plazo y uno a largo plazo (total N = 221). Todos los participantes padecían esquizofrenia resistente al tratamiento o con síntomas negativos prominentes. Todos los estudios que compararon sulpirida más clozapina con clozapina (+/ - placebo) fueron pequeños y el riesgo de sesgo fue considerable.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:
La sulpirida más la clozapina son, probablemente, más efectivas que la clozapina sola sí se desea lograr una mejoría clínica en algunas personas cuya enfermedad es resistente a otros fármacos antipsicóticos como la clozapina. Sin embargo, se requieren datos más consistentes.
OBJETIVO: Establecer si el aumento del tratamiento con clozapina en curso con risperidona es eficaz en pacientes que no responden o responden parcialmente a la clozapina sola. Método: Metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo. RESULTADOS: En el metanálisis presentado de ensayos aleatorios controlados con placebo no se encontró que el aumento de la risperidona del tratamiento en curso con clozapina en pacientes con esquizofrenia refractaria fuera un método eficaz, evaluado ya sea por la odds ratio de pacientes que mostraban al menos un 20% Mejora en las escalas clínicas, o por el tamaño del efecto calculado a partir de medidas continuas de la psicopatología. El resultado del tratamiento parece ser independiente de la duración del estudio. Se necesitan ensayos clínicos independientes adicionales para confirmar la sugerencia de que la mejor respuesta se puede obtener usando dosis moderadas (44,5 mg / día) de risperidona. Conclusiones: El aumento de la clozapina con risperidona en el tratamiento de pacientes que no responden o responden parcialmente a la clozapina sola no puede recomendarse como un procedimiento clínico estándar.
Although clozapine is the most effective medication for treatment refractory schizophrenia, only 40% of people will meet response criteria. We therefore undertook a systematic review and meta-analysis of global literature on clozapine augmentation strategies.
METHODS:
We systematically reviewed PubMed, PsycInfo, Embase, Cochrane Database, Chinese Biomedical Literature Service System and China Knowledge Resource Integrated Database for randomised control trials of augmentation strategies for clozapine resistant schizophrenia. We undertook pairwise meta-analyses of within-class interventions and, where possible, frequentist mixed treatment comparisons to differentiate treatment effectiveness Results: We identified 46 studies of 25 interventions. On pairwise meta-analyses, the most effective augmentation agents for total psychosis symptoms were aripiprazole (standardised mean difference: 0.48; 95% confidence interval: -0.89 to -0.07) fluoxetine (standardised mean difference: 0.73; 95% confidence interval: -0.97 to -0.50) and, sodium valproate (standardised mean difference: 2.36 95% confidence interval: -3.96 to -0.75). Memantine was effective for negative symptoms (standardised mean difference: -0.56 95% confidence interval: -0.93 to -0.20). However, many of these results included poor-quality studies. Single studies of certain antipsychotics (penfluridol), antidepressants (paroxetine, duloxetine), lithium and Ginkgo biloba showed potential, while electroconvulsive therapy was highly promising. Mixed treatment comparisons were only possible for antipsychotics, and these gave similar results to the pairwise meta-analyses.
CONCLUSIONS:
On the basis of the limited data available, the best evidence is for the use of aripiprazole, fluoxetine and sodium valproate as augmentation agents for total psychosis symptoms and memantine for negative symptoms. However, these conclusions are tempered by generally short follow-up periods and poor study quality.
Pregunta de la revisión sistemática»Revisión sistemática de intervenciones
