BACKGROUND: Acute bronchiolitis is the leading cause of medical emergencies during winter months in infants younger than 24 months old. Chest physiotherapy is sometimes used to assist infants in the clearance of secretions in order to decrease ventilatory effort. This is an update of a Cochrane Review first published in 2005 and updated in 2006, 2012, and 2016.
OBJECTIVES: To determine the efficacy of chest physiotherapy in infants younger than 24 months old with acute bronchiolitis. A secondary objective was to determine the efficacy of different techniques of chest physiotherapy (vibration and percussion, passive exhalation, or instrumental).
SEARCH METHODS: We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS, Web of Science, PEDro (October 2011 to 20 April 2022), and two trials registers (5 April 2022).
SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials (RCTs) in which chest physiotherapy was compared to control (conventional medical care with no physiotherapy intervention) or other respiratory physiotherapy techniques in infants younger than 24 months old with bronchiolitis.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We used standard methodological procedures expected by Cochrane.
MAIN RESULTS: Our update of the searches dated 20 April 2022 identified five new RCTs with 430 participants. We included a total of 17 RCTs (1679 participants) comparing chest physiotherapy with no intervention or comparing different types of physiotherapy. Five trials (246 participants) assessed percussion and vibration techniques plus postural drainage (conventional chest physiotherapy), and 12 trials (1433 participants) assessed different passive flow-oriented expiratory techniques, of which three trials (628 participants) assessed forced expiratory techniques, and nine trials (805 participants) assessed slow expiratory techniques. In the slow expiratory subgroup, two trials (78 participants) compared the technique with instrumental physiotherapy techniques, and two recent trials (116 participants) combined slow expiratory techniques with rhinopharyngeal retrograde technique (RRT). One trial used RRT alone as the main component of the physiotherapy intervention. Clinical severity was mild in one trial, severe in four trials, moderate in six trials, and mild to moderate in five trials. One study did not report clinical severity. Two trials were performed on non-hospitalised participants. Overall risk of bias was high in six trials, unclear in five, and low in six trials. The analyses showed no effects of conventional techniques on change in bronchiolitis severity status, respiratory parameters, hours with oxygen supplementation, or length of hospital stay (5 trials, 246 participants). Regarding instrumental techniques (2 trials, 80 participants), one trial observed similar results in bronchiolitis severity status when comparing slow expiration to instrumental techniques (mean difference 0.10, 95% confidence interval (C) -0.17 to 0.37). Forced passive expiratory techniques failed to show an effect on bronchiolitis severity in time to recovery (2 trials, 509 participants; high-certainty evidence) and time to clinical stability (1 trial, 99 participants; high-certainty evidence) in infants with severe bronchiolitis. Important adverse effects were reported with the use of forced expiratory techniques. Regarding slow expiratory techniques, a mild to moderate improvement was observed in bronchiolitis severity score (standardised mean difference -0.43, 95% CI -0.73 to -0.13; I2 = 55%; 7 trials, 434 participants; low-certainty evidence). Also, in one trial an improvement in time to recovery was observed with the use of slow expiratory techniques. No benefit was observed in length of hospital stay, except for one trial which showed a one-day reduction. No effects were shown or reported for other clinical outcomes such as duration on oxygen supplementation, use of bronchodilators, or parents' impression of physiotherapy benefit.
AUTHORS' CONCLUSIONS: We found low-certainty evidence that passive slow expiratory technique may result in a mild to moderate improvement in bronchiolitis severity when compared to control. This evidence comes mostly from infants with moderately acute bronchiolitis treated in hospital. The evidence was limited with regard to infants with severe bronchiolitis and those with moderately severe bronchiolitis treated in ambulatory settings. We found high-certainty evidence that conventional techniques and forced expiratory techniques result in no difference in bronchiolitis severity or any other outcome. We found high-certainty evidence that forced expiratory techniques in infants with severe bronchiolitis do not improve their health status and can lead to severe adverse effects. Currently, the evidence regarding new physiotherapy techniques such as RRT or instrumental physiotherapy is scarce, and further trials are needed to determine their effects and potential for use in infants with moderate bronchiolitis, as well as the potential additional effect of RRT when combined with slow passive expiratory techniques. Finally, the effectiveness of combining chest physiotherapy with hypertonic saline should also be investigated.
BACKGROUND: Airway oedema (swelling) and mucus plugging are the principal pathological features in infants with acute viral bronchiolitis. Nebulised hypertonic saline solution (≥ 3%) may reduce these pathological changes and decrease airway obstruction. This is an update of a review first published in 2008, and updated in 2010, 2013, and 2017.
OBJECTIVES: To assess the effects of nebulised hypertonic (≥ 3%) saline solution in infants with acute bronchiolitis.
SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Embase, CINAHL, LILACS, and Web of Science on 13 January 2022. We also searched the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) and ClinicalTrials.gov on 13 January 2022.
SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials (RCTs) and quasi-RCTs using nebulised hypertonic saline alone or in conjunction with bronchodilators as an active intervention and nebulised 0.9% saline or standard treatment as a comparator in children under 24 months with acute bronchiolitis. The primary outcome for inpatient trials was length of hospital stay, and the primary outcome for outpatients or emergency department (ED) trials was rate of hospitalisation.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently performed study selection, data extraction, and assessment of risk of bias in included studies. We conducted random-effects model meta-analyses using Review Manager 5. We used mean difference (MD), risk ratio (RR), and their 95% confidence intervals (CI) as effect size metrics.
MAIN RESULTS: We included six new trials (N = 1010) in this update, bringing the total number of included trials to 34, involving 5205 infants with acute bronchiolitis, of whom 2727 infants received hypertonic saline. Eleven trials await classification due to insufficient data for eligibility assessment. All included trials were randomised, parallel-group, controlled trials, of which 30 were double-blinded. Twelve trials were conducted in Asia, five in North America, one in South America, seven in Europe, and nine in Mediterranean and Middle East regions. The concentration of hypertonic saline was defined as 3% in all but six trials, in which 5% to 7% saline was used. Nine trials had no funding, and five trials were funded by sources from government or academic agencies. The remaining 20 trials did not provide funding sources. Hospitalised infants treated with nebulised hypertonic saline may have a shorter mean length of hospital stay compared to those treated with nebulised normal (0.9%) saline or standard care (mean difference (MD) -0.40 days, 95% confidence interval (CI) -0.69 to -0.11; 21 trials, 2479 infants; low-certainty evidence). Infants who received hypertonic saline may also have lower postinhalation clinical scores than infants who received normal saline in the first three days of treatment (day 1: MD -0.64, 95% CI -1.08 to -0.21; 10 trials (1 outpatient, 1 ED, 8 inpatient trials), 893 infants; day 2: MD -1.07, 95% CI -1.60 to -0.53; 10 trials (1 outpatient, 1 ED, 8 inpatient trials), 907 infants; day 3: MD -0.89, 95% CI -1.44 to -0.34; 10 trials (1 outpatient, 9 inpatient trials), 785 infants; low-certainty evidence). Nebulised hypertonic saline may reduce the risk of hospitalisation by 13% compared with nebulised normal saline amongst infants who were outpatients and those treated in the ED (risk ratio (RR) 0.87, 95% CI 0.78 to 0.97; 8 trials, 1760 infants; low-certainty evidence). However, hypertonic saline may not reduce the risk of readmission to hospital up to 28 days after discharge (RR 0.83, 95% CI 0.55 to 1.25; 6 trials, 1084 infants; low-certainty evidence). We are uncertain whether infants who received hypertonic saline have a lower number of days to resolution of wheezing compared to those who received normal saline (MD -1.16 days, 95% CI -1.43 to -0.89; 2 trials, 205 infants; very low-certainty evidence), cough (MD -0.87 days, 95% CI -1.31 to -0.44; 3 trials, 363 infants; very low-certainty evidence), and pulmonary moist crackles (MD -1.30 days, 95% CI -2.28 to -0.32; 2 trials, 205 infants; very low-certainty evidence). Twenty-seven trials presented safety data: 14 trials (1624 infants; 767 treated with hypertonic saline, of which 735 (96%) co-administered with bronchodilators) did not report any adverse events, and 13 trials (2792 infants; 1479 treated with hypertonic saline, of which 416 (28%) co-administered with bronchodilators and 1063 (72%) hypertonic saline alone) reported at least one adverse event such as worsening cough, agitation, bronchospasm, bradycardia, desaturation, vomiting and diarrhoea, most of which were mild and resolved spontaneously (low-certainty evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS: Nebulised hypertonic saline may modestly reduce length of stay amongst infants hospitalised with acute bronchiolitis and may slightly improve clinical severity score. Treatment with nebulised hypertonic saline may also reduce the risk of hospitalisation amongst outpatients and ED patients. Nebulised hypertonic saline seems to be a safe treatment in infants with bronchiolitis with only minor and spontaneously resolved adverse events, especially when administered in conjunction with a bronchodilator. The certainty of the evidence was low to very low for all outcomes, mainly due to inconsistency and risk of bias.
ANTECEDENTES: La bronquiolitis es la principal causa de hospitalización de los lactantes en los países de ingresos altos. bronquiolitis viral aguda se asocia con obstrucción de las vías respiratorias y el flujo de gas turbulento. Heliox, una mezcla de oxígeno y helio gas inerte, puede mejorar el flujo de gas a través de las vías aéreas de alta resistencia y disminuir el trabajo respiratorio. En esta revisión se seleccionaron ensayos que evaluaron objetivamente el efecto de la adición de heliox a la atención médica estándar para la bronquiolitis aguda.
Evaluar la terapia de inhalación de heliox además de la atención médica estándar para la bronquiolitis aguda en los neonatos con dificultad respiratoria, según lo medido por los puntos finales clínicos (en particular, la tasa de intubación endotraqueal, la velocidad de descarga servicio de urgencias, la duración del tratamiento para la insuficiencia respiratoria ) y pruebas de función pulmonar (puntuaciones respiratorias principalmente clínicos).
Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en CENTRAL (2015, número 2), MEDLINE (1966 a marzo de semana 3, 2015), EMBASE (1974 a marzo de 2015), LILACS (1982 a marzo de 2015) y los Institutos Nacionales de Salud (NIH) sitio web ( mayo 2009).
Criterios de selección: Ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios de heliox en niños con bronquiolitis aguda.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron la calidad de los ensayos.
Resultados principales: Se incluyeron siete ensayos que incluyeron 447 lactantes menores de dos años con insuficiencia respiratoria secundaria a la bronquiolitis viral. Todos los niños fueron reclutados de una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP; 378 recién nacidos), excepto en un ensayo (servicio de urgencias; 69 neonatos). Todos los niños eran menores de dos años (menos de nueve meses en dos ensayos y de menos de tres meses en un ensayo). Se requieren pruebas positivas para el virus sincitial respiratorio (VSR) para su inclusión en cinco ensayos. Los otros dos ensayos se llevaron a cabo en las estaciones de bronquiolitis. Siete protocolos diferentes se utilizaron para la terapia de inhalación con heliox.Cuando se utilizó el heliox en la UCIP, se observó ninguna reducción significativa en la tasa de intubación: riesgo relativo (RR) 2,73 (intervalo de confianza del 95% (IC) 0,96 a la 7,75 cuatro ensayos, 408 neonatos, pruebas de baja calidad). Cuando se utilizó la inhalación de heliox en el servicio de urgencias, se observó ningún aumento en la tasa de descarga: RR 0,51 (IC del 95%: 0,17 a 1,55, un ensayo, 69 lactantes, pruebas de calidad moderada).No hubo disminución en la duración del tratamiento para la insuficiencia respiratoria: diferencia de medias (DM) -0.19 días (IC del 95%: -0,56 a la 0,19, dos ensayos, 320 infantes, pruebas de calidad moderada). Sin embargo, en el subgrupo de neonatos que recibió tratamiento inicial con presión positiva continua en la vía aérea nasal (nCPAP) desde el principio, debido a la dificultad respiratoria grave, el tratamiento con heliox redujo la duración del tratamiento: MD -0.76 días (IC del 95%: -1,45 a - 0,08; un ensayo, 21 lactantes, pruebas de baja calidad). No se informaron eventos adversos relacionados con la inhalación de heliox.Hemos encontrado que los recién nacidos tratados con la inhalación de heliox tenían una puntuación clínica respiratoria media significativamente menor en la primera hora después de comenzar el tratamiento, en comparación con los pacientes tratados con el aire o la inhalación de oxígeno: MD -1,04 (IC del 95% -1.60 a -0,48; cuatro ensayos, 138 infantes, pruebas de calidad moderada). Este resultado tuvo la heterogeneidad estadística, que se mantuvo incluso después de retirar el estudio usando una máscara estándar de depósito de alta concentración. Varios factores pueden explicar esta heterogeneidad, incluyendo por primera vez el número limitado de pacientes en cada ensayo, y las amplias diferencias en la gravedad inicial de la enfermedad entre los estudios, con la madera modificado la puntuación clínica del asma (m-WCAS) en los neonatos tratados con heliox que van desde menos de dos a más de siete.
Conclusiones de los revisores: La evidencia actual sugiere que la adición de la terapia con heliox puede reducir significativamente el puntaje clínico para evaluar la dificultad respiratoria en la primera hora después de comenzar el tratamiento en niños con bronquiolitis aguda por VRS. Nos dimos cuenta de este efecto beneficioso, independientemente de qué protocolo se utilizó el heliox inhalación. Sin embargo, no hubo una reducción en la tasa de intubación, en el régimen de descarga servicio de urgencias o en la duración del tratamiento para la insuficiencia respiratoria. Heliox podría reducir la duración del tratamiento en neonatos que requieren CPAP para la dificultad respiratoria grave. Se necesitan más estudios con la logística homogéneos en su aplicación heliox. Los criterios de inclusión deben incluir una puntuación de gravedad clínica que refleja una dificultad respiratoria grave para evitar la inclusión de los niños con bronquiolitis leve que no pueden beneficiarse de la inhalación de heliox. Dichos estudios podrían proporcionar la información necesaria en cuanto al lugar apropiado para heliox en el esquema terapéutico para la bronquiolitis severa.
ANTECEDENTES: La bronquiolitis es una enfermedad grave, potencialmente mortal respiratoria que afecta comúnmente bebés. A menudo es causada por el virus sincitial respiratorio (VSR). Los antibióticos no se recomiendan para la bronquiolitis a menos que exista preocupación por complicaciones como la neumonía bacteriana secundaria o insuficiencia respiratoria. Sin embargo, a menudo se utilizan.
OBJETIVOS: Evaluar la eficacia de los antibióticos para la bronquiolitis en los niños menores de dos años de edad en comparación con el placebo u otras intervenciones.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL 2014, Número 6), que incluye el Registro Especializado de la Infección del Grupo Cochrane respiratorio agudo, y la Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectos, MEDLINE (1966 a junio de 2014), EMBASE (1990 a junio de 2014) y Current Contents (2001 a junio de 2014).
Criterios de selección: Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon antibióticos con placebo en niños menores de dos años diagnosticado con bronquiolitis, utilizando criterios clínicos (incluyendo la dificultad respiratoria precedida por síntomas de coriza con o sin fiebre). Los resultados clínicos primarios incluyeron el tiempo de resolución de los signos o síntomas (marcadores pulmonares incluyen dificultad respiratoria, sibilancias, crepitaciones, saturación de oxígeno y la fiebre). Los resultados secundarios incluyeron los ingresos hospitalarios, la duración de la estancia hospitalaria, los reingresos, complicaciones o eventos adversos y los hallazgos radiológicos.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores analizaron de forma independiente los resultados de búsqueda.
Resultados principales: Se incluyeron siete estudios con un total de 824 participantes. Los resultados de estos siete estudios incluidos eran a menudo heterogénea, que generalmente excluida meta-análisis, excepto para las muertes, la duración de uso de oxígeno suplementario y la longitud de ingreso en el hospital.
En esta actualización, se incluyeron dos nuevos estudios (281 participantes), tanto azitromicina en comparación con placebo. Ellos no encontraron diferencias significativas para la duración de la estancia hospitalaria, la duración de la necesidad de oxígeno y la readmisión. Estos resultados fueron similares a un estudio de mayor edad (52 participantes) que no demostró diferencias significativas comparando la ampicilina y el placebo para la duración de la enfermedad.
Un estudio pequeño (21 participantes) con un mayor riesgo de sesgo al azar los niños con infección por VRS demostrado claritromicina o placebo y encontró una tendencia hacia una reducción de los reingresos hospitalarios con claritromicina.
Los tres estudios que proporcionaron datos adecuados para los días de oxígeno suplementario no mostraron diferencias entre los antibióticos y placebo (agrupados diferencia de medias (DM) (días) -0,20; 95% intervalo de confianza (IC) -0,72 a 0,33). Los tres estudios que proporcionaron datos suficientes para la duración de la estancia hospitalaria, de manera similar no mostraron diferencias entre los antibióticos (azitromicina) y placebo (agrupados MD (días) -0,58; IC del 95%: -1,18 a 0,02).
Dos estudios aleatorizados niños a la ampicilina intravenosa, eritromicina oral y control y no encontraron diferencias para la mayoría de las medidas de síntomas.
No hubo muertes en ninguno de los brazos de los siete estudios incluidos. No se informaron otros efectos adversos.
Conclusiones de los revisores: Esta revisión no encontró pruebas suficientes para apoyar el uso de antibióticos para la bronquiolitis, aunque la investigación puede estar justificada para identificar un subgrupo de pacientes que pueden beneficiarse de los antibióticos. La investigación adicional puede estar más centradas en la determinación de las razones que los médicos usan antibióticos tan fácilmente para la bronquiolitis, la forma de reducir su uso y la forma de reducir la ansiedad médico acerca de no usar antibióticos.
ANTECEDENTES: La bronquiolitis es una infección aguda del tracto respiratorio inferior viral que afecta a los lactantes y, a veces se trata con broncodilatadores.
Evaluar los efectos de los broncodilatadores sobre los resultados clínicos en los bebés (0 a 12 meses) con bronquiolitis aguda.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en CENTRAL 2013, número 12, MEDLINE (1966 hasta la semana 2, 2014 de enero) y EMBASE (1998 a enero de 2014).
Criterios de selección: Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban los broncodilatadores (diferentes de la epinefrina) con placebo para la bronquiolitis.
Recopilación y análisis de datos: Dos autores evaluaron su calidad y extrajeron los datos. Se obtuvieron datos no publicados de los autores del ensayo.
Resultados principales: Se incluyeron 30 ensayos (35 conjuntos de datos) que representan a 1.992 lactantes con bronquiolitis. En 11 pacientes ingresados y 10 estudios de pacientes ambulatorios, la saturación de oxígeno no mejoró con broncodilatadores (diferencia de medias (DM) -0,43; intervalo de confianza del 95% (IC) -0,92 a 0,06, n = 1242). Tratamiento broncodilatador para pacientes ambulatorios no redujo la tasa de hospitalización (11,9% en el grupo broncodilatador frente a 15,9% en el grupo placebo, odds ratio (OR) 0,75, 95% CI 0,46-1,21, n = 710). Tratamiento broncodilatador para pacientes hospitalizados no redujo la duración de la hospitalización (DM 0,06; IC del 95%: -0,27 a 0,39, n = 349).
Estimaciones del efecto para los pacientes hospitalizados (MD -0,62; IC del 95%: -1,40 a 0,16) fueron ligeramente más grande que para los pacientes ambulatorios (DM -0,25; IC del 95%: -0,61 a 0,11) para la oximetría. Resultados de oximetría mostraron heterogeneidad significativa (I 2 estadística = 81%). Incluir sólo los estudios con bajo riesgo de sesgo tuvo poco impacto en el tamaño del efecto general de la oximetría (DM -0,38; IC del 95%: -0,75 a 0,00), pero los resultados fueron cerca de la significación estadística.
En ocho estudios de pacientes hospitalizados, no hubo ningún cambio en la puntuación clínica promedio (MD estandarizada (DME) -0,14; IC del 95%: -0,41 a 0,12) con broncodilatadores. En nueve estudios de pacientes ambulatorios, la puntuación clínica promedio descendió ligeramente con broncodilatadores (DME -0,42; IC del 95%: -0,79 a -0,06), un hallazgo estadísticamente significativo de importancia clínica cuestionable. El resultado de la puntuación clínica mostró una heterogeneidad significativa (I 2 estadística = 73%). Incluyendo sólo los estudios con bajo riesgo de sesgo reducido la heterogeneidad, pero tuvo poco impacto en el tamaño del efecto global de la puntuación clínica promedio (DME -0,22; IC del 95%: -0,41 a -0,03).
Sub-análisis promedio puntuación clínica limitada al albuterol nebulizado o salbutamol entre los pacientes ambulatorios (nueve estudios) no mostró ningún efecto sobre la saturación de oxígeno (DM -0,19; IC del 95%: -0,59 a 0,21, n = 572), (DME -0,36; IC del 95% -0,83 a 0,11, n = 532) o ingreso hospitalario después del tratamiento (OR 0.77, IC 95% 0,44 a 1,33, n = 404).
Los efectos adversos incluyen taquicardia, desaturación de oxígeno y temblores.
Conclusiones de los revisores: Los broncodilatadores como el albuterol o salbutamol no mejoran la saturación de oxígeno, no reducen el ingreso en el hospital después del tratamiento ambulatorio, no acortar la duración de la hospitalización y no reducir el tiempo de resolución de la enfermedad en el país. Dados los efectos secundarios adversos y el gasto asociado con estos tratamientos, los broncodilatadores no son eficaces en el tratamiento rutinario de la bronquiolitis. Este meta-análisis continúa siendo limitado por el pequeño tamaño de la muestra y la falta de diseño de estudio estandarizados y validados los resultados entre los estudios. Se necesitan ensayos futuros con muestras de gran tamaño, metodología estandarizada a través de sitios clínicos y métodos de evaluación coherentes para responder por completo la cuestión de la eficacia.
ANTECEDENTES: Las revisiones sistemáticas anteriores no han mostrado que los glucocorticoides proporcionen un beneficio claro en el tratamiento de la bronquiolitis aguda viral, pero estos fármacos aún se utilizan con frecuencia. Los recientes ensayos amplios han contribuido de forma significativa con las pruebas actuales e indican nuevos enfoques terapéuticos que incluyen el uso de glucocorticoides.
OBJETIVOS: Revisar la eficacia y la seguridad de los glucocorticoides sistémicos e inhalados en niños con bronquiolitis aguda viral.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2009, número 4); MEDLINE (1950 hasta noviembre 2009); EMBASE (1980 hasta la semana 47, 2009); LILACS (1982 hasta noviembre 2009); Scopus® (1823 hasta noviembre 2009); and IRAN MedEx (1998 hasta noviembre 2009).
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan los glucocorticoides sistémicos o inhalados a corto plazo versus placebo u otra intervención en niños < 24 meses con bronquiolitis aguda (primer episodio con sibilancias). Los resultados primarios fueron: ingresos los días uno y siete en los estudios de pacientes ambulatorios; y duración de la estancia hospitalaria en los pacientes hospitalizados. Los resultados secundarios incluyeron parámetros clínicos de gravedad, uso de los servicios de salud, función pulmonar, síntomas, calidad de vida y daños.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos de las características de los estudios y de los participantes, las intervenciones y los resultados. Se evaluó el riesgo de sesgo y se calificó la solidez de la evidencia. Se realizaron metanálisis separados de los resultados de los pacientes hospitalizados y ambulatorios y se utilizaron los modelos de efectos aleatorios. Se preespecificaron los análisis de subgrupos, incluido el uso combinado de broncodilatadores protocolizados.
RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron 17 ensayos (2596 pacientes); sólo dos tenían en general bajo riesgo de sesgo. La gravedad al inicio, los esquemas de administración de los glucocorticoides, los comparadores y los resultados fueron heterogéneos. Comparados con placebo los glucocorticoides no redujeron significativamente los ingresos de pacientes ambulatorios los días uno y siete (cocientes de riesgos [CR] agrupados 0,92; IC del 95%: 0,78 a 1,08; y 0,86; IC del 95%: 0,7 a 1,06; respectivamente). No hubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes hospitalizados (diferencia de medias −0,18 días; IC del 95%: −0,39 a 0,04). Los resultados no ajustados de un ECA factorial grande con bajo riesgo de sesgo encontraron que el tratamiento combinado con dexametasona sistémica en altas dosis y epinefrina inhalada disminuyó los ingresos el día siete (riesgo inicial de ingreso 26%; CR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,95; número necesario a tratar 11; IC del 95%: 7 a 76), sin diferencias en los efectos adversos a corto plazo. Ninguna otra comparación mostró diferencias relevantes en los resultados primarios.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Las pruebas actuales no apoyan que el uso de los glucocorticoides sistémicos o inhalados tenga un efecto clínicamente relevante sobre los ingresos o sobre la duración de la hospitalización. La dexametasona y la epinefrina combinadas pueden disminuir los ingresos de los pacientes ambulatorios, pero los resultados son exploratorios y los datos de seguridad son limitados. Las investigaciones futuras deben evaluar adicionalmente la eficacia, los daños y la aplicabilidad del tratamiento combinado.
Antecedentes: La bronquiolitis es la infección del tracto respiratorio inferior más común en los lactantes. Hasta el 3% de todos los niños en su primer año de vida son hospitalizados con bronquiolitis. Los broncodilatadores y los corticosteroides son tratamientos de uso común, pero existe poco consenso sobre las estrategias óptimas de manejo. OBJETIVO: Realizar una revisión sistemática de la efectividad de los tratamientos utilizados comúnmente para la bronquiolitis en lactantes y niños. FUENTES DE DATOS: Se realizaron búsquedas en MEDLINE y en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) para referencias a ensayos controlados aleatorios de tratamiento de bronquiolitis publicados desde 1980. SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios de intervenciones para bronquiolitis en lactantes y niños si se publicaron en inglés entre 1980 y 1980. Noviembre de 2002 y tenía un tamaño mínimo de muestra de 10. EXTRACCIÓN DE DATOS: Se extrajeron datos sobre las características de la población de estudio, las intervenciones utilizadas y los resultados de los estudios que cumplían los criterios de ingreso en tablas de evidencia y los analizaron por categoría de fármacos. SÍNTESIS DE DATOS: Las intervenciones se agruparon por categoría de fármacos y se sintetizaron cualitativamente. RESULTADOS: De los 797 resúmenes identificados en la búsqueda bibliográfica, se incluyeron 54 ensayos controlados aleatorios. Esta revisión incluye 44 estudios de las intervenciones más comunes: epinefrina (n = 8), broncodilatadores beta2-agonistas (n = 13), corticosteroides (n = 13) y ribavirina (n = 10). Los estudios fueron, en general, insuficientes para detectar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio. Pocos estudios recopilaron datos sobre los resultados que son de gran importancia para los padres y los médicos, como la necesidad y la duración de la hospitalización. CONCLUSIONES: En general, poca evidencia apoya un rol de rutina para cualquiera de estos fármacos en el tratamiento de pacientes con bronquiolitis. Se necesita un ensayo pragmático suficientemente grande y bien diseñado para las intervenciones comúnmente utilizadas para la bronquiolitis para determinar las estrategias de tratamiento más eficaces para el tratamiento de esta afección.
Revista»Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies
Antecedentes: La bronquiolitis viral es la principal causa de insuficiencia respiratoria en los lactantes en los Estados Unidos. En la actualidad, el pilar del tratamiento es la atención de apoyo. La eficacia de los tratamientos usados para niños con ventilación mecánica con bronquiolitis no está claro.
OBJETIVO: Evaluar la fuerza de la evidencia que apoya el uso de los tratamientos actualmente disponibles para los niños críticamente enfermos con bronquiolitis.
FUENTE DE DATOS: Se realizaron búsquedas en PubMed, las citas de los artículos relevantes, archivos personales y actas de congresos y se estableció contacto con expertos en el campo.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Estudios clínicos aleatorizados y controlados, la evaluación de cualquier tratamiento para la bronquiolitis en los niños, que incluyó una unidad de cuidados intensivos.
EXTRACCIÓN DE DATOS: Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron la calidad metodológica.
SÍNTESIS: Un total de 2.319 citas fueron examinados, y 16 ensayos controlados aleatorios fueron incluidos. Hubo tres ensayos de surfactante, tres de la ribavirina, tres de inmunoglobulina, tres de los corticosteroides sistémicos, y uno de la vitamina A, el interferón, la eritropoyetina, y heliox. Un meta-análisis de los tres estudios de surfactante mostró una fuerte tendencia hacia una disminución de la duración de la ventilación mecánica de 2,58 días (intervalo de confianza 95%, -5,34 a 0,18 días, p = .07) y una disminución significativa de 3,3 unidad de cuidados intensivos días (intervalo de confianza 95%, -6,38 a -0,23 días, p = .04). Un meta-análisis de los tres estudios de corticosteroides sistémicos no mostró ningún efecto general sobre la duración de la ventilación mecánica cuando los tres ensayos se combinaron (-0,62 días, IC del 95% intervalo de confianza, -2.78 a 1.53 días, p = 0,57). Se identificó un meta-análisis publicado de tres estudios que muestran ribavirina una disminución significativa en los días con respirador con ribavirina (-1,2 días, IC del 95%, -0,2 a -3,4 días, p = .2).
CONCLUSIONES: En la actualidad, no existen intervenciones claramente eficaces para mejorar los resultados de los niños críticamente enfermos con bronquiolitis. El surfactante parece ser una intervención prometedora, y los corticosteroides o ribavirina también puede ser beneficioso.
Acute bronchiolitis is the leading cause of medical emergencies during winter months in infants younger than 24 months old. Chest physiotherapy is sometimes used to assist infants in the clearance of secretions in order to decrease ventilatory effort. This is an update of a Cochrane Review first published in 2005 and updated in 2006, 2012, and 2016.
OBJECTIVES:
To determine the efficacy of chest physiotherapy in infants younger than 24 months old with acute bronchiolitis. A secondary objective was to determine the efficacy of different techniques of chest physiotherapy (vibration and percussion, passive exhalation, or instrumental).
SEARCH METHODS:
We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS, Web of Science, PEDro (October 2011 to 20 April 2022), and two trials registers (5 April 2022).
SELECTION CRITERIA:
Randomised controlled trials (RCTs) in which chest physiotherapy was compared to control (conventional medical care with no physiotherapy intervention) or other respiratory physiotherapy techniques in infants younger than 24 months old with bronchiolitis.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
We used standard methodological procedures expected by Cochrane.
MAIN RESULTS:
Our update of the searches dated 20 April 2022 identified five new RCTs with 430 participants. We included a total of 17 RCTs (1679 participants) comparing chest physiotherapy with no intervention or comparing different types of physiotherapy. Five trials (246 participants) assessed percussion and vibration techniques plus postural drainage (conventional chest physiotherapy), and 12 trials (1433 participants) assessed different passive flow-oriented expiratory techniques, of which three trials (628 participants) assessed forced expiratory techniques, and nine trials (805 participants) assessed slow expiratory techniques. In the slow expiratory subgroup, two trials (78 participants) compared the technique with instrumental physiotherapy techniques, and two recent trials (116 participants) combined slow expiratory techniques with rhinopharyngeal retrograde technique (RRT). One trial used RRT alone as the main component of the physiotherapy intervention. Clinical severity was mild in one trial, severe in four trials, moderate in six trials, and mild to moderate in five trials. One study did not report clinical severity. Two trials were performed on non-hospitalised participants. Overall risk of bias was high in six trials, unclear in five, and low in six trials. The analyses showed no effects of conventional techniques on change in bronchiolitis severity status, respiratory parameters, hours with oxygen supplementation, or length of hospital stay (5 trials, 246 participants). Regarding instrumental techniques (2 trials, 80 participants), one trial observed similar results in bronchiolitis severity status when comparing slow expiration to instrumental techniques (mean difference 0.10, 95% confidence interval (C) -0.17 to 0.37). Forced passive expiratory techniques failed to show an effect on bronchiolitis severity in time to recovery (2 trials, 509 participants; high-certainty evidence) and time to clinical stability (1 trial, 99 participants; high-certainty evidence) in infants with severe bronchiolitis. Important adverse effects were reported with the use of forced expiratory techniques. Regarding slow expiratory techniques, a mild to moderate improvement was observed in bronchiolitis severity score (standardised mean difference -0.43, 95% CI -0.73 to -0.13; I2 = 55%; 7 trials, 434 participants; low-certainty evidence). Also, in one trial an improvement in time to recovery was observed with the use of slow expiratory techniques. No benefit was observed in length of hospital stay, except for one trial which showed a one-day reduction. No effects were shown or reported for other clinical outcomes such as duration on oxygen supplementation, use of bronchodilators, or parents' impression of physiotherapy benefit.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
We found low-certainty evidence that passive slow expiratory technique may result in a mild to moderate improvement in bronchiolitis severity when compared to control. This evidence comes mostly from infants with moderately acute bronchiolitis treated in hospital. The evidence was limited with regard to infants with severe bronchiolitis and those with moderately severe bronchiolitis treated in ambulatory settings. We found high-certainty evidence that conventional techniques and forced expiratory techniques result in no difference in bronchiolitis severity or any other outcome. We found high-certainty evidence that forced expiratory techniques in infants with severe bronchiolitis do not improve their health status and can lead to severe adverse effects. Currently, the evidence regarding new physiotherapy techniques such as RRT or instrumental physiotherapy is scarce, and further trials are needed to determine their effects and potential for use in infants with moderate bronchiolitis, as well as the potential additional effect of RRT when combined with slow passive expiratory techniques. Finally, the effectiveness of combining chest physiotherapy with hypertonic saline should also be investigated.
