ANTECEDENTES: La enfermedad psicótica aguda, especialmente cuando se asocia con conducta agitada o violenta, puede requerir tranquilización o sedación farmacológica urgente. En varios países, los médicos a menudo usan benzodiazepinas (ya sea solo o en combinación con antipsicóticos) para este resultado.
OBJETIVOS: Estimar los efectos de las benzodiazepinas, solas o en combinación con antipsicóticos, en comparación con placebo o antipsicóticos, solo o en combinación con antihistamínicos para controlar la conducta alterada y reducir los síntomas psicóticos.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas de registros (enero de 2012), listas de referencias inspeccionadas por el Grupo Cochrane de Esquizofrenia de los estudios incluidos y excluidos y contacto con los autores de los estudios relevantes.
Criterios de selección: Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios (ECA) que compararon las benzodiazepinas solas o en combinación con antipsicóticos, en comparación con los antipsicóticos solos o en combinación con otros antipsicóticos, benzodiazepinas o antihistamínicos para las personas con enfermedades psicóticas agudas.
Recopilación y análisis de datos: Se seleccionaron los estudios, evaluaron su calidad y extrajeron los datos evaluados. Para los resultados binarios, se calcularon las estimaciones estándar del riesgo relativo (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% mediante un modelo de efectos fijos. Para los resultados continuos, se calculó la diferencia de medias ponderada (DMP) entre los grupos. Si se identificó heterogeneidad, esto se exploró mediante un modelo de efectos aleatorios.
Resultados principales: Se incluyeron 21 ensayos con un total de n = 1968 participantes. No hubo diferencia significativa en la mayoría de los resultados en el único ensayo que comparó benzodiazepinas con placebo, aunque no había un mayor riesgo de ninguna mejoría en las personas que recibieron placebo en el mediano plazo (de uno a 48 horas) (n = 102, 1 ECA, RR 0,62, IC del 95%: 0,40 a 0,97, pruebas de muy baja calidad). No hubo diferencias en el número de participantes que no habían mejorado en el mediano plazo, cuando se compararon las benzodiazepinas con los antipsicóticos (n = 308, 5 ECAs, RR 1,10, IC del 95%: 0,85 a 1,42; pruebas de baja calidad), sin embargo, las personas que reciben benzodiazepinas fueron menos propensos a experimentar efectos extrapiramidales (EPS) en el mediano plazo (n = 536, 8 ECA, RR 0,15, IC del 95%: 0,06 a 0,39, calidad de evidencia moderada). Los datos que comparan las benzodiazepinas y los antipsicóticos combinados frente a las benzodiazepinas solas no dió ningún resultado significativo. Al comparar las benzodiazepinas / antipsicóticos (todos los estudios compararon el haloperidol) combinados con los mismos antipsicóticos solos (haloperidol), no hubo diferencia entre los grupos en la mejora a medio plazo (n = 155, 3 ECA, RR 1,27, IC del 95%: 0,94 a 1,70 , pruebas de calidad muy baja), pero la sedación fue más probable en personas que recibieron la terapia combinada (n = 172, 3 ECA, RR 1,75, IC del 95% 1.14 a 2.67, pruebas de muy baja calidad). Sin embargo, más participantes que recibieron benzodiazepinas combinados y haloperidol no habían mejorado en un mediano plazo, en comparación con los participantes que recibieron olanzapina (n = 60,1 ECA, RR 25,00; IC del 95%: 1,55 a 403,99, pruebas de muy baja calidad) o ziprasidona (n = 60 , 1 ECA, RR 4,00, IC del 95%: 1,25 a pruebas 12.75very baja calidad). Cuando haloperidol y midazolam fueron comparados con olanzapina, hubo algunas pruebas de que la combinación era superior en cuanto a la mejoría, la sedación y la conducta.
Conclusiones de los revisores: La evidencia de los ensayos para el uso de benzodiacepinas por sí solo no es bueno. Había relativamente pocos datos fiables y la mayoría de los ensayos son demasiado pequeños para resaltar las diferencias en efectos positivos o negativos. Adición de una benzodiazepina a otros fármacos no parecen conferir a la clara ventaja y tiene potencial para la adición de efectos adversos innecesarios. Uso exclusivo de los antipsicóticos más antiguos sin fármacos anticolinérgicos parece difícil de justificar. Se necesita mucha más investigación de alta calidad en esta área.
ANTECEDENTES: Se recomienda el haloperidol solo para ayudar a calmar situaciones de agresión o agitación en personas con psicosis. Es ampliamente accesible y puede ser el único medicamento antipsicótico disponible en áreas de recursos limitados. OBJETIVOS: Examinar si el haloperidol solo es un tratamiento eficaz para la agresión o agitación inducida por la psicosis, en la que se requiere que los médicos intervengan para prevenir el daño a sí mismo ya otros. Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (26 de mayo de 2016). Este registro se compila mediante búsquedas sistemáticas de los principales recursos (incluyendo AMED, BIOSIS CINAHL, Embase, MEDLINE, PsycINFO, PubMed y registros de ensayos clínicos) y sus actualizaciones mensuales, búsquedas manuales, literatura gris y actas de conferencias, sin idioma, fecha , El tipo de documento o las limitaciones del estado de publicación para la inclusión de registros en el registro. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) que involucran a personas que exhiben agresión y / o agitación que se cree que son debidas a psicosis, asignaron el uso rápido de haloperidol solo (por cualquier vía), en comparación con cualquier otro tratamiento. Los resultados de interés incluyen la tranquilización o el sueño por 30 minutos, la necesidad repetida de tranquilización rápida dentro de 24 horas, comportamientos específicos (amenaza o lesión a otros / sí mismo), efectos adversos. Se incluyeron ensayos que cumplieron con los criterios de selección y proporcionaron datos utilizables. Recopilación y análisis de datos: Analizamos independientemente todas las citas de las búsquedas, identificamos resúmenes relevantes y extrajimos los datos de todos los estudios incluidos. Para los datos binarios se calculó la razón de riesgo (RR), para los datos continuos se calculó la diferencia de medias (MD), y para los resultados cognitivos se obtuvieron los tamaños del efecto de la diferencia de medias estandarizada (SMD), todos con intervalos de confianza del 95% - modelo del efecto. Se evaluó el riesgo de sesgo para los estudios incluidos y se utilizó el enfoque GRADE para producir tablas de "Resumen de hallazgos" que incluían nuestros principales resultados de interés previamente especificados. RESULTADOS PRINCIPALES: Se encontraron nueve nuevos ECA de la búsqueda de actualización de 2016, dando un total de 41 estudios incluidos y 24 comparaciones. Pocos estudios se llevaron a cabo en circunstancias que reflejen la práctica del mundo real, y con excepciones notables, la mayoría eran pequeñas y llevaban un considerable riesgo de sesgo. En comparación con el placebo, más personas en el grupo de haloperidol estaban dormidas a las dos horas (2 ECA, n = 220, RR 0,88, IC del 95%: 0,82 a 0,95 , Evidencia de muy baja calidad) y distonía experimentada (2 ECAs, n = 207, RR 7,49, IC del 95%: 0,93 a 60,21, evidencia de muy baja calidad). En comparación con el aripiprazol, las personas del grupo de haloperidol requirieron menos inyecciones El grupo de aripiprazol (2 ECAs, n = 473, RR 0,78, IC del 95%: 0,62 a 0,99, evidencia de baja calidad). Cuatro ensayos (n = 207) compararon el haloperidol con el lorazepam sin diferencias significativas con respecto a los resultados obtenidos en el grupo de haloperidol (2 ECA, n = 477, RR 6,63; IC del 95%: 1,52 a 28,86; (1 ECA, n = 60, RR 1,05, IC del 95%: 0,76 a 1,44, evidencia de muy baja calidad) o aquellos que requirieron inyecciones adicionales (1 ECA, n = 66, RR 1,14, 95 (P.ej. distonía 1 ECA, n = 67, RR 8,25, IC del 95%: 0,46 a 147,45, evidencia de muy baja calidad de la evidencia). Los efectos adversos del hooperidol no fueron compensados por la adición de lorazepam ). La adición de prometazina se investigó en dos ensayos (n = 376). Más personas en el grupo de haloperidol no estaban tranquilas o dormidas en 20 minutos (1 ECA, n = 316, RR 1,60, IC del 95%: 1,18 a 2,16, evidencia de calidad moderada). La distonía aguda fue demasiado común en el grupo tratado con haloperidol solo para que el ensayo continuara más allá del análisis intermedio (1 ECA, n = 316, RR 19,48, IC del 95%: 1,14 a 331,92, evidencia de baja calidad). CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Los datos adicionales de nuevos estudios no alteran las conclusiones anteriores de esta revisión. Si no existe otra alternativa, el uso exclusivo de haloperidol intramuscular podría salvar vidas. Cuando se dispone de fármacos adicionales, el uso exclusivo de haloperidol para situaciones de emergencia extrema podría considerarse poco ético. La adición de la prometazina sedante tiene el apoyo de pruebas de mejor calidad de los ensayos aleatorios. El uso de un fármaco antipsicótico alternativo sólo está parcialmente respaldado por pruebas fragmentadas y de bajo grado. La adición de una benzodiazepina al haloperidol no tiene evidencia fuerte del beneficio y lleva el riesgo del daño adicional. Después de seis décadas de uso para la tranquilización rápida de la emergencia, éste sigue siendo un área que necesita buenos ensayos independientes relevantes a la práctica del mundo real.
Los agentes químicos comúnmente utilizados para sedar pacientes agitados en el servicio de urgencias incluyen benzodiazepinas, antipsicóticos, o una combinación de las 2 clases. Nuestro objetivo fue determinar si una terapia de clase o combinación es (1) más efectiva, medida por la proporción de sedados a los 15-20 minutos y la necesidad de sedación repetida, y (2) más segura, medida por la proporción de notificados adversos Se realizó revisión sistemática de la literatura y metanálisis de estudios que compararon 2 o más agentes químicos para la sedación de pacientes agitados en el servicio de urgencias en PubMed, PsycINFO, Embase y la base de datos Cochrane. Para cada resultado se realizaron metaanálisis para las comparaciones por pares de la clase de fármaco (benzodiazepina, antipsicóticos o combinación): proporción sedada, necesidad de sedación repetida y eventos adversos. Resultados Se incluyeron siete estudios con 1135 pacientes. A los 15-20 minutos, la proporción de pacientes sedados fue mayor con la terapia de combinación que las benzodiazepinas solas (razón de riesgo [RR] = 1,31, p <0,0001). Los antipsicóticos y los fármacos de combinación requerían significativamente menos sedaciones repetidas que las benzodiazepinas solas (RR = 0,49, p <0,0001 y RR = 0,64, p = 0,002). Hubo una heterogeneidad significativa en los datos de eventos adversos, siendo los eventos adversos del sistema respiratorio (desaturación y necesidad de vías respiratorias y soporte ventilatorio) los más reportados. Las benzodiazepinas se asociaron con una mayor incidencia de eventos adversos que los antipsicóticos o la terapia de combinación.CONCLUSIÓN: La terapia combinada sedada una mayor proporción de pacientes a los 15-20 minutos que las benzodiazepinas solas. Los antipsicóticos y la terapia combinada fueron más eficaces, requiriendo menos dosis repetidas de sedación que las benzodiazepinas. El riesgo de cualquier evento adverso fue mayor con las benzodiazepinas.
ANTECEDENTES: Debido a la gran cantidad de personas con esquizofrenia que no responden adecuadamente a la monoterapia con agentes antipsicóticos, la evidencia acerca de la eficacia y la seguridad de la medicación adicional se examinó en una serie de ensayos clínicos. Un enfoque a este problema de investigación fue el uso de benzodiazepinas, como monoterapia, así como en combinación con antipsicóticos.
OBJETIVOS: Determinar la eficacia, la aceptabilidad y la tolerabilidad de las benzodiacepinas en las personas con esquizofrenia y las psicosis similares a la esquizofrenia.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: En febrero de 2011, se actualizó la búsqueda bibliográfica de la versión anterior de esta revisión sistemática (última búsqueda marzo 2005). Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (que contiene búsquedas metódicas en BIOSIS, CINAHL, Dissertation Abstracts, EMBASE, LILACS, MEDLINE, PsycINFO, PSYNDEX RUSSMED, Sociofile, complementadas con búsquedas manuales en revistas relevantes y numerosas actas de congresos). Además, se revisaron las referencias de todos los estudios identificados para otros estudios relevantes y contacto con los autores de las publicaciones pertinentes con el fin de obtener datos que faltaban a partir de los ensayos existentes. No se aplicaron restricciones de idioma.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que compararon las benzodiazepinas (como monoterapia o como agente adyuvante) con medicamentos antipsicóticos o placebo para el tratamiento farmacológico de la esquizofrenia y las psicosis / o similares a la esquizofrenia.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Los revisores (MD y CL) analizaron de forma independiente las nuevas referencias de la actualización de la búsqueda se refiere a los criterios de inclusión. MD CL y extrajeron todos los datos de los ensayos incluidos.
Para los resultados dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC). Se analizaron los datos continuos mediante las diferencias de medias (DM) y su IC del 95%. Se evaluó cada resultado pre-seleccionado de los ensayos incluidos con la herramienta de riesgo de sesgo.
RESULTADOS PRINCIPALES: La búsqueda de actualizaciones 2011 produjo tres nuevos ensayos controlados aleatorios. Actualmente, la revisión incluye 34 estudios con 2657 participantes. La mayoría de los estudios se caracterizan por un tamaño pequeño de la muestra, de corta duración y los informes incompletos sobre los resultados de los datos.
Monoterapia con benzodiazepinas se compara con placebo en ocho ensayos. La proporción de participantes sin respuesta clínicamente importante no difirió significativamente entre las benzodiacepinas dadas o placebo (N = 382; 6 ECA, RR 0,67: 0,44 a 1,02). Los resultados de las diversas escalas de calificación utilizados para evaluar el estado global y mental fueron inconsistentes.
Catorce estudios examinaron la monoterapia con benzodiazepinas en comparación con la monoterapia antipsicótica. Evaluación de la respuesta al tratamiento clínicamente importante no reveló ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de estudio (30 minutos: N = 44, 1 ECA, RR 0,91 IC: 0,58 a 1,43; 60 minutos: N = 44,1 ECA, RR 0,61: 0,20 a 1,86; 12 HORAS DE SERVICIO: N = 66, 1 ECA, RR 0,75: 0,44 a 1,30; agrupados estudios a corto plazo: N = 112, 2 ECA, RR 1,48: 0,64 a 3,46). Sedación deseado fue significativamente más frecuente entre los participantes en el grupo de las benzodiazepinas que en el grupo de antipsicóticos a los 20 y 40 minutos. No hay significativas diferencias entre los grupos pudo ser identificado por el estado general y mental o la aparición de efectos adversos.
Veinte ensayos compararon el aumento de las benzodiazepinas de antipsicóticos con monoterapia antipsicótica. Refiriéndose a la respuesta clínica importante, mejora estadísticamente significativa se pudo demostrar solamente durante los primeros 30 minutos de tratamiento de aumento (30 minutos: 1 ECA, n = 45, RR 0,38 IC: 0,18 a 0,80; 60 minutos: N = 45,1 ECA, RR 0,07: 0,00 a 1,13; 12 horas: N = 67,1 ECA, RR 0,85: 0,51 a 1,41; agrupados estudios a corto plazo: N = 511, 6 ECA, RR 0,87 IC: 0,49 a 1,54). Los análisis de la situación mundial y mental no produjo diferencias entre los grupos a excepción de sedación deseado a 30, así como 60 minutos (30 minutos: n = 45, 1 ECA, RR 2,25: 1,18 a 4,30; 60 minutos: n = 45, 1 ECA, RR 1,39: 1,06 a 1,83).
Conclusiones de los autores Actualmente no hay pruebas convincentes para confirmar o refutar la práctica de la administración de benzodiazepinas como monoterapia o en combinación con antipsicóticos para el tratamiento farmacológico de la esquizofrenia y psicosis similares a la esquizofrenia. Baja calidad de la evidencia sugiere que las benzodiazepinas son eficaces para la sedación a muy corto plazo y podría ser considerado para calmar a las personas extremadamente agitados con esquizofrenia. Medida por la tasa general de deserción, la aceptabilidad del tratamiento benzodiazepina parece ser adecuada. Los efectos adversos fueron generalmente mal informada. De alta calidad de los proyectos de investigación futuros con muestras de gran tamaño sean necesarias para aclarar la evidencia del tratamiento con benzodiazepinas en la esquizofrenia, especialmente en cuanto a estrategias a largo plazo de aumento.
OBJETIVO: Revisar, en primer lugar, los estudios publicados que comparan los antipsicóticos clásicos, las benzodiazepinas y / o combinación de ambos, y en segundo lugar, los datos disponibles sobre el uso de medicamentos antipsicóticos atípicos en la agitación de control y el comportamiento agresivo en los pacientes psiquiátricos en situaciones de emergencia.
MÉTODO: En la primera revisión, los estudios que comparaban los antipsicóticos, benzodiazepinas, y la combinación de ambos, y en la segunda revisión, los ensayos de eficacia de los antipsicóticos atípicos que incluyen una activa y / o inactivo de comparación para el tratamiento de la agitación aguda fueron identificados y revisados. Los datos de ensayos clínicos que cumplan los criterios de inclusión se resumieron mediante el registro de tasas de mejora, la definición de la mejora, y el calendario de mejora definidas para los estudios individuales.
RESULTADOS: En la primera revisión, 11 se identificaron ensayos que satisfacen los criterios de inclusión, ocho con un diseño ciego. El número total de sujetos fue de 701. Estos estudios en conjunto sugieren que el tratamiento combinado puede ser superior al agente ya sea solo, con tasas de mejoría más altas y menor incidencia de efectos adversos extrapiramidales. En la revisión de los antipsicóticos atípicos como los compuestos de antiagitation agudas, cinco estudios fueron identificados, tres con un diseño ciego. El número total de sujetos fue de 711, de los cuales 15% (104) fue asignado al grupo de placebo. Esta revisión encontró que los antipsicóticos atípicos para ser tan eficaz como los clásicos y los más ventajosos en muchos aspectos.
CONCLUSIÓN: Los antipsicóticos atípicos como la risperidona, ziprasidona, olanzapina y con o sin benzodiacepinas debe considerarse en primer lugar en el tratamiento de la agitación aguda. Si estos agentes no se dispone de la combinación de un antipsicótico clásico y una benzodiazepina sería una alternativa razonable. Un tratamiento oral siempre debe ser primero propuesto para la construcción de una alianza con el paciente y sugiere una interna en lugar de locus de control externo.
The main goal of antipsychotic medication in the management of acute agitation in the emergency department is to rapidly induce calm without oversedation, enabling patients to participate in their own care. However, there is a paucity of comparative studies, particularly with newer fast-acting second-generation antipsychotic agents.
, OBJECTIVE OF THE REVIEW:
This structured evidence-based review compared the onset of efficacy of antipsychotic treatments for acute agitation using data from randomized controlled trials identified by a literature search of the PubMed database.
, RESULTS:
Based on findings from 28 blinded randomized controlled trials, onset of efficacy was rapid and generally observed at the first time point after intramuscular administration of ziprasidone (15-30 min) or olanzapine (15-30 min), but was more likely to be delayed with intramuscular haloperidol, even when combined with lorazepam (30-60 min), and intramuscular aripiprazole (45-90 min). When administered orally, rapid onset of efficacy was also consistently observed at the first assessment time point with olanzapine (15-120 min), risperidone (30-120 min), and sublingual asenapine (15 min). Significant effects were apparent for inhaled loxapine within 10-20 min. Effects were apparent within approximately 5-10 min with i.v. droperidol. Onset of efficacy was typically more rapid with second-generation antipsychotic agents than benzodiazepines, but data are limited.
